改進的綜合護理對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

楊興菊，段崇浩，李學(xué)軍，楊逢永，朱 琳，張曉旭

（泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪市人民醫(yī)院ICU，山東 萊蕪 271100）

改進的綜合護理對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

楊興菊，段崇浩，李學(xué)軍，楊逢永，朱 琳，張曉旭

（泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪市人民醫(yī)院ICU，山東 萊蕪 271100）

目的探討集束化護理并細(xì)節(jié)量化對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率（VAP）的影響，為臨床防止呼吸機相關(guān)性肺炎提供依據(jù)。方法 選取2015年1月～12月我院ICU收治并予以機械通氣患者142例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為實驗組，入組患者予以細(xì)節(jié)量化后的集束化綜合護理。以同科室2014年1月～2015年12月收治并予以機械通氣的患者175例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為對照組，對照組患者采用ICU常規(guī)護理。對兩組患者VAP發(fā)生率進行比較。結(jié)果 采用常規(guī)護理措施的對照組175例患者中57例發(fā)生VAP，發(fā)病率為32.57%，采用集束化護理并細(xì)節(jié)量化的的實驗組142例患者中32例發(fā)生VAP，發(fā)病率為22.53%。觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 集束化護理并細(xì)節(jié)量化管理能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率，值得臨床推廣應(yīng)用。

呼吸機相關(guān)性肺炎；集束化護理；細(xì)節(jié)量化

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院獲得行肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：1.使用呼吸機48 h后或撤離呼吸機拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌。2.外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或較原先增加25%。3.肺泡動脈氧分壓差升高。4.X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進展中的侵潤病灶。5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性,菌落計數(shù)大于106/mL，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個，鱗狀上皮細(xì)胞小于10個。據(jù)報道[2]，呼吸機相關(guān)性肺炎的患病率為40%左右，病死率為20%～70%，除明顯增加患者的病死率外，還會造成脫機困難，從而延長機械通氣時間和住院時間，增加住院費用。本研究是在臨床實踐中，采用集束化護理（綜合護理）并細(xì)節(jié)改進量化，研究其對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響，為預(yù)防和治療呼吸機相關(guān)性肺炎提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～12月我院ICU收治病并予以機械通氣患者142例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為實驗組，入組患者予以細(xì)節(jié)量化后的集束化綜合護理。以同科室2014年1月～2015年12月收治并予以機械通氣的患者175例（已剔除住院時間短于48 h患者）作為對照組，對照組患者采用ICU常規(guī)護理。對兩組患者VAP發(fā)生率進行比較，探討兩種方法對VAP發(fā)生率的影響。對比兩組患者年齡、性別、病程等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用床頭抬高量表進行床頭抬高。有研究[3]顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)VAP一個獨立的危險因素?；颊哐雠P位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險性，因此無禁忌癥患者床頭抬高為ICU護理常規(guī)，且重癥護理規(guī)范要求床頭抬高30°～40°。在既往護理實踐中我們采用粗略估計抬高床頭，實驗組患者我們自制床頭抬高量表，可較前精確將床頭控制于目標(biāo)值。

1.2.2 氣管導(dǎo)管套囊壓力持續(xù)檢測及氣囊上分泌物吸引。導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，減少VAP的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣，時間過長,氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門，到達氣管插管的上方,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”，是病原菌較好的繁殖地。實驗組患者我們采用可測氣囊壓氣管插管，予以氣囊壓力持續(xù)檢測再用聲門下吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物。

1.2.3 ICU環(huán)境量化管理及控制?？諝鈱恿鲀艋穸燃皽囟瘸掷m(xù)檢測管理，室溫保持在22℃左右,相對濕度50%～60%。每月進行細(xì)菌學(xué)檢測，ICU空氣菌落＜200 cfu/m3，物體表面＜5 cfu/cm2。

1.2.4 胃液PH值監(jiān)測并抑酸劑及時停用。機械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，因此質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑廣泛應(yīng)用，但該類藥物應(yīng)用過長可明顯提高胃液PH值，當(dāng)PH升高，＞4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖[4]。實驗組患者采用胃液PH值定期監(jiān)測，并及時評估和停用抑制胃酸藥物。

1.2.5 呼吸機管路的管理。呼吸機管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置，應(yīng)及時清除。實驗組呼吸機管路7 d更換1次，濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體每24 h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。

1.2.6 口腔護理及口腔定值菌群清除。實驗組口腔護理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值，pH＞時選用2%～3%硼酸溶液；pH＜7時選用碳酸氫鈉溶液；pH中性時選用1%～3%過氧化氫溶液或生理鹽水。

1.2.7 營養(yǎng)及飲食的護理。實驗組患者根據(jù)營養(yǎng)需要量表予以營養(yǎng)支持，并及時糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強劑，應(yīng)用谷氨酰胺對淋巴細(xì)胞營養(yǎng)支持，以維持免疫功能。如無禁忌癥盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。每次鼻飼前先吸痰并取半臥位,檢查胃內(nèi)有無潴留，如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者則暫停鼻飼，鼻飼后30 min內(nèi)不翻身、叩背、吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

對照組為既往本科收住機械通氣，予以常規(guī)護理治療并已經(jīng)完成統(tǒng)計其VAP發(fā)生率。實驗組患者給予以上集束化護理，并統(tǒng)計其VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

比較兩組患者VAP發(fā)生率，比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 常規(guī)預(yù)防和整體預(yù)防效果對比

3 討 論

ICU的患者進行侵入性的操作較多，醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作，人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。過長時間抑酸劑應(yīng)用可明顯抬高胃內(nèi)PH值，并抑制腸蠕動，使腸壁水腫，消化道細(xì)菌移位，同時胃腸脹氣可使腹內(nèi)壓升高，使誤吸發(fā)生率大大提高。體內(nèi)淋巴細(xì)胞的唯一供能物質(zhì)為谷氨酰胺，對ICU患者營養(yǎng)支持如不加用谷氨酰胺可使淋巴細(xì)胞處于負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)，從而抑制體內(nèi)體液免疫功能。本研究從以上發(fā)生VAP的諸危險因素入手，采用集束化綜合護理并各個細(xì)節(jié)予以量化管理，已達到目標(biāo)管理的要求，研究證明采用上述護理可明顯降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，對重癥患者治療具有重要意義，值得臨床推廣。

[1]梁英英,錢小毛.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(6):799-800.

[2]于洪濤,賈金廣,王 敏,等.呼吸重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011,10(1):69-71.

[3]王 萍.氣管切開患者的護理進展[J].中華護理雜志,2016,41(6):556-558.

[4]楊 鈞,王海燕,梁 惠,等.重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素的前瞻性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(11):1239-1243.

本文編輯：劉欣悅

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.33.59.02

楊興菊（1979-12），女，護理學(xué)碩士，主管護師，研究方向重癥護理、呼吸機相關(guān)性肺炎