“知行合一”的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員全麻術(shù)后窒息防范能力

張惠榮，周 敏，劉 于，馬劍晴，田思維，張曉嵐*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

“知行合一”的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員全麻術(shù)后窒息防范能力

張惠榮，周 敏，劉 于，馬劍晴，田思維，張曉嵐*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

目的 通過理論和實(shí)踐相結(jié)合的課堂及臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，內(nèi)化五官科護(hù)理人員麻醉術(shù)后評(píng)估及窒息安全管理策略。方法 對(duì)我院五官科各年資146名護(hù)理人員進(jìn)行蘇醒評(píng)估表應(yīng)用及防范窒息措施的前期問卷調(diào)查，根據(jù)護(hù)士對(duì)評(píng)估表及麻醉術(shù)后窒息防范措施掌握程度，組織系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化理論及實(shí)踐培訓(xùn)。結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)前后問卷調(diào)查效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），護(hù)士培訓(xùn)后知曉率和落實(shí)率大幅度提高；結(jié)論 培訓(xùn)前后對(duì)窒息防范病情觀察及護(hù)理策略掌握總體效果明顯提高。

培訓(xùn)；窒息；防范策略；能力

麻醉術(shù)后因鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥的殘余導(dǎo)致各類并發(fā)癥，其中分泌物、嘔吐物誤吸、窒息是五官科全麻術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外報(bào)道全麻術(shù)后并發(fā)癥構(gòu)成比中窒息及呼吸道并發(fā)癥占19%～56%、嘔吐占25～35%，2016年我院總結(jié)窒息患者的發(fā)生的根本原因，重點(diǎn)對(duì)病房護(hù)理人員采取標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)策略，引入蘇醒評(píng)估量表，并根據(jù)蘇醒評(píng)估分值和內(nèi)容來實(shí)施麻醉術(shù)后病人的觀察和管理。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

采用標(biāo)準(zhǔn)窒息防范策略問題，對(duì)五官科各年資146名護(hù)理人員進(jìn)行蘇醒評(píng)估表應(yīng)用及防范窒息措施的前期問卷調(diào)查，根據(jù)護(hù)士對(duì)評(píng)估表的掌握程度及麻醉術(shù)后窒息處理策略的不規(guī)范性，組織標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

2 標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)策略

2.1 麻醉蘇醒評(píng)估表的理解和應(yīng)用

我院重點(diǎn)對(duì)麻醉評(píng)估表的組成和應(yīng)用進(jìn)行了課堂PPT講授培訓(xùn)和專人、專項(xiàng)臨床指導(dǎo)運(yùn)用。目前我院采用的麻醉蘇醒評(píng)估表有3種，評(píng)估表STEWARD、改良ALDRETE評(píng)估表、PADS評(píng)估表，三類評(píng)估表適合不同年齡、語言、文化背景和身體素質(zhì)的患者短期和長期的恢復(fù)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容全面、完善，幫助掌握患者的恢復(fù)狀態(tài)及患者對(duì)麻醉滿意度評(píng)判，臨床上3類表格聯(lián)合使用，評(píng)估患者意識(shí)是否清醒、麻醉藥品是否消退、患者有無麻醉術(shù)后并發(fā)癥及麻醉后恢復(fù)質(zhì)量的高低。

2.2 防窒息患者體位管理

患者全麻術(shù)后回病房，護(hù)理人員采用已掌握的蘇醒評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估病人，如按照評(píng)估表STEWARD評(píng)估分值≥4分，表示病人為清醒狀態(tài)，保護(hù)性反射已建立，護(hù)理時(shí)可利用角度尺給予病人半臥位或漸進(jìn)性體位抬高。即1～2 h，床頭可搖高20o，2～4h搖高到300，4h后可搖高到450以上，在這個(gè)過程中 患者每2 h翻身1次，順序左側(cè)位-平臥位-右側(cè)位。以減輕患者因長時(shí)間去枕平臥導(dǎo)致的腰背疼痛等不良應(yīng)激，也可便于清醒患者將口內(nèi)分泌物、嘔吐物吐出。

2.3 窒息搶救技能培訓(xùn)

鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜藥均為麻醉藥種類，鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可導(dǎo)致患者深慢呼吸至呼吸中樞抑制；肌松藥可導(dǎo)致病人淺快呼吸，至外周性呼吸抑制。護(hù)理人員在聯(lián)合利用蘇醒評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估后，密切觀察呼吸的變化，兩種呼吸抑制形態(tài)護(hù)理人員可立即進(jìn)行嗅物位加壓給氧或在托下頜暢通呼吸道無效及解除舌后墜時(shí)間過長情況下采用口咽通氣導(dǎo)管插入口腔解決患者呼吸抑制，為醫(yī)生進(jìn)一步治療贏得時(shí)間及提供幫助。此類項(xiàng)目根據(jù)護(hù)理人員的短板重點(diǎn)培訓(xùn)簡易呼吸氣囊使用時(shí)的嗅物位和口咽通氣管插入方法及口咽通氣管的選擇，護(hù)理人員在觀看視頻的基礎(chǔ)上，動(dòng)手操作。操作前查找最佳證據(jù)制定口咽通氣管操作技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.4 定性、定量觀察術(shù)后病情

術(shù)前評(píng)估充分，防止術(shù)后誤判，護(hù)理人員值班期間對(duì)本病區(qū)病人進(jìn)行定性，運(yùn)用評(píng)估方式重點(diǎn)觀察麻醉回病房病人處置內(nèi)容、臥位、生命體征；重點(diǎn)觀察?？铺厥馐中g(shù)、既往有哮喘及肺部疾病、特殊體型如短頸綜合癥、過敏體質(zhì)、老年人、嬰幼兒的病人，嚴(yán)格床邊交接；同時(shí)知曉上述類型病人的數(shù)量，尤其是麻醉后6 h病人的觀察頻次、間隔時(shí)間，特殊病人2小時(shí)內(nèi)5～10 min觀察1次、2 h后10～30 min觀察1次，并分析病人病情，定量觀察。同時(shí)培訓(xùn)護(hù)理人員主動(dòng)觀察病情，超前發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)見性處理，確?；颊叨冗^危險(xiǎn)期。

2.5 同伴協(xié)同教育

麻醉術(shù)后6 h為患者蘇醒的危險(xiǎn)期，尤其是2 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士在密切巡視患者的基礎(chǔ)上，做好同伴宣教，如飲食護(hù)理、臥位護(hù)理、藥物使用注意事項(xiàng)、儀器使用注意事項(xiàng)，告知家屬同伴如患者突然呼之不應(yīng)、煩躁、口唇、面色紫紺及儀器報(bào)警等均需立即呼叫，惡心嘔吐時(shí)需給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)，待病人清醒后向患者強(qiáng)化?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)宣教。

2.6 建立標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)路徑

在要求護(hù)士長指導(dǎo)時(shí)熟悉患者病情、手術(shù)種類、手術(shù)方式、體型、既往史、醫(yī)囑開具內(nèi)容，訪談責(zé)任護(hù)士麻醉評(píng)估方式和內(nèi)容，護(hù)士長下病房根據(jù)評(píng)估內(nèi)容查看患者護(hù)理措施實(shí)施及根據(jù)麻醉回病房時(shí)間的病情觀察頻次，如臥位、麻醉回后6h、麻醉回后2h病人觀察內(nèi)容和頻次，對(duì)嬰幼兒、特殊體型、特殊體質(zhì)、高危病人的觀察頻次，要求護(hù)士模擬患者呼吸抑制時(shí)呼吸氣囊加壓給氧時(shí)采取嗅物位和口咽通氣管使用。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率描述，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 效 果

標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)新培訓(xùn)方法前后問卷調(diào)查有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），護(hù)士各年資人員培訓(xùn)后完全知曉率和完全落實(shí)率大幅度提高。

（1）培訓(xùn)前后護(hù)理人員總體評(píng)估方法及專業(yè)技能調(diào)查結(jié)果。見表1

表1 培訓(xùn)前后護(hù)理人員完全知曉率（或落實(shí)率）調(diào)查結(jié)果比較 [n（%）]

（2）培訓(xùn)后各年資正向值提高率比較（見表2）

表2 培訓(xùn)后各年資護(hù)理人員正向值提高率比較（%）

5 討 論

（1）培訓(xùn)調(diào)查前護(hù)理人員146人，由于培訓(xùn)及問卷期間護(hù)理人員間斷病休、產(chǎn)假、孕假等未能參與培訓(xùn)及問卷調(diào)查，脫落9人。表1看出培訓(xùn)前后相關(guān)理論及實(shí)踐有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，培訓(xùn)后明顯優(yōu)于培訓(xùn)前。表2看出通過培訓(xùn)各年資人員知曉率和落實(shí)率均提高.

（2）“知行合一”的培訓(xùn)，主要是理論學(xué)習(xí)外，在臨床以問題為導(dǎo)向的現(xiàn)場案例指導(dǎo)培訓(xùn)，五官科護(hù)士長到臨床隨機(jī)抽查樣本中按比例抽查責(zé)任護(hù)士管理的術(shù)后病人，先按標(biāo)準(zhǔn)化窒息防范案例指導(dǎo)路徑到臨床查看麻醉術(shù)后回病房病人的病情、手術(shù)種類、手術(shù)方式、體型、既往史、醫(yī)囑開具內(nèi)容，再查看護(hù)士是否進(jìn)行麻醉后蘇醒評(píng)估、評(píng)估后給予的體位、擬定的觀察時(shí)間、內(nèi)容、是否根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容及疾病護(hù)理行同伴宣。追蹤結(jié)束后按標(biāo)準(zhǔn)化路徑填寫未落實(shí)督導(dǎo)資料表，記錄臨床督導(dǎo)后護(hù)理人員相關(guān)資料。該方法能有效提高護(hù)理人員對(duì)全麻術(shù)后病人的科學(xué)評(píng)估及根據(jù)評(píng)估結(jié)果定性、定量提出觀察時(shí)間、方法和內(nèi)容及對(duì)麻醉術(shù)后?？贫喟l(fā)問題進(jìn)行評(píng)判及處理的專業(yè)能力。該研究的展開對(duì)護(hù)理人員?？评碚摷凹寄艿膶W(xué)習(xí)和運(yùn)用有較大的幫助，護(hù)理人員掌握度雖大幅度提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因?qū)？萍膊∫呻y雜癥、特殊情況病人較多，護(hù)理人員對(duì)?？迫巳杭岸ㄐ?、定量觀察方法完全掌握覆蓋率仍需要進(jìn)一步培訓(xùn)及指導(dǎo)。

護(hù)理人員的專業(yè)理論和技能直接影響其對(duì)患者的照護(hù)水平，間接映射著護(hù)士的崗位勝任能力和患者的安全，為降低敏感科室的窒息發(fā)生率，科學(xué)評(píng)估及標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)是提高各年資護(hù)理人員窒息防范能力的有效措施。

本文編輯：李 豆

"Integration of knowledge and practice"standardized training to improve nurses'ability to prevent suffocation after general anesthesia

ZHANG Hui-rong, Zhou min, LIU Yu, MA Jian-qing, TIAN Si-wei, ZHANG Xiao-lan
(Yang Tongji hospital,department of Tongji medical college, Huazhong university of science and technology,Wuhan Hubei 430030,China)

Objective To standardize training in classroom and clinical practice by combining theory and practice,to evaluate and evaluate the safety management strategy of asphyxia ent nurses after anesthesia operation. Methods 146 nurses from all departments of the department of stomatology in our hospital were interviewed about the application and prevention of asphyxia measures.according to the nurses'mastery of the evaluation form and the measures to prevent asphyxiation after anesthesia,the theory and practice training of system standardization were organized. Results The effect of standardized training before and after the questionnaire was statistically signifi cant (P＜0.05),the awareness rate and implementation rate of nurses increased signifi cantly after training;Conclusion The overall effect of the observation and nursing strategy of asphyxia prevention before and after training was obviously improved.

Training;Asphyxia;Prevention strategy;Ability

R472.3

A

ISSN.2095-8803.2017.10.16.02

教育部2016年度在線教育研究基金(2016YB148）

張曉嵐