MRI診斷胎兒胎糞性腹膜炎

曹亞先，王 芮，陳 臻，張明杰

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，廣東 廣州 510000 )

MRI診斷胎兒胎糞性腹膜炎

曹亞先，王 芮，陳 臻，張明杰*

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，廣東 廣州 510000 )

目的探討MRI對胎兒胎糞性腹膜炎的診斷價值。方法回顧性分析我院7胎經(jīng)手術(shù)及病理證實為胎糞性腹膜炎的胎兒產(chǎn)前MRI影像特征。結(jié)果6胎可見大量游離腹腔積液，腸管漂浮于中腹部，小腸聚攏糾集；1胎表現(xiàn)為腹部巨大囊性包塊，腸管受壓移位、不均勻擴張。4胎顯示結(jié)、直腸細小或胎糞充盈不佳。2胎伴雙側(cè)睪丸鞘膜積液。3例孕婦羊水量多。產(chǎn)后1例患兒于術(shù)中突發(fā)心率下降搶救無效死亡，1例術(shù)后合并嚴重肺水腫死亡，余5例預(yù)后良好。結(jié)論胎糞性腹膜炎的產(chǎn)前MRI具有特征性表現(xiàn)，可為產(chǎn)后治療及評估預(yù)后提供重要依據(jù)。

胎糞性腹膜炎；胎兒；磁共振成像

胎糞性腹膜炎(meconium peritonitis, MP)是由于胎兒時期各種原因?qū)е绿耗c穿孔，胎糞溢入腹腔引起的無菌性腹膜炎。該病發(fā)病率極低，但死亡率可高達43.7%～59.6%。隨著產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后干預(yù)手段的快速發(fā)展，新生兒病死率已得到有效控制，有報道[1]該病新生兒病死率為4.7%。而產(chǎn)前診斷在MP的治療及評估預(yù)后方面尤為重要。目前，產(chǎn)前超聲檢查作為產(chǎn)科常規(guī)檢查，是篩查胎兒MP的主要手段[2]，但超聲受孕婦腹壁厚度、羊水量、胎位等因素的影響，常無法準(zhǔn)確判斷胎兒腹腔腸管的具體情況。近年來，隨著胎兒MR檢查技術(shù)日趨成熟，對于產(chǎn)前超聲懷疑MP的病例，MRI已成為必要的檢查手段[3-4]。本研究旨在探討MRI對胎兒MP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月—2016年10月我院經(jīng)產(chǎn)后手術(shù)及病理證實為MP的7例患兒資料，均為產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腹部異常后進一步接受胎兒MR檢查。孕婦年齡22～32歲，平均(30.7±5.2)歲，MR檢查孕周27～37周，平均(33.6±3.7)周，均為單胎妊娠。

1.2儀器與方法 采用Philips Acchieva 1.5T雙梯度超導(dǎo)型MR掃描儀，4通道Sense-body腹部相控陣線圈。所有孕婦于清晨進行檢查，取仰臥位。以胎兒腹部為中心，常規(guī)行屏氣下矢狀位、軸位及冠狀位TSE T2WI(TR 15 000 ms，TE 120 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣248×217)，軸位TSE T1WI(TR 219.5 ms，TE 4.6 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣212×170)，必要時加掃矢狀位或軸位精確頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(SPARE)脂肪抑制T2WI(TR 598 ms，TE 80 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 330 mm×410 mm，激勵次數(shù)2，矩陣244×157)及單次激發(fā)真穩(wěn)態(tài)進動快速序列(B-TFE，TR 3.5ms，TE 1.74 ms，層厚4 mm，層間距0.4 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣212×170)。檢查時間20～28 min。

1.3圖像分析 由2名中級及以上職稱的影像診斷醫(yī)師共同閱片，分析胎兒腹部情況，包括腹腔積液、全腹腸管形態(tài)及孕婦羊水情況。并結(jié)合手術(shù)記錄及病理報告，回顧性分析MR圖像中無法明確的部分征象。

2 結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn) 產(chǎn)前6胎表現(xiàn)為大量腹腔積液，呈T1WI低、T2WI高信號，腸管呈漂浮狀，糾集、聚攏，均未見明顯擴張(圖1)；其中4胎結(jié)、直腸顯示細??；1胎大量腹腔積液中尚可分辨出大量游離胎糞影，呈T1WI稍高，T2WI稍低信號(圖2)；1胎表現(xiàn)為腹腔內(nèi)巨大囊性包塊，囊內(nèi)見少許分隔，囊內(nèi)容物呈T1WI高信號、T2WI稍低信號，腹腔內(nèi)腸管被推壓移位并擴張(圖3)，結(jié)、直腸內(nèi)未見胎糞充盈。2胎合并雙側(cè)睪丸鞘膜積液(圖4)。3例孕婦羊水量增多(表1)。

2.2手術(shù)所見、病理及預(yù)后 7例出生后均接受手術(shù)治療，術(shù)后病理證實其中5例為回腸閉鎖并腸穿孔，1例為空腸閉鎖并穿孔，1例為單純性回腸穿孔。術(shù)中6例患兒可見腹腔內(nèi)大量游離液體及胎糞。1例MRI表現(xiàn)為腹腔囊性包塊，生后術(shù)中證實該包塊為包裹性積液，為壞死腸管穿孔并包裹形成，該患兒術(shù)中突發(fā)心率下降，經(jīng)搶救無效死亡；1例患兒術(shù)后合并嚴重肺水腫，經(jīng)搶救無效死亡；余5例患兒術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好(表2)。

圖1 孕婦22歲，孕30周 T2WI(A)及T1WI(B)冠狀位示胎兒腹腔內(nèi)見大量游離腹腔積液，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，腹腔內(nèi)腸管糾集，結(jié)、直腸顯示細小，無明顯胎糞充盈 圖2 孕婦30歲，孕36周 T2WI軸位示胎兒腹部見大量腹腔積液，并可見游離胎糞沉積于腹腔積液底部，呈稍低信號(箭) 圖3 孕婦32歲，孕34周 T2WI矢狀位(A)及T1WI軸位(B)示胎兒腹部假性囊腫，T2WI呈稍低信號，T1WI呈高信號(箭) 圖4 孕婦28歲，孕37周，T2WI冠狀位示胎兒腹腔內(nèi)大量腹腔積液，雙側(cè)鞘膜大量積液(箭)

胎兒編號腹腔積液假性囊腫小腸擴張結(jié)/直腸細小鞘膜積液母體羊水量多1+---+-2+--+--3+--+++4+-----5+--+--6+--+-+7-+++-+

注：“+”表示有；“-”表示無

表2 胎兒出生后MP資料

3 討論

MP的病因有小腸閉鎖及其他消化道畸形，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等[5]，其中最常見的是回腸閉鎖，是由于孕12周后腸段發(fā)生缺血壞死，吸收后出現(xiàn)纖維瘢痕粘連所致[6]，本組5例患兒為回腸閉鎖。胎兒MP的MRI表現(xiàn)較典型，可直觀顯示胎兒腹部情況，并可根據(jù)腸管分布及形態(tài)推斷腸管閉鎖和穿孔的位置，為新生兒的治療提供依據(jù)。

3.1胎兒MP的MRI表現(xiàn) 胎兒腸管穿孔后，胎糞滲入腹腔，刺激腹膜產(chǎn)生無菌性炎性腹腔積液，為胎兒MP最顯著的征象。在MR圖像上，腹腔積液表現(xiàn)為游離于腹腔內(nèi)的液體信號，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，信號常較均勻，胎糞量溢出較多者可于腹腔積液中分辨出胎糞信號，呈沉積于腹腔積液底部的半固體狀高T1WI、稍低T2WI信號影。本組2例產(chǎn)后腹部X線檢查可見腹部散在斑片狀胎糞鈣化影，主要集中于腹壁下，但MRI對鈣化不敏感，因此一般無法于腹腔積液中分辨鈣化灶信號。Wu等[7]報道1例以腹部單發(fā)鈣化團為主要表現(xiàn)的胎兒MP病例，其MRI可清晰顯示右腹壁下類圓形胎糞鈣化團，直徑約 16 mm，T1WI及T2WI均呈低信號。

如胎兒腸穿孔部位胎糞性滲液積聚，腸管和大網(wǎng)膜粘連包裹，即可能在局部形成胎糞性假性囊腫，腹部腸管受假性囊腫推壓移位，或可伴腸管擴張。假性囊腫內(nèi)容物主要為胎糞和腹腔滲出液的混合物，因胎糞所富含的蛋白及順磁性礦物質(zhì)成分，其特征性表現(xiàn)為在T1WI呈高信號，T2WI呈偏低信號，是與其他腹腔內(nèi)囊性病變鑒別的關(guān)鍵。MR可直觀顯示假性囊腫與腸管的關(guān)系，江肖松等[8]曾報道10例假性囊腫型MP病例，其中2例產(chǎn)前MR顯示胎兒腹部假性囊腫與腸管直接相通。

受腹腔內(nèi)大量腹腔積液浮力及推壓作用，腹腔內(nèi)腸管多集中于中腹部，漂浮于腹腔積液內(nèi)。理論上，閉鎖腸管近端腸管應(yīng)有不同程度擴張，Nyberg等[9]認為當(dāng)腸管內(nèi)徑超過7 mm，長度超過15 mm，即可診斷為腸管擴張，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)本組僅1胎可見小腸腸管擴張，余6胎均未見該征象?？赡芤蜷]鎖近端腸管已穿孔，腸管梗阻在一定程度上得以緩解，加之腹腔積液所致腹腔壓力增高，小腸擴張亦隨之消失。

在正常胎兒MR圖像上，由于結(jié)腸腸腔內(nèi)有胎糞充盈且信號特殊，結(jié)腸顯示較小腸更清晰，呈T1WI高信號，T2WI低信號[6]。本組4胎結(jié)、直腸顯示細小，符合小腸閉鎖所致遠端腸管發(fā)育不良[10]。

本組2胎出生后雙側(cè)陰囊大量積液，考慮是胎兒期鞘狀突未閉鎖，胎糞流入外生殖器，形成雙側(cè)睪丸鞘膜積液所致[11]。另外，本組3胎母體羊水過多，為消化道梗阻后羊水循環(huán)發(fā)生障礙所致[1]。

3.2鑒別診斷 本組MP病例具有一定的特征性，多表現(xiàn)為腹腔積液、腸管呈漂浮狀或糾集、聚攏，結(jié)、直腸顯示細小等，但仍需與以下胎兒病變鑒別：①胎兒水腫綜合征，常有胎兒腹腔積液征象，但多合并心包積液、胸腔積液、皮膚水腫、胎盤增厚等多種征象[12]；②腹部囊性占位性病變，假性囊腫型MP需與淋巴管畸形、腸重復(fù)畸形等腹腔囊性占位性病變相鑒別，但后者囊性病變內(nèi)容物多呈T1WI低信號、T2WI高信號，結(jié)合腸管形態(tài)及信號等征象不難鑒別。

總之，胎兒MP的MRI表現(xiàn)有一定特征性，有助于術(shù)前診斷，對產(chǎn)后治療及評估預(yù)后有重要意義，但對于準(zhǔn)確分析病因仍有較大困難，有待進一步研究。

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MRI in diagnosis of fetal meconium peritonitis

CAO Yaxian, WANG Rui, CHEN Zhen, ZHANG Mingjie*

(Department of Radiology, Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou 510000, China)

ObjectiveTo explore the value of MRI in diagnosis of fetal meconium peritonitis.MethodsSeven meconium peritonitis fetuses proved by surgery and pathology were enrolled. The prenatal MRI findings and clinical data were analyzed retrospectively.ResultsSix fetuses showed a large amount of ascites, intestinal tube floating in the abdomen, small intestine gathered together. One fetus showed a giant abdominal cystic mass, with bowel compressed, displaced and uneven dilated. Four fetuses showed small colon and rectum, or without meconium signal. Two fetuses were accompanied by bilateral hydrocele. Amniotic fluid increased in 3 cases. After the neonates were born, 1 case of them died from sudden heart rate decline during operation, 1 case died from severe pulmonary edema after operation, and 5 cases survived after operation.ConclusionMRI has some features in the prenatal diagnosis of meconium peritonitis, which can provide an important basis for postpartum treatment and evaluation of prognosis.

Meconium peritonitis; Fetus; Magnetic resonance imaging

曹亞先(1983—)，女，河北安國人，碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒及胎兒影像診斷。E-mail: cao.yaxian@163.com

張明杰，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，510000。

E-mail: jacky402@163.com

2016-12-08 [

] 2017-07-18

10.13929/j.1003-3289.201612030

R714.53; R445.2

A

1003-3289(2017)09-1380-04