兒童肝母細(xì)胞瘤CT征象及其與病理的關(guān)系

白鳳森，袁新宇，閆淯淳，郭宏偉，趙 華

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，北京 100020)

兒童肝母細(xì)胞瘤CT征象及其與病理的關(guān)系

白鳳森，袁新宇*，閆淯淳，郭宏偉，趙 華

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，北京 100020)

目的探討兒童肝母細(xì)胞瘤CT征象及其與病理分型間的關(guān)系。方法回顧性分析我院經(jīng)病理證實(shí)的110例兒童肝母細(xì)胞瘤患者的CT及病理資料。結(jié)果110例兒童肝母細(xì)胞瘤患兒，腫瘤位于右葉67例(67/110，60.90%)、左右葉25例(25/110，22.72%)、左葉15例(15/110，13.63%)、尾葉3例(3/110，2.72%)；瘤體平均大小為(287.14±272.36)cm3；多數(shù)病灶為單發(fā)(94/110，85.45%)、類圓形(96/110，87.27%)；病變多分界清晰(86/110，78.18%)；瘤內(nèi)壞死囊變不規(guī)則102例、鈣化60例；肺轉(zhuǎn)移較常見(23/110，20.90%)；約50.90%血管受累(56/110)，5例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。不同病理分型兒童肝母細(xì)胞瘤患兒的腫瘤鈣化、腫瘤均勻強(qiáng)化程度差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。結(jié)論CT檢查可對(duì)肝母細(xì)胞瘤術(shù)前診斷及鑒別診斷提供幫助。

肝母細(xì)胞瘤；兒童；病理；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma， HB)是兒童最常見的肝臟惡性胚胎性腫瘤[1]。組織病理學(xué)將HB分為完全上皮細(xì)胞型、混合上皮細(xì)胞及間葉細(xì)胞型(mixed epithelial and mesenchymal， MEM)；完全上皮型和MEM型又可分為多個(gè)亞型[2]。雖然病理類型與HB預(yù)后的關(guān)系尚未完全明確，但有研究[3]表明，MEM型HB的預(yù)后更好。目前，國內(nèi)關(guān)于HB的影像學(xué)研究多為影像征象總結(jié)[4-6]。本研究旨在總結(jié)HB的CT特征，以探討其與病理分型之間的關(guān)系，為臨床術(shù)前診斷及預(yù)判病理類型提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2016年12月在我院就診、經(jīng)病理確診并接受CT檢查的HB患兒110例，男68例，女42例，年齡0.42～11歲，中位年齡1.58歲。其中完全上皮細(xì)胞型53例、MEM型57例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①我院首次增強(qiáng)CT檢查前未經(jīng)化療或介入等治療，CT圖像清晰可用；②病理確診為HB。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用 GE Discovery CT 750 或 Optima CT 660掃描儀。掃描范圍從膈頂至盆腔入口水平，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓100 kVp，采用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，管電流10～350 mA，噪聲指數(shù)預(yù)設(shè)為12。掃描前患兒口服10%水合氯醛0.5 ml/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用碘克沙醇 (270 mgI/ml)，劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，注射流率1.0～2.5 ml/s。對(duì)比劑注射后18～25 s掃描肝動(dòng)脈期，對(duì)比劑注射后55～60 s掃描肝靜脈期。

1.3 圖像分析 由2名高年資兒科影像醫(yī)師分別觀察和統(tǒng)計(jì)影像征象。高危影像預(yù)后征象：①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②腫瘤肝外腹部侵襲(腫瘤侵犯鄰近器官或侵犯鄰近器官合并腹腔積液，腹膜結(jié)節(jié)或腹膜結(jié)節(jié)合并腹腔積液)；③腹腔內(nèi)出血；④除淋巴結(jié)外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤門靜脈主干受累，肝靜脈3分支和/或下腔靜脈受累(腫瘤完全梗阻或包埋、侵入血管)；⑥肝內(nèi)多發(fā)病灶及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[7]。常規(guī)影像征象：①腫瘤大小，采用類橢圓體的體積計(jì)算公式[8]：腫瘤體積=4/3×π×a/2×b/2×c/2，a、b、c分別為腫瘤的左右徑、前后徑及上下徑，如為多發(fā)腫瘤，則腫瘤體積等于各腫瘤體積之和；②腫瘤形態(tài)；③腫瘤邊界；④壞死囊變；⑤鈣化；⑥腫瘤強(qiáng)化方式[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。分類變量以頻數(shù)(%)表示，連續(xù)變量以±s表示。2組間腫瘤大小比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同病理分型間的影像征象比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT征象 腫瘤位置：67例(67/110，60.90%)位于右葉、25例(25/110，22.72%)累及左右兩葉、15例(15/110，13.63%)位于左葉、3例(3/110，2.72%)位于尾狀葉。高危影像征象：5例(5/110，4.54%)存在腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；23例(23/110，20.90%)存在遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移，其中23例均有肺轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為肺內(nèi)多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)灶，1例合并胸腔積液及胸膜增厚，2例合并骨轉(zhuǎn)移；56例(56/110，50.90%)存在門靜脈主干受累，3分支肝靜脈和/或下腔靜脈受累；94例(94/110，85.45%)腫瘤單發(fā)、16例(16/110，14.54%)腫瘤多發(fā)。110例均未觀察到腫瘤腹腔肝外侵蝕和腹腔出血征象。常規(guī)影像征象：腫瘤體積約為7.32～1 612.08 cm3，平均(287.14±272.36)cm3。96例(96/110，87.27%)呈類圓形或橢圓形、14例(14/110，12.73%)為分葉狀及不規(guī)則形；86例(86/110，78.18%)腫瘤與正常肝臟實(shí)質(zhì)分界清晰、24例(24/110，21.82%)邊界模糊；靜脈期102例(102/110，92.72%)可見裂隙狀或片狀低密度區(qū)，CT值為15～38 HU，低于腫瘤實(shí)質(zhì)，8例(8/110，7.27%)未見壞死囊變。平掃60例(60/110，54.55%)腫瘤內(nèi)可見出現(xiàn)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、斑片狀和多種形態(tài)混合狀的鈣化；腫瘤實(shí)質(zhì)部分由動(dòng)脈期至靜脈期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常肝實(shí)質(zhì)，瘤內(nèi)低密度區(qū)多不強(qiáng)化，完全上皮型見10例腫瘤呈大致均勻強(qiáng)化。

2.2 CT征象與病理分型的關(guān)系 高危影像征象在不同病理分型之間差異均無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；常規(guī)征象的腫瘤鈣化、腫瘤均勻強(qiáng)化程度在不同病理分型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，余征象差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、圖1～4。

3 討論

兒童腹部腫瘤中，原發(fā)肝臟腫瘤占15%，其中2/3為惡性，而惡性肝臟腫瘤中又以HB最為常見，約占3歲以下兒童肝臟惡性腫瘤的85%～90%[1]。研究[9]報(bào)道，兒童HB的男女發(fā)病率約為(1.2～3.6)∶1，本研究中男女發(fā)病率約為1.6∶1，與研究報(bào)道相近。

表1 兒童HB不同病理分型間影像征象比較

*：采用Fisher精確概率法

圖1 患兒男，6歲，完全上皮細(xì)胞型HB 平掃軸位示肝右葉腫瘤內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化灶(箭) 圖2 患兒女，1.2歲，MEM型HB 平掃軸位示肝右葉腫瘤內(nèi)斑片狀鈣化灶 圖3 患兒男，5歲，完全上皮細(xì)胞型HB 靜脈期軸位示腫瘤實(shí)質(zhì)呈大致均勻強(qiáng)化 圖4 患兒男，1.5歲，MEM型HB 靜脈期軸位示腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈“橘瓣?duì)睢辈痪鶆驈?qiáng)化，可見裂隙狀未強(qiáng)化區(qū)

腹部增強(qiáng)CT是診斷與鑒別HB的重要影像方法，可用于腫瘤術(shù)前分期、術(shù)式選擇、判斷預(yù)后及隨診復(fù)查。本研究患兒CT征象特點(diǎn)主要為肝右葉(60.90%)多見，部分跨肝葉生長(22.72%)；由于臨床癥狀多不典型，患兒在就診時(shí)腫瘤多體積較大[(287.14±272.36)cm3]；腫瘤多呈類圓形或橢圓形(87.27%)，少數(shù)呈分葉狀及不規(guī)則形(12.73%)；腫瘤以單發(fā)(85.45%)多見，邊界多清晰(78.18%)，推測與腫瘤假包膜有關(guān)；靜脈期增強(qiáng)掃描瘤內(nèi)多見裂隙狀或不規(guī)則形未強(qiáng)化區(qū)(92.72%)，考慮與腫瘤變性、壞死有關(guān)。54.55%患兒瘤內(nèi)見斑片狀或結(jié)節(jié)狀鈣化灶。在觀察瘤內(nèi)出血方面，CT陽性結(jié)果明顯低于病理結(jié)果，這可能與出血量較少有關(guān)，說明CT在觀察少量瘤內(nèi)出血病例不具優(yōu)勢，但此征象對(duì)治療影響不大。腫瘤平掃呈等、低或混雜密度腫塊，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)呈漸進(jìn)性、不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期強(qiáng)化較弱，多仍呈低密度，至靜脈期大部呈“桔瓣?duì)睢?、結(jié)節(jié)狀及片狀不均勻強(qiáng)化，部分病例可見較均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度均仍低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)。腫瘤的遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移以肺多見，表現(xiàn)為肺內(nèi)多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)灶，少數(shù)可見胸膜、大網(wǎng)膜及骨轉(zhuǎn)移等；腹腔淋巴結(jié)(4.54%)轉(zhuǎn)移少見。瘤體鄰近血管(肝靜脈、門靜脈及下腔靜脈)可受累(50.90%)，表現(xiàn)為血管內(nèi)瘤栓、腫瘤包埋及明顯擠壓變形征象。根據(jù)上述征象，可對(duì)絕大多數(shù)HB做出術(shù)前準(zhǔn)確診斷。

HB鑒別診斷[9-11]：①肝局灶性結(jié)節(jié)性增生，腫塊體積多≤5 cm，邊界清晰，密度均勻，動(dòng)脈期可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，高于肝實(shí)質(zhì)，靜脈期呈等密度，罕見鈣化；AFP不升高；②嬰兒型肝血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，多發(fā)生于半歲以內(nèi)，多數(shù)腫瘤體積巨大，增強(qiáng)早期為邊緣向中心逐漸強(qiáng)化，延遲掃描可增大強(qiáng)化范圍，較鄰近肝組織強(qiáng)化明顯；與HB比較，其鈣化呈顆粒狀，形態(tài)規(guī)則；AFP不升高；③間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，為多房小囊性占位，邊界清晰，呈“瑞典奶酪狀”，可見分隔及少量實(shí)質(zhì)成分，可見分隔及囊壁強(qiáng)化；AFP不升高；④肝細(xì)胞癌，兒童少見，5歲以下罕見，常伴肝炎及肝硬化病史，腫瘤體積較小(≤3 cm)，外形不規(guī)則，無包膜，門靜脈侵犯及癌栓形成較HB多見，增強(qiáng)掃描為“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，鈣化相對(duì)HB少見，AFP亦可升高；⑤未分化胚胎性肉瘤，多見于6～10歲患兒，體積較大，多邊界清晰，以低密度為主，伴軟組織分隔，通常無鈣化，見分隔及假包膜強(qiáng)化，特征性表現(xiàn)為超聲顯示為實(shí)性，CT顯示為囊性的“矛盾”特征，AFP不升高；⑥肝臟轉(zhuǎn)移瘤，與多發(fā)病灶HB征象相近，通常表現(xiàn)為多發(fā)大小不等低密度結(jié)節(jié)病灶，體積較小，多位于肝外周部，增強(qiáng)掃描弱于正常肝實(shí)質(zhì)、呈環(huán)形強(qiáng)化，似“牛眼征”，可根據(jù)原發(fā)腫瘤體征發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶；AFP通常不升高。

研究報(bào)道，不同病理類型HB具有相應(yīng)的組織學(xué)特征，由于惡性程度不同，臨床治療及預(yù)后存在差異[3，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，CT征象方面，MEM型多見鈣化(43/57，75.44%)，且多呈斑片狀，而完全上皮細(xì)胞型(17/53，32.08%)鈣化相對(duì)少見，以點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀多見。完全上皮細(xì)胞型較MEM型腫瘤實(shí)質(zhì)部分密度差值較小，靜脈期掃描強(qiáng)化較均勻，這與組織病理學(xué)報(bào)道的完全上皮細(xì)胞型較MEM型均質(zhì)且鈣化發(fā)生率低一致[2，13]。

綜上所述，CT檢查可對(duì)兒童HB術(shù)前診斷及鑒別診斷提供幫助。

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CT findings of pediatric hepatoblastoma and correlation with pathological subtypes

BAI Fengsen, YUAN Xinyu*, YAN Yuchun, GUO Hongwei, ZHAO Hua

(Department of Radiology, Children's Hospital, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China)

ObjectiveTo explore the CT findings of pediatric hepatoblastoma and its correlation with pathological subtypes.MethodsCT findings and pathological characteristics of 110 patients with hepatoblastoma confirmed by pathology were retrospectively analyzed.ResultsThe locations of the tumor were right lobe (67/110, 60.90%), right and left lobe (25/110, 22.72%), left lobe (15/110, 13.63%) and caudate lobe (3/110, 2.72%). The average tumor size was (287.14±272.36) cm3. Most cases were solitary (94/110, 85.45%) and round shape (96/110, 87.27%). Most cases were well defined (86/110, 78.18%). Necrosis were irregular in 102 cases, calcification were in 60 cases. Lung metastases were common (23/110, 20.90%) and vessel involvement were common (56/110, 50.90%). Lymph node metastasis was in 5 cases. Calcification and homogeneous enhancement in different pathological types had statistically significance (bothP<0.001).ConclusionCT is helpful for pre-operation and pathological diagnose.

Hepatoblastoma； Child； Pathology； Tomography， X-ray computed

白鳳森(1980—)，男，北京人，學(xué)士，主治醫(yī)師。研究方向：兒科影像診斷。E-mail: 13718787880@139.com

袁新宇，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，100020。

E-mail: xinyu_y@sina.com

2017-04-13 [

] 2017-08-14

10.13929/j.1003-3289.201704063

R735.7; R814.42

A

1003-3289(2017)09-1297-04