自然分娩助產(chǎn)技術(shù)降低剖宮產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率減少新生兒窒息

郭仁妃，吉訓(xùn)玲，張宏玉 *

（1.?？谑袐D幼保健院，海南 ?？?571101；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571119）

自然分娩助產(chǎn)技術(shù)降低剖宮產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率減少新生兒窒息

郭仁妃1，吉訓(xùn)玲1，張宏玉 *

（1.?？谑袐D幼保健院，海南 ?？?571101；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571119）

目的 探討整體的實(shí)施自然分娩助產(chǎn)技術(shù)，與傳統(tǒng)的助產(chǎn)技術(shù)的效果比較。方法 自2012年起，實(shí)施以自由體位接產(chǎn)、產(chǎn)婦自主的用力，等待宮縮時(shí)自然娩肩、晚斷臍及無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)綜合的自然分娩助產(chǎn)技術(shù)，與前五年的分娩指標(biāo)相比較。比較剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、新生兒窒息及產(chǎn)后出血等指標(biāo)。結(jié)果 自2012～2014年三年間，平均剖宮產(chǎn)率為31.2%，低于前五年平均水平34.94%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=29.614，P＜0.01）。會(huì)陰側(cè)切率28.24%，低于前五年平均水平50.62%（x2=560.84，P＜0.01）。新生兒窒息率低于前五年平均水平，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=11.599，P＜0.01）；產(chǎn)后出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=3.024，P＞0.05）。結(jié)論 以自由體位接產(chǎn)、等待宮縮自然娩肩、產(chǎn)婦自主用力、晚斷臍和單手保護(hù)會(huì)陰法（無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)）為主要特征的自然分娩助產(chǎn)技術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率，減少新生兒窒息，不增加產(chǎn)后出血率，未顯示不良的母兒結(jié)局，是安全有效的助產(chǎn)技術(shù)，優(yōu)于傳統(tǒng)的助產(chǎn)方式（平臥位接產(chǎn)，產(chǎn)婦大屏氣用力，下壓娩肩，早斷臍和雙手壓迫會(huì)陰體接產(chǎn)法），應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)施應(yīng)用，促進(jìn)自然分娩，保障母兒健康。

自由體位分娩；平臥位分娩；無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)；雙手壓迫保護(hù)會(huì)陰法；晚斷臍

我國(guó)傳統(tǒng)第二產(chǎn)程助產(chǎn)措施包括：宮口開全后，產(chǎn)婦取平臥（截石位），雙足蹬在產(chǎn)床手握把手，宮縮時(shí)深吸氣屏住如解大便樣向下用力屏氣；助產(chǎn)士雙手壓迫托起會(huì)陰（雙手保護(hù)會(huì)陰法，hand-on）；胎頭娩出后清理呼吸道，然后協(xié)助下壓前肩，輕托后肩（沒有規(guī)定時(shí)間），使胎兒娩出，結(jié)扎臍帶斷臍（沒有規(guī)定時(shí)間，通常是1分鐘內(nèi)斷臍，早斷臍）[1]。這里有五個(gè)問題和現(xiàn)代的助產(chǎn)理念相悖：（1）分娩的體位；（2）產(chǎn)婦的用力方式；（3）娩肩的方式。（4）斷臍時(shí)間（5）保護(hù)會(huì)陰的方法。世界衛(wèi)生組織分娩指導(dǎo)倡導(dǎo)非平臥位分娩，產(chǎn)婦自主的用力，胎頭娩出后等待宮縮時(shí)自然娩肩（約1～2分鐘），等待臍帶搏動(dòng)消失后斷臍（1～3分鐘，晚斷臍）[2]。保護(hù)會(huì)陰的方法近年來也有了重要改變，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)邀請(qǐng)美國(guó)范淵達(dá)教授傳授無(wú)創(chuàng)保護(hù)會(huì)陰方法（單手保護(hù)會(huì)陰法，hand-off），在國(guó)內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用,效果良好[3]。國(guó)內(nèi)張宏玉等人研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在側(cè)臥位[4]、手膝俯臥位分娩[5-6]，有更少的會(huì)陰裂傷，并能夠減少肩難產(chǎn)發(fā)生，晚斷臍組新生兒有更高的血紅蛋白水平，不增加病理性黃疸發(fā)生率，并且產(chǎn)后出血少[7]，產(chǎn)婦自主的用力方法提高順產(chǎn)率，并減少產(chǎn)婦用力時(shí)間[8]。在國(guó)內(nèi)外循證研究結(jié)果和前期研究基礎(chǔ)上，張宏玉老師總結(jié)提出了以“自由體位分娩、等待至少一次宮縮自然娩肩、晚斷臍”為主要特點(diǎn)的自然分娩模式，我院自2012年開始實(shí)施，三年來效果明顯，剖宮產(chǎn)率穩(wěn)中有降，會(huì)陰側(cè)切率明顯降低，新生兒窒息率下降，沒有增加產(chǎn)后出血率?，F(xiàn)將近三年的母兒結(jié)果指標(biāo)，與前五年指示進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

臨床對(duì)照研究，歷史前后資料對(duì)照。收集自2007年至2014年分娩的在我院分娩的全部產(chǎn)婦資料。獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。自分娩記錄本中獲取資料，逐月記錄分娩總數(shù)，剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)數(shù)、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)后出血及新生兒窒息、死亡等指標(biāo)。比較2012年后三年與2007～2011前五年的資料。近八年來醫(yī)院規(guī)模與人員未作大幅度調(diào)整，資料具有連續(xù)性和可比性。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 試驗(yàn)組

自2012年后的全部產(chǎn)婦。實(shí)施新的自然分娩接產(chǎn)方法。主要特點(diǎn)是實(shí)施自由體位的接產(chǎn)（以側(cè)臥、手膝俯臥位為主要體位），單手保護(hù)會(huì)陰方法（無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)hand-off ），胎頭娩出后等待至少一次宮縮自然娩肩（如臍帶繞頸非常緊或其它緊急情況下例外）、晚斷臍（臍帶搏動(dòng)消失后或胎盤娩出，至少3分鐘）。

1.2.2 對(duì)照組

2007至2011年間分娩的全部產(chǎn)婦，實(shí)施傳統(tǒng)的接產(chǎn)方法，即平臥位的接產(chǎn)，雙手托會(huì)陰體保護(hù)會(huì)陰（hand-on），胎頭娩出后下壓前肩娩肩，早斷臍（一般在1分鐘內(nèi)）。

兩組在第一產(chǎn)程均為自由體位活動(dòng)，自宮口開大5 cm后實(shí)施一對(duì)一陪伴分娩。胎兒娩出后常規(guī)實(shí)施早接觸及早吸吮，產(chǎn)房?jī)?nèi)早吸吮開奶。本研究全部陰道分娩產(chǎn)婦未實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛分娩。

1.3 指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

（1）剖宮產(chǎn)率：剖宮產(chǎn)數(shù)/分娩總數(shù)（%）。

（2）會(huì)陰側(cè)切率：會(huì)陰側(cè)切數(shù)/順產(chǎn)總數(shù)（%）。

（3）產(chǎn)后出血率：產(chǎn)后出血數(shù)/分娩總數(shù)（%）。

（3）新生兒窒息率：新生兒窒息/分娩總數(shù)（%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

近八年每年剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切等指標(biāo)數(shù)見表1。近八年未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡。新生兒死亡共4例（1例膈疝，2例早產(chǎn)小于29周，一例多發(fā)畸形）。無(wú)三度會(huì)陰裂傷及新生兒嚴(yán)重產(chǎn)傷、鎖骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷。近八年分娩總數(shù)逐年上升趨勢(shì)。（表1）。

表1 近八年分娩一般情況資料

2.2 剖宮產(chǎn)與會(huì)陰側(cè)切率變化趨勢(shì)

近八年剖宮產(chǎn)率與會(huì)陰側(cè)切率逐月統(tǒng)計(jì)變化曲線可見，剖宮產(chǎn)率最高可達(dá)47.8%（2008年1月份），最低為26%（2013年10月），自2012年后近三年在30%上下波動(dòng)，維持平穩(wěn)狀態(tài)。會(huì)陰側(cè)切率最高達(dá)67%，最低為16%，自2012年后有明顯的下降。（圖2）。

圖2 近八年剖宮產(chǎn)率與會(huì)陰側(cè)切率的變化趨勢(shì)

2.3 實(shí)施自然分娩助產(chǎn)技術(shù)前后的比較

2012～2014三年與2007～2011五年各項(xiàng)指標(biāo)的比較，產(chǎn)后出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=3.024，P＞0.05）；新生兒窒息率低于前五年平均水平，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=11.599，P≤0.01）；平均剖宮產(chǎn)率為31.2%，低于前五年平均水平34.94%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=29.614，P＜0.01）。會(huì)陰側(cè)切率28.24%，低于前五年平均水平50.62%（x2=560.84，P＜0.01）。（圖3）。

圖3 2012～2014年與2007～2011年平均水平比較

3 討 論

“十月懷胎，一朝分娩”是人類繁衍中正常的、自然的生理過程。中國(guó)剖宮產(chǎn)率成為世界第一高達(dá)46%[9]。過高的剖宮產(chǎn)率并不能改善母子結(jié)局，相反手術(shù)發(fā)生率、產(chǎn)后出血和孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、并發(fā)癥等遠(yuǎn)高于陰道分娩者[10]。國(guó)家高度重視婦幼保健工作，近年來中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)開展了“促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安康”項(xiàng)目等系列培訓(xùn)項(xiàng)目。促進(jìn)自然分娩，降低無(wú)指征的剖宮產(chǎn)率成為當(dāng)前婦幼工作的當(dāng)務(wù)之急。

3.1 自然分娩模式降低剖宮產(chǎn)率

近年來，各地在控制剖宮產(chǎn)率上提出了許多好的方法，如實(shí)施導(dǎo)樂分娩、無(wú)痛分娩、自由體位、家屬陪產(chǎn)等一系列服務(wù)，并從政策方法引導(dǎo)，將順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為1200元，提高順產(chǎn)孕婦結(jié)報(bào)收益，有較好的效果，剖宮產(chǎn)率從47．5%下降到2013年的41.6%[11]。助產(chǎn)士實(shí)行一對(duì)一無(wú)縫隙護(hù)理模式, 在發(fā)現(xiàn)胎位異常時(shí)通過改變產(chǎn)婦體位及時(shí)予以糾正，提高了順產(chǎn)率[12-13]。何風(fēng)權(quán)等人的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施自然分娩健康教育及心理干預(yù)，結(jié)合產(chǎn)時(shí)導(dǎo)樂陪伴分娩以及必要時(shí)提供硬膜外鎮(zhèn)痛分娩解決產(chǎn)婦的痛苦，研究組剖宮產(chǎn)率為39.5%，而對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為62.5%[14]。本研究綜合應(yīng)用了自由體位待產(chǎn)，自由體位的分娩接產(chǎn)技術(shù)，三年來的剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定在30%左右，并有下降的趨勢(shì)，顯示了較好的分娩效果。循證研究支持非平臥位分娩，較平臥（截石位）分娩，能夠縮短產(chǎn)程，更少的陰道助產(chǎn)，更少的胎心異常[15],研究顯示，產(chǎn)婦在自由體位時(shí)骨盆的空間徑線增大，從而有利于胎兒旋轉(zhuǎn)下降[16]，產(chǎn)婦在手膝位分娩、側(cè)臥位分娩時(shí)，產(chǎn)婦腰痛明顯減輕，助產(chǎn)士接產(chǎn)也較方便操作。本研究結(jié)果支持，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)支持，自由體位待產(chǎn)和自由體位接產(chǎn)，是促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。同時(shí)，剖宮產(chǎn)率仍然在30%上下波動(dòng)，離世界衛(wèi)生組織的目標(biāo)15%以下，仍然有較大差距，需要進(jìn)一步尋求有效的措施方法。

3.2 自然分娩模式降低會(huì)陰側(cè)切率

會(huì)陰側(cè)切術(shù)在臨床應(yīng)用也非常廣泛，過多的側(cè)切導(dǎo)致產(chǎn)婦疼痛增加，傷口感染增多，并導(dǎo)致更多的性生活疼痛困難[17]。近年來隨著無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)技術(shù)的普及應(yīng)用，會(huì)陰側(cè)切率有了明顯的下降。無(wú)創(chuàng)保護(hù)技術(shù)，指應(yīng)用單手控制胎頭的娩出速度，并讓產(chǎn)婦隨宮縮而有節(jié)律的呼吸（自主的用力方法），讓胎頭有時(shí)間慢慢的擴(kuò)張會(huì)陰體，可有效的減少會(huì)陰裂傷[18]。

循證研究顯示，第二產(chǎn)程讓產(chǎn)婦自主的用力，比傳統(tǒng)的屏氣用力方式，有更好的母兒結(jié)局，更高的陰道自然分娩率，更少的陰道助產(chǎn)率，婦女用力的時(shí)間縮短[19]。國(guó)內(nèi)張宏玉，周紅[8]等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦自主的用力組第二產(chǎn)程時(shí)間短，產(chǎn)婦自述更舒適。我國(guó)的傳統(tǒng)中醫(yī)分娩理論中，也支持要晚用力，“無(wú)論遲早，切不可用力過早，切不可聽產(chǎn)婆言，孩子頭已在此，而過早用力，誤盡大事”[20]。本研究結(jié)果提示，綜合自由體位、無(wú)創(chuàng)接產(chǎn)和產(chǎn)婦自主用力，比傳統(tǒng)的接產(chǎn)方式，有明顯的減少會(huì)陰側(cè)切的作用。近三年來無(wú)嚴(yán)重的三度裂傷發(fā)生，會(huì)陰感染傷口愈合問題也明顯減少。

3.3 自然分娩模式降低新生兒窒息

傳統(tǒng)的會(huì)陰側(cè)切率過高，部分原因是擔(dān)心胎兒窒息。本研究結(jié)果顯示，隨會(huì)陰側(cè)切率下降，并沒有增加胎兒窒息。自由體位待產(chǎn)和自由體位接產(chǎn)，有利于預(yù)防產(chǎn)婦平臥位低血壓綜合癥，預(yù)防胎兒缺氧，而傳統(tǒng)的屏氣用力方式，增加胎兒缺氧危險(xiǎn)，并導(dǎo)致產(chǎn)婦疲勞、酸中毒[21]。晚斷臍，等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，使新生兒有機(jī)會(huì)接受充分的胎盤輸血，從而保證有足夠的血紅蛋白和血容量，提高心臟功能，并預(yù)防大腦缺血腦出血[22-23]。我國(guó)最新的產(chǎn)后出血指南[24]也作出了重要修訂，認(rèn)為延遲斷臍至少1～3分鐘，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血有重要作用，新修訂的早產(chǎn)兒指南也強(qiáng)調(diào)了要實(shí)施晚斷臍，有利于減少新生兒肺部問題和腦出血，提高存活質(zhì)量[25]。這為臨床實(shí)踐常規(guī)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。本研究三年來結(jié)果顯示了穩(wěn)定的臨床結(jié)果，新生兒窒息率下降，并且五分鐘的嚴(yán)重窒息明顯降低。顯示了自然分娩綜合措施的效果，值得在臨床普遍實(shí)施。

4 結(jié) 論

以自由體位接產(chǎn)，產(chǎn)婦的自主用力，等待宮縮自然娩肩，和晚斷臍及無(wú)創(chuàng)的接產(chǎn)技術(shù)，是安全有效的第二產(chǎn)程助產(chǎn)技術(shù)，有效的降低剖宮產(chǎn)率，明顯降低會(huì)陰側(cè)切率，減少新生兒窒息，并沒有增加產(chǎn)后出血，沒有增加肩難產(chǎn)發(fā)生率，是安全有效的助產(chǎn)技術(shù)，比傳統(tǒng)的助產(chǎn)技術(shù)有更好的母兒結(jié)局，應(yīng)當(dāng)在臨床推廣應(yīng)用，促進(jìn)自然分娩，保障母兒健康。

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本文編輯：劉帥帥

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.19.16.03

郭仁妃，女，副主任助產(chǎn)師 通訊作者：張宏玉，女，副教授，E-mail：hong1029@sohu.com

課題編號(hào)海南省衛(wèi)生廳自由體位助產(chǎn)技術(shù)（15A200039）。