過量服用β受體阻滯劑致變異型心絞痛一例

鄭洲潔

過量服用β受體阻滯劑致變異型心絞痛一例

鄭洲潔

β受體阻滯劑的主要作用機(jī)制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率、減小心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量，從而防止兒茶酚胺對(duì)心臟的損害，改善左室和血管的重構(gòu)及功能。變異型心絞痛可導(dǎo)致急性心肌梗死及嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動(dòng)和猝死；6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死和死亡較多。本文介紹一例過量服用β受體阻滯劑而導(dǎo)致的變異型心絞痛。

β受體阻滯劑；ST段抬高；變異型心絞痛；冠狀動(dòng)脈痙攣

患者女，73歲，因“后循環(huán)缺血，腔隙型腦梗死，高血壓病”入院治療，否認(rèn)冠心病病史。入院首查心電圖示：竇性心動(dòng)過緩。入院后一周，患者不明誘因出現(xiàn)頭暈加重，心悸、胸悶，急查床旁心電圖示：竇性心律，正常心電圖；急查B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白T(cTnT)均未見異常；心臟彩超示：二尖瓣輕度反流，左心室舒張功能降低，心室射血分?jǐn)?shù)為46%，考慮為高血壓導(dǎo)致的心功能不全。予擴(kuò)張冠脈治療后，患者心悸、胸悶癥狀明顯緩解，但仍偶有心悸胸悶，予冠脈CT造影(CTA)以明確病因(因本院未開展介入治療，故未行冠脈造影)。

次日行冠脈CTA檢查(GE660.64排)，心率為90 次/min，予酒石酸美托洛爾片25 mg口服，患者心率未見明顯下降。由于心率較快會(huì)導(dǎo)致血管斷層不清晰等圖像質(zhì)量下降的問題發(fā)生，特別是心率>70 次/min的患者，冠脈的顯示達(dá)不到臨床要求，因此要取得良好的圖像質(zhì)量，心率最好控制在70 次/min以下。故5 min后繼續(xù)予酒石酸美托洛爾片25 mg口服，半小時(shí)后患者心率仍未下降至70次/min以下，故再予酒石酸美托洛爾片25 mg口服，患者立即出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶加重，喘累，呼吸急促，煩躁不安，意識(shí)模糊等癥狀。心電監(jiān)護(hù)示：心率44 次/min，脈搏38次/min，血氧飽和度98%，血壓62/40 mmHg，考慮阿斯綜合征，心源性休克，即予升壓、鎮(zhèn)靜、加快心室率與對(duì)癥支持治療。

治療后心電圖(圖1)示：心率92次/min，QRS波群形態(tài)、時(shí)限正常；Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.10～0.30 mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.05～0.10 mV；部分QRS波形態(tài)寬大、畸形，時(shí)間>0.12 s，并于每一個(gè)正常竇性心律后提前出現(xiàn)。診斷：竇性心律，頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，ST段改變。

圖1 患者入院心電圖

1 min后心電圖(圖2)示：① 可見延遲出現(xiàn)的Pˉ-QRS-T波群，Pˉ在QRS前、中、后出現(xiàn)，Pˉ-R<0.12 s或R-Pˉ<0.16 s。② 其后可見連續(xù)三次提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′-R>0.12 s。③ 代償間期后見一次提前出現(xiàn)的寬大、畸形的QRS-T波群，其前后無相關(guān)P波，T波與主波方向相反。室早代償間期后，可見連續(xù)三次延遲出現(xiàn)的Pˉ-QRS-T波群，Pˉ在QRS前、中、后出現(xiàn)，Pˉ-R<0.12 s，R-Pˉ<0.16 s；Ⅰ、aVL、V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.1～0.20 mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平下降0.05～0.10 mV?？紤]R1～R3：交界性心律伴不完全性干擾性房室脫節(jié)；R4：竇性心律；R5～R7房性心動(dòng)過速伴傳導(dǎo)阻滯；R8：室性早搏；R9～R11：交界性逸搏心律伴不完全性干擾性房室脫節(jié)。診斷：竇性心律伴異位心律。交界性逸搏心律伴干擾性房室脫節(jié)；短陣房速，室性早搏，ST段改變。

圖2 1 min后心電圖

維持上述治療10 min后，患者心率58～66次/min，脈搏30次/min，血氧飽和度98%，血壓112 /70 mmHg，且心悸、胸悶、喘累均較前改變，恢復(fù)情況較清楚。復(fù)查心電圖(圖3)示：竇性心律，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.10 mV，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.05～0.10 mV。心律失常消失。臨床診斷：變異型心絞痛。結(jié)合心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)評(píng)價(jià)痙攣部位：左冠狀動(dòng)脈回旋支，左冠狀動(dòng)脈前降支可能。

轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，顯示右冠、左主干顯影良好；前降支近中段管壁不規(guī)則，狹窄約20%～30%，遠(yuǎn)段血流TIMI 3級(jí)；左回旋支近段狹窄30%，中遠(yuǎn)段淺淡顯影。符合變異型心絞痛的臨床診斷。

圖3 復(fù)查心電圖

討論冠狀動(dòng)脈上有α、β兩種腎上腺素能受體，其中，α受體被激活時(shí)引起冠狀動(dòng)脈收縮，β受體被激活時(shí)引起冠狀動(dòng)脈舒張。交感神經(jīng)興奮時(shí)可同時(shí)激活α和β受體。一般情況下，交感神經(jīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈收縮血管的作用占優(yōu)勢(shì)。當(dāng)在心理應(yīng)激狀態(tài)(如過度興奮、緊張、焦慮、驚恐、哀痛)時(shí)或寒冷刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)過度興奮，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，其節(jié)前纖維所釋放的乙酰膽堿也可使交感神經(jīng)的節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，作用于α受體，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。當(dāng)運(yùn)用β受體阻滯劑后，交感神經(jīng)通過β受體的擴(kuò)血管作用被阻滯，α受體的縮血管作用相對(duì)增強(qiáng)，也易引起冠狀動(dòng)脈痙攣。

β受體阻滯劑的不良反應(yīng)：① 首劑量綜合征；② 心律失常與低血壓；③ 充血性心力衰竭；④ 收縮周圍血管，加重末梢循環(huán)障礙；⑤ 誘發(fā)、加重支氣管哮喘；⑥ 神經(jīng)及精神癥狀；⑦ 停藥綜合征；⑧ 影響腎功能；⑨ 對(duì)血脂血糖影響；⑩ 過量服用引起中毒[1]。美托洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，可明顯改善高血壓患者的頭暈、心悸、胸悶等癥狀，成人口服常用量首劑量：(25～50)mg/次，每日2～3次。該患者從未服用過β受體阻滯劑，冠脈CTA檢查時(shí)首次服用該藥，在1 h內(nèi)口服25 mg三次，總劑量達(dá)75 mg，超過首次服用最大量，屬于過量服藥，致使患者心率降至44 次/min，血壓降至62/40 mmHg。此時(shí)迷走神經(jīng)過度興奮，交感神經(jīng)的節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，作用于α受體，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣[2]。

變異型心絞痛為自發(fā)性心絞痛的一種，心絞痛的發(fā)作與活動(dòng)無關(guān)，疼痛發(fā)生在安靜時(shí)；發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高，發(fā)作過后ST段下降，不出現(xiàn)病理性Q波。冠狀動(dòng)脈痙攣致ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈供血部位的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)。ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)低于常規(guī)出現(xiàn)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)目時(shí)，表示多為冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)果，ST段呈損傷性抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下降。痙攣緩解后，ST段迅速回至基線。變異型心絞痛發(fā)作時(shí)常伴發(fā)各種心律失常，以室性心律失常多見[3]。

由此可見，過量服用β受體阻滯劑增強(qiáng)了冠狀動(dòng)脈的縮血管作用，引起冠狀動(dòng)脈一過性痙攣，臨床表現(xiàn)為變異型心絞痛，值得我們重視。

[1] 王麗娟. β-受體阻滯劑臨床應(yīng)用及常見副作用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(9):229.

[2] 盧喜烈.301臨床心電圖學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：62-67.

[3] 陳清啟.心電圖學(xué)[M].2版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2016：212-213.

(本文編輯：李政萍)

讀者·作者·編者

發(fā)表學(xué)術(shù)論文“五不準(zhǔn)”

為弘揚(yáng)科學(xué)精神，加強(qiáng)科學(xué)道德和學(xué)風(fēng)建設(shè)，抵制學(xué)術(shù)不端行為，維護(hù)風(fēng)清氣正的良好學(xué)術(shù)生態(tài)環(huán)境，重申和明確科技工作者在發(fā)表學(xué)術(shù)論文過程中的科學(xué)道德行為規(guī)范，2015年11月23日，中國科協(xié)、教育部、科技部、衛(wèi)生計(jì)生委、中科院、工程院、自然科學(xué)基金會(huì)共同研究發(fā)布了《發(fā)表學(xué)術(shù)論文“五不準(zhǔn)”》。

1． 不準(zhǔn)由“第三方”代寫論文?？萍脊ぷ髡邞?yīng)自己完成論文撰寫，堅(jiān)決抵制“第三方”提供論文代寫服務(wù)。

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本“五不準(zhǔn)”中所述“第三方”指除作者和期刊以外的任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人；“論文代寫”指論文署名作者未親自完成論文撰寫而由他人代理的行為；“論文代投”指論文署名作者未親自完成提交論文、回應(yīng)評(píng)審意見等全過程而由他人代理的行為。

讀者·作者·編者

《實(shí)用心電學(xué)雜志》稿約

《實(shí)用心電學(xué)雜志》創(chuàng)刊于1993年，是國內(nèi)為數(shù)不多的心電學(xué)專業(yè)權(quán)威期刊之一。本刊由國家新聞出版廣電總局批準(zhǔn)，江蘇省教育廳主管，江蘇大學(xué)主辦。本刊宗旨為普及與提高、基礎(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐、探索與應(yīng)用相結(jié)合。本刊對(duì)所有來稿均采用同行審稿的方式，通過初審、外審、定稿等步驟嚴(yán)把論文質(zhì)量關(guān)。

1 對(duì)來稿的要求

1.1 總體要求

文稿應(yīng)具創(chuàng)新性、科學(xué)性、導(dǎo)向性、實(shí)用性。來稿文字務(wù)求準(zhǔn)確、精煉、通順、重點(diǎn)突出。論著類稿件一般不超過8 000字(包括摘要、圖、表和參考文獻(xiàn))，并附相應(yīng)的中、英文摘要(包括英文題目、工作單位和漢語拼音書寫的作者姓名)，摘要需包含主要研究的具體數(shù)據(jù)。

1.2 國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)規(guī)范

醫(yī)學(xué)名詞：應(yīng)使用全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的名詞，對(duì)沒有通用譯名的名詞術(shù)語于文內(nèi)第一次出現(xiàn)時(shí)應(yīng)注明原詞，中西藥名以最新版本《中華人民共和國藥典》和《中國藥品通用名稱》(均由中國藥典委員會(huì)編寫)為準(zhǔn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)：按GB/T3358.1—2009《統(tǒng)計(jì)學(xué)詞匯及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，一律采用斜體排印。

計(jì)量單位：執(zhí)行GB3100/3101/3102—1993《國際單位制及其應(yīng)用/有關(guān)量、單位和符號(hào)的一般原則/ (所有部分)量和單位》的有關(guān)規(guī)定。

參考文獻(xiàn)著錄格式：執(zhí)行GB/T7714—2015《信息與文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》，采用順序編碼制著錄，依照其在文中出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)出，并將序號(hào)置于方括號(hào)中，排列于文后，同一文獻(xiàn)作者不超過3人全部著錄，超過3人只著錄前3人，后依文種加表示“等”的文字，作者姓名一律姓氏在前、名字在后，外國人的名字采用首字母縮寫形式，縮寫名后不加縮寫點(diǎn)，不同作者姓名之間用“，”隔開，題名后請(qǐng)標(biāo)注文獻(xiàn)類型標(biāo)志，文獻(xiàn)類型和電子文獻(xiàn)載體標(biāo)志代碼參照GB3469—1983《文獻(xiàn)類型與文獻(xiàn)載體代碼》，外文期刊名稱用縮寫，中文期刊用全名。示例如：

[1] Hung MJ，Hu P，Hung MY，et al.Coronary artery spasm: review and update[J].Int J Med Sci，2014，11(11):1161-1171.

[2] 曹克將. β受體阻滯劑對(duì)室性心律失常的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2017，26(3): 153-156.

[3] 陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：16-17.

1.3 研究設(shè)計(jì)

應(yīng)告知研究設(shè)計(jì)的名稱和主要方法，如調(diào)查設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，主要做法應(yīng)圍繞4個(gè)基本原則(重復(fù)、隨機(jī)、對(duì)照、均衡)概要說明，尤其要告知如何控制重要非試驗(yàn)因素的干擾和影響，對(duì)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)/試驗(yàn)應(yīng)注明具體的隨機(jī)方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5 醫(yī)學(xué)倫理問題及知情同意

須遵循醫(yī)學(xué)倫理基本原則，當(dāng)論文的主體是以人為研究對(duì)象時(shí)，作者應(yīng)說明其遵循的程序是否符合人體試驗(yàn)的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并提供批準(zhǔn)文件及受試對(duì)象或其親屬的知情同意書。

1.6 投稿方式

本刊不接收紙質(zhì)來稿，稿件需經(jīng)《實(shí)用心電學(xué)雜志》遠(yuǎn)程稿件處理系統(tǒng)(http://zzs.ujs.edu.cn/syxd/CN/volumn/home.shtml)注冊(cè)為作者后進(jìn)行投稿，切勿一稿兩投。投稿時(shí)必須注明該文稿是否已在非公開發(fā)行的刊物上發(fā)表或在學(xué)術(shù)會(huì)議交流過或已用其他文種發(fā)表過(需征得首次刊登期刊的同意方可投稿)，此3種情形不屬于一稿兩投。

1.7 作者應(yīng)同時(shí)具備以下4項(xiàng)條件

① 參與論文選題和設(shè)計(jì)或參與資料分析與解釋；② 起草或修改論文中關(guān)鍵性理論或其他主要內(nèi)容；③ 能按編輯部的修改意見進(jìn)行核修，對(duì)學(xué)術(shù)問題進(jìn)行解答，并最終同意論文發(fā)表；④ 除了負(fù)責(zé)本人的研究貢獻(xiàn)外，同意對(duì)研究工作各方面的誠信問題負(fù)責(zé)，僅參與收集資料者不能列為作者，僅對(duì)科研小組進(jìn)行一般管理也不宜列為作者，作者姓名在題名下按序排列，投稿后不應(yīng)再作改動(dòng)，確需改動(dòng)時(shí)必須出示單位證明以及所有作者親筆簽名的署名無異議的書面證明。

1.8 基金項(xiàng)目

論文涉及的課題如為國家或部、省級(jí)以上基金或攻關(guān)項(xiàng)目，應(yīng)予以注明，標(biāo)注格式舉例“基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81370307)”，并附基金項(xiàng)目證明復(fù)印件。

2 稿件撰寫要求

2.1 專家述評(píng)

專家述評(píng)是該專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)導(dǎo)向性較強(qiáng)的文章，一般由編輯部約請(qǐng)?jiān)擃I(lǐng)域內(nèi)知名專家撰寫，應(yīng)對(duì)某一領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向進(jìn)行歸納和評(píng)價(jià)，其觀點(diǎn)應(yīng)反映學(xué)術(shù)界主流趨勢(shì)，撰寫時(shí)可對(duì)某一領(lǐng)域內(nèi)一個(gè)具體問題，結(jié)合已有的研究結(jié)果，介紹作者的經(jīng)驗(yàn)，表明作者的觀點(diǎn)，并有相應(yīng)的證據(jù)支持。

2.2 論著(包括研究報(bào)告、臨床調(diào)查)

可按前言、資料和方法、結(jié)果、討論4部分的結(jié)構(gòu)進(jìn)行撰寫，前言應(yīng)簡(jiǎn)要闡明研究設(shè)計(jì)的背景、采用的研究方法及擬達(dá)到的目的，可引用文獻(xiàn)，以200～300字為宜，研究方法中應(yīng)明確提出研究類型，研究類型的關(guān)鍵信息也需在摘要和文題中體現(xiàn)，結(jié)果需與方法一一對(duì)應(yīng)，避免出現(xiàn)評(píng)論性語句，討論中出現(xiàn)的結(jié)果必須在前文結(jié)果部分有所表述。

2.3 綜述(包括Meta分析、系統(tǒng)分析)

綜述是對(duì)某一領(lǐng)域內(nèi)某一問題的研究現(xiàn)狀，可結(jié)合作者的研究結(jié)果和觀點(diǎn)，進(jìn)行客觀歸納和陳述，應(yīng)選擇目前研究進(jìn)展較快的主題，不宜選擇發(fā)展平緩的主題，應(yīng)盡量選擇近5年以內(nèi)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，行文采用第三人稱，應(yīng)避免直接闡述作者的觀點(diǎn)，Meta分析需嚴(yán)格選擇符合要求的文獻(xiàn)(臨床隨機(jī)對(duì)照研究)進(jìn)行分析，有嚴(yán)格的選擇與剔除標(biāo)準(zhǔn)，主題選擇得當(dāng)，方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，檢索數(shù)據(jù)庫遴選全面、具有代表性，文獻(xiàn)來源期刊也要進(jìn)行適當(dāng)遴選。

2.4 病例報(bào)告

病例報(bào)告應(yīng)選擇診治過程有特殊之處，能夠?yàn)榕R床診治同類病例提供啟示的病例，避免進(jìn)行罕見病例的簡(jiǎn)單累積，病例資料應(yīng)詳盡，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療方式、病理學(xué)檢查、預(yù)后等，尤其是對(duì)診斷、治療有重要參考意義的檢查結(jié)果，需重點(diǎn)描述，有創(chuàng)新的治療手段也應(yīng)詳述，討論部分應(yīng)結(jié)合病例的診治特點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)，避免進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

3 審稿

編輯初審、專家外審、編輯委員會(huì)終審，在投稿時(shí)作者須告知與該研究有關(guān)的潛在利益沖突，審稿過程中保護(hù)作者稿件的私密權(quán)，對(duì)不擬刊用的稿件將告知退稿意見，對(duì)稿件處理有不同意見時(shí)，作者有權(quán)申請(qǐng)復(fù)議，并提出申訴的文字說明。

4 稿件處理時(shí)限

根據(jù)《中華人民共和國著作權(quán)法》，并結(jié)合本刊實(shí)際情況，凡接到本刊收稿回執(zhí)后一個(gè)月內(nèi)未接到稿件處理情況通知者，則稿件仍在審閱中，作者如欲投他刊，務(wù)必事先與編輯部聯(lián)系，否則將視為一稿多投，作退稿處理。

5 有關(guān)著作權(quán)事項(xiàng)

作者對(duì)來稿的真實(shí)性及科學(xué)性負(fù)責(zé)，依照《中華人民共和國著作權(quán)法》有關(guān)規(guī)定，本刊可對(duì)來稿做文字修改、刪節(jié)；凡有涉及原意的修改，則提請(qǐng)作者考慮。修改稿逾期兩周未修回者，視作自動(dòng)退稿。

確認(rèn)稿件刊載后，作者需按通知數(shù)額繳納相關(guān)發(fā)表費(fèi)用，見刊后贈(zèng)送當(dāng)期雜志2冊(cè)。

6 撤稿流程

本刊對(duì)至少有下列情形之一的論文進(jìn)行撤稿：① 已經(jīng)證實(shí)論文存在較嚴(yán)重的不可信、學(xué)術(shù)不端(包括捏造數(shù)據(jù)和篡改數(shù)據(jù))或者非主觀的錯(cuò)誤，以至于該論文所報(bào)道的發(fā)現(xiàn)和結(jié)果不可信；② 論文存在剽竊問題；③ 重復(fù)發(fā)表；④ 在稿件發(fā)表流程中存在嚴(yán)重缺陷；⑤ 其他原因。對(duì)撤稿論文，本刊將刊登相應(yīng)的撤稿聲明。

7 聯(lián)系方式

地址：江蘇省鎮(zhèn)江市夢(mèng)溪園巷30號(hào)；郵編：212003

電話：0511-84446662

563000 貴州 遵義，遵義市中醫(yī)院心電圖室

鄭洲潔，主治醫(yī)師，主要從事心電生理方面的研究，E-mail：122483961@qq.com

R540.4

C

2095-9354(2017)04-0300-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.016

2017-03-29)