不同部位注射欣母沛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果比較

虞曉瀟，勞佩維

(浙江省寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315020)

不同部位注射欣母沛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果比較

虞曉瀟，勞佩維

(浙江省寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315020)

目的探討不同部位注射欣母沛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果。方法選取2015年2月至2016年3月在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的100例孕產(chǎn)婦為研究對象，隨機(jī)分為A組和B組，每組各50例，其中A組產(chǎn)婦通過肌注方式給予欣母沛治療，B組產(chǎn)婦采用宮體注射方式給予欣母沛治療，比較分析兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后2h出血量以及剖宮產(chǎn)前后不良情緒等情況。結(jié)果A組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后24h的出血量明顯較B組降低(t=2.50，P<0.01；t=13.65，P<0.01)，術(shù)后2h的出血量較B組有所增加(t=2.16，P=0.03)；剖宮產(chǎn)術(shù)后，B組產(chǎn)婦的HAMA評分和HAMD評分均高于A組(t=5.25，P<0.01；t=5.69，P<0.01)；兩組產(chǎn)婦在術(shù)后的HAMA評分總得分和HAMD評分總得分明顯低于術(shù)前(t=11.13，P<0.01；t=5.05，P<0.01；t=13.10，P<0.01；t=7.24，P<0.01)。結(jié)論對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行欣母沛肌肉注射可降低術(shù)中和產(chǎn)后24h出血量，改善產(chǎn)婦術(shù)后不良情緒，但對降低術(shù)后2h出血量效果不及欣母沛宮體注射。

欣母沛；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；肌肉注射；宮體注射

產(chǎn)后出血是分娩期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已成為我國產(chǎn)婦死亡首要原因，發(fā)生率約占全部分娩產(chǎn)婦的3%，給母嬰安全造成極大隱患[1]。臨床常見剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為孕婦合并宮縮乏力、胎兒巨大、羊水過多和多胎妊娠等高危因素者，具有上述高危因素的產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)以及手術(shù)后極易發(fā)生出血。以往臨床治療上多采用卡孕栓、縮宮素等縮宮藥物配合按摩預(yù)防剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血，但效果不理想。此外，當(dāng)剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血嚴(yán)重且難以有效止血時(shí)，臨床上通過髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈結(jié)扎，甚至子宮切除等治療進(jìn)行止血，因創(chuàng)傷大，產(chǎn)婦難以接受[2]。目前，臨床上多使用欣母沛進(jìn)行縮宮乏力型產(chǎn)后出血的預(yù)防或治療[3]。欣母沛的活性成分是卡前列素氨丁三醇，是前列腺素F2α(PGF2α)衍生物的一種，具有強(qiáng)效縮宮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，不同部位注射縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床效果存在差異[4]。而目前對于不同部位注射欣母沛其預(yù)防產(chǎn)后出血的效果是否存在差異的研究較少，本研究通過探討比較不同部位注射欣母沛預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床療效，為臨床上使用欣母沛防治剖宮產(chǎn)手術(shù)提供理論參考和實(shí)踐指導(dǎo)。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2015年2月至2016年3月在浙江省寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科接受常規(guī)產(chǎn)檢，合并有產(chǎn)后出血該高危因素，需行剖宮產(chǎn)手術(shù)的100例孕產(chǎn)婦為研究對象，并按照隨機(jī)表分為A組和B組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，且具有產(chǎn)后出血傾向的孕產(chǎn)婦；②孕齡>38周；③血小板計(jì)數(shù)110×109/L，凝血功能正常；④既往有剖宮產(chǎn)史者，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年；⑤意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)孕產(chǎn)婦；②有藥物、酒精成癮史者；③伴有青光眼、肝功能障礙等前列腺素禁忌癥者；④伴有嚴(yán)重精神疾病者；⑤伴有凝血功能障礙、軟產(chǎn)道裂傷者；⑥伴有惡性腫瘤者。所有研究對象及家屬均對該方案有正確認(rèn)知，并自愿簽署知情同意書。本研究已獲得浙江省寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

100例孕產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前，均完善相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、胎心監(jiān)護(hù)等)，手術(shù)方式均采用新式剖宮產(chǎn)法。使用藥物：欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液，規(guī)格：250μg/mL，批準(zhǔn)文號：H20120388。在術(shù)中，A組通過肌注(三角肌)方式給予欣母沛250μg，效果欠佳時(shí)，可反復(fù)使用，間隔時(shí)間>15min，最大劑量≤500μg；B組采用宮體注射的方式給予欣母沛，給藥劑量與A組相同。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦在術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24h的出血量和產(chǎn)后出血的情況；出血量采用稱重法進(jìn)行測量[5]；產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦在胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量>1 000mL。

1.3.2療效評價(jià)

欣母沛防治產(chǎn)后出血的臨床效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為①顯效：欣母沛首次使用后，15min內(nèi)出血量降低，且子宮收縮有明顯改善；②有效：欣母沛反復(fù)使用后，30min內(nèi)出血量降低，且出現(xiàn)子宮收縮的跡象；③無效；欣母沛重復(fù)使用后，未出現(xiàn)子宮收縮跡象。欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血的有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3產(chǎn)婦不良情緒評價(jià)

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[5]和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[6]測定兩組產(chǎn)婦入院當(dāng)天和剖宮產(chǎn)后7天的情緒狀況，評價(jià)兩組產(chǎn)婦術(shù)前合術(shù)后不良情緒狀況。此量表分別有兩位資深醫(yī)師分別按照中英文版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，取平均值為最終得分。量表中部分項(xiàng)目采用3級評分：無為0分，輕中度為1分，重度為2分；多數(shù)項(xiàng)目采用5級評分：無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度3分，極重度4分；HAMA評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為①正常：≤6分；②可能焦慮：7～14分；③明顯焦慮：14～21分；④嚴(yán)重焦慮：>21分；HAMD評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為①正常：≤7分；②可能抑郁：7～17分；③抑郁：17～24分；④嚴(yán)重抑郁：>24分。

1.3.4藥物副反應(yīng)發(fā)生情況

觀察并記錄兩組產(chǎn)婦使用欣母沛后出現(xiàn)的副反應(yīng)情況，主要包括惡心嘔吐、潮紅、腹瀉、體溫上升、血壓上升、心動過速等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

2.1.1兩組產(chǎn)婦的基線資料比較

A組產(chǎn)婦年齡為21～38歲，體重59～83kg，B組產(chǎn)婦年齡為22～36歲，體重58～84kg，兩組產(chǎn)婦的年齡(t=1.040，P=0.301)和體重(t=0.195，P=0.846)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組產(chǎn)婦孕齡38～41周，初產(chǎn)婦31例，B組產(chǎn)婦孕齡38～41周，初產(chǎn)婦29例，兩組產(chǎn)婦的孕齡(t=0.656，P=0.514)和孕產(chǎn)史(χ2=0.17，P=0.68)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量以及術(shù)中尿量之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t值分別為0.245、1.290、0.540，均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦的基線資料比較

2.1.2兩組產(chǎn)婦的高危因素比較

在100例產(chǎn)婦中前置胎盤共33例，瘢痕妊娠共27例，羊水過多21例，胎兒巨大14例，多胎妊娠5例，兩組產(chǎn)婦的高危因素之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.60，P=0.96)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的高危因素比較[n(%)]

2.2不同部位使用欣母沛產(chǎn)婦出血量及產(chǎn)后出血情況比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)出血量比較，見表3。A組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后24h的出血量明顯較B組降低(t值分別為2.50、13.65，均P<0.01)，但在術(shù)后2h的出血量較B組有所增加(t=2.16，P=0.03)；A組術(shù)后有6例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，B組有10例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，但兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.91，P=0.28)。

表3 兩組產(chǎn)婦出血量及產(chǎn)后出血情況比較

2.3不同部位使用欣母沛防治產(chǎn)后出血的臨床療效比較

A組產(chǎn)婦使用欣母沛對產(chǎn)后出血顯效者18例(36.00%)，有效例數(shù)22例(44.00%)，欣母沛對產(chǎn)后出血的總有效率為80.00%，B組產(chǎn)婦使用欣母沛對產(chǎn)后出血顯效者17例(34.00%)，有效例數(shù)22例(44.00%)，欣母沛對產(chǎn)后出血的總有效率為78.00%，兩組使用欣母沛對產(chǎn)后出血的臨床療效和有效率之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=0.08，P=0.96；χ2=0.06，P=0.81)，見表4。

2.4兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前后不良情緒情況

剖宮產(chǎn)術(shù)前后A組產(chǎn)婦的HAMA評分軀體性因子、精神性因子和總分值比較，t值分別為7.20、10.40和11.13，均P<0.01，HAMD評分軀體性因子、精神性因子和總分值比較，t值分別為13.13、9.58和13.10，均P<0.01；術(shù)前A組和B組HAMA評分和HAMD評分(軀體性因子、精神性因子和總分值)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.57、0.86、0.74、0.53、0.62、0.82)；術(shù)后B組產(chǎn)婦的HAMA評分和HAMD評分均高于A組產(chǎn)婦(均P<0.01)；兩組產(chǎn)婦在術(shù)后的HAMA評分和HAMD評分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表5。

表4兩組產(chǎn)婦使用欣母沛防治產(chǎn)后出血的臨床療效比較[n(%)]

Table 4 Comparison of clinical efficacy of hemabate in preventing postpartum hemorrhage between two groups[n(%)]

組別例數(shù)(n) 療效 顯效有效無效有效率(%)A組5018(36.00)22(44.00)10(20.00)80.00B組5017(34.00)22(44.00)11(22.00)78.00U/χ20.080.06P0.960.81

Table 5 Comparison of maternal negative emotions score between two groups(±S)

注：t1、P1為術(shù)前A組和B組比較；t2、P2為術(shù)后A組和B組比較。

2.5兩組產(chǎn)婦藥物副反應(yīng)發(fā)生情況

兩組產(chǎn)婦使用欣母沛后副作用的發(fā)生率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.51，P=0.91)，其中A組產(chǎn)婦發(fā)生血壓升高者23例(占46.00%)，腹瀉18例(占36.00%)，惡心嘔吐16例(占32.00%)，其他癥狀的發(fā)生率較低；B組產(chǎn)婦發(fā)生血壓升高者17例(34.00%)，心動過速11(22.00%)例，惡心嘔吐9例(18.00%)，其他癥狀的發(fā)生率較低，見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦發(fā)生藥物副反應(yīng)的比較[n(%)]

3討論

3.1剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療

產(chǎn)后出血是臨床產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是造成我國產(chǎn)婦死亡的重要因素。剖宮產(chǎn)是大部分產(chǎn)婦產(chǎn)后出血主要原因，有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于陰道分娩產(chǎn)婦[1]。目前，臨床上常用產(chǎn)后出血防治藥物主要為前列腺素和催產(chǎn)素。催產(chǎn)素通過與子宮肌層特殊受體結(jié)合，降低子宮肌細(xì)胞動作電位，使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流增加，增加平滑肌收縮興奮性，但催產(chǎn)素過量使用將造成水中毒，且效果短暫，加之受體數(shù)目恒定，催產(chǎn)素防治產(chǎn)后出血存在一定局限性。此外，若藥物無法取得理想療效時(shí)，多采取髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈結(jié)扎，甚至進(jìn)行子宮切除進(jìn)行止血，此種創(chuàng)傷性治療對產(chǎn)婦身心健康和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。

欣母沛的活性成分是卡前列素氨丁三醇，是前列腺素F2α(PGF2α)衍生物的一種，可作為鈣離子載體，提升肌細(xì)胞膜鈣離子反流量、促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)釋放庫存鈣離子，增加肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度[8]。同時(shí)對腺苷酸環(huán)化酶具有抑制效果，阻斷環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)形成，增加胞漿鈣離子濃度，促進(jìn)肌原纖維收縮；此外，對縫隙連接形成進(jìn)行直接刺激，使子宮收縮幅度和頻率增加，增強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮力[3]。欣母沛半衰期明顯長于傳統(tǒng)前列腺素類藥物，且具有更高的生物活性，對子宮平滑肌產(chǎn)生強(qiáng)烈且持久刺激作用，使子宮切口和宮腔開放血管與血竇迅速閉合，發(fā)揮迅速止血效果。

此外，本次研究結(jié)果還表明對兩種注射方式產(chǎn)婦用藥后發(fā)生副反應(yīng)的類型和例數(shù)相似(P>0.05)。有研究表明欣母沛同時(shí)對胃腸道、支氣管和血管平滑肌亦可產(chǎn)生作用，因此使用后常發(fā)生惡心嘔吐、面部潮紅、腹瀉和血壓升高等副反應(yīng)。但產(chǎn)婦用藥后，雖然有較高的副反應(yīng)發(fā)生率，但大多數(shù)均表現(xiàn)為一過性，基本不用特殊處理，對臨床治療效果無明顯影響。

3.2不同部位使用欣母沛產(chǎn)婦出血量及產(chǎn)后出血的影響

有研究發(fā)現(xiàn)，欣母沛可以促進(jìn)血小板在因胎盤脫落和損傷血管內(nèi)皮暴露的膠原纖維上大量聚集，強(qiáng)化血管收縮，形成血栓，大量釋放凝血因子，加強(qiáng)凝血反應(yīng)，形成的凝血塊有效堵塞暴露血管而達(dá)到有效止血[4]。剖宮產(chǎn)手術(shù)可引發(fā)子宮收縮乏力，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。由于子宮收縮乏力造成產(chǎn)后出血主要發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，其出血量大約為產(chǎn)后24h累積出血量的3/4。因此，臨床防治剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血關(guān)鍵是降低產(chǎn)后2h出血量。欣母沛起效迅速，作用持久，注射后3min即可發(fā)揮效果，半小時(shí)可達(dá)到高峰，并維持2h左右[9]，因此，對于防治產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血具有重要意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過宮體注射欣母沛的產(chǎn)婦其術(shù)后2h出血量顯著低于采用肌肉注射的產(chǎn)婦(P<0.05)。該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致，提示對行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行宮體注射欣母沛可明顯促進(jìn)其子宮收縮，迅速起效且作用較強(qiáng)，能夠有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后2h出血量。此外，本研究結(jié)果表明肌肉注射欣母沛的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后24h出血量低于宮體注射(P<0.05)。國內(nèi)有研究結(jié)果表明不同部位注射欣母沛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)防效果相當(dāng)，但宮體注射在產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量的防治效果不及肌肉注射。臨床主張盡早對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行欣母沛治療，胎兒娩出后第一時(shí)間給藥效果明顯優(yōu)于出血后給藥。此外剖宮產(chǎn)后，產(chǎn)婦出血量較大，應(yīng)立即對子宮切口進(jìn)行縫合，此時(shí)可由護(hù)士對產(chǎn)婦進(jìn)行欣母沛肌肉注射，以便于主刀醫(yī)師能夠更加迅速、專注鉗夾并縫合產(chǎn)婦子宮切口，盡量降低產(chǎn)婦術(shù)后出血量，因此，推薦對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用欣母沛的肌肉注射。

3.3不同部位使用欣母沛對產(chǎn)后不良情緒的影響

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對于健康的追求亦日漸升高，已經(jīng)由只關(guān)注身體健康逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇娜娼】怠１狙芯客ㄟ^HAMA和HAMD評分量表評估不同部位注射欣母沛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦焦慮、抑郁等不良情緒的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后7天，兩組產(chǎn)婦HAMA評分和HAMD評分各項(xiàng)分值均顯著降低，且A組產(chǎn)婦HAMA評分和HAMD評分各項(xiàng)分值均低于B組產(chǎn)婦(P<0.05)，其可能與患者產(chǎn)后出血情況有關(guān)。B組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量顯著高于A組患者，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行欣母沛肌肉注射可有效降低術(shù)中和產(chǎn)后24h出血量，雖然對降低術(shù)后2h出血量效果不及欣母沛的宮體注射，但對于改善產(chǎn)婦產(chǎn)后不良情緒有一定作用。但由于本次研究結(jié)果存在一定的局限性，其不同部位注射欣母沛的臨床效果待進(jìn)一步探討。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Effect of injecting hetmabae in different parts on preventing postpartum hemorrhage in cesarean section

YU Xiao-xiao, LAO Pei-wei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofNingboUniversity,ZhejiangNingbo315020,China)

ObjectiveTo explore the prevention effect of injecting hemabate in different parts on preventing postpartum hemorrhage in cesarean section.MethodsTotally 100 puerperas

cesarean section in the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University from February 2015 to March 2016 and they were recruited in the study. The cases were randomly divided into group A and group B (n=50). Group A was treated by intramuscular injection of hemabate and group B was given by uterine injection. Two groups were compared in bleeding loss amount during operation and 2h after operation as well as adverse mood before and after cesarean section.ResultsThe amount of bleeding in group A was significantly lower than that in group B during the operation and at 24h after cesarean section (tvalue was 2.50 and 13.65, respectively, bothP<0.01), and the amount of bleeding at 2h after operation was higher than that of group B (t=2.16,P=0.03). After cesarean section, the HAMA score and HAMD score of group B were higher than those of group A (tvalue was 5.25 and 5.69, rspectively, bothP<0.01), and the scores of two groups were significantly lower than those before operation (tvalue was 11.13, 5.05, 13.10 and 7.24, respectively, bothP<0.01).ConclusionThe hemabate intramuscular injection can reduce the volume of blood loss during operation and at 24h after operation and improve the maternal postoperative adverse emotions, but the effect to reduce the volume of blood loss at 2h after operation is inferior to that of hemabate by uterine injection.

hemabate; cesarean section; postpartum hemorrhage; intramuscular injection; injection into uterus

2017-03-02

虞曉瀟(1981—)，女，主治醫(yī)師，主要從事妊娠期糖尿病等研究。

勞佩維，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.021

R719.8

A

1673-5293(2017)09-1102-04