纖維支氣管鏡引流在低咳嗽峰流速帕金森氏病患者拔管后的應(yīng)用

鄭 嵐，楊 平

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 614401；2.重慶市急救醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科 400014)

纖維支氣管鏡引流在低咳嗽峰流速帕金森氏病患者拔管后的應(yīng)用

鄭 嵐1，楊 平2△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 614401；2.重慶市急救醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科 400014)

目的 探討纖維支氣管鏡引流在低咳嗽峰流速(CPEF)帕金森氏病(PD)患者拔管后的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用前瞻性對(duì)照研究方法，選擇2011年11月至2015年12月收治PD合并肺部感染需要行氣管插管機(jī)械通氣的26例患者，在順利通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)(SBT)1 h后囑患者用力咳嗽，測(cè)定CPEF，完成測(cè)量后拔除氣管插管，根據(jù)測(cè)定CPEF平均值將其分為高CPEF組(CPEF≥60 L/min)和低CPEF組(CPEF<60 L/min)。高CPEF組患者根據(jù)痰液情況由護(hù)士床旁吸痰；低CPEF組每天主動(dòng)給予1次纖維支氣管鏡引流。將拔管后72 h內(nèi)不需重新插管視為拔管成功。比較兩組患者性別、年齡、拔管前急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率、拔管后ICU住院時(shí)間、28 d病死率。結(jié)果 26例PD患者中高CPEF組17例，低CPEF組9例。兩組在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組拔管前APACHEⅡ評(píng)分、兩組機(jī)械通氣時(shí)間及28 d病死率、再插管率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；低CPEF組拔管后ICU住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)。結(jié)論 低CPEF患者拔管后應(yīng)用纖維支氣管鏡引流可以降低再插管率，避免通氣時(shí)間延長(zhǎng)，但不能縮短拔管后ICU住院時(shí)間及降低病死率。

帕金森?。豢人苑辶魉?；支氣管鏡檢查

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，兩性分布差異不大。臨床上以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常和運(yùn)動(dòng)遲緩為主要特征。主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為主[1]。本病本身并不對(duì)生命構(gòu)成威脅，死亡的直接原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。PD合并肺部感染，往往需要呼吸機(jī)輔助呼吸。脫機(jī)后拔管困難和拔管后復(fù)插率高是此類肺部感染常見(jiàn)的問(wèn)題，故本試驗(yàn)旨在研究如何降低PD肺部感染患者拔管后再插管率，以減少再次感染的機(jī)會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2015年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治的PD合并肺部感染氣管插管機(jī)械通氣的患者,共26例。

1.2 脫機(jī)拔管指征 入選病例每日評(píng)估，當(dāng)患者肺部感染得到控制，且滿足以下條件時(shí)， 即進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)1 h：(1)神清配合；(2)吸入氧濃度(FiO2)<0.50，呼氣末正壓(PEEP)≤5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，pH值正常，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>200；(3)循環(huán)穩(wěn)定平均動(dòng)脈壓[(MAP)>65 mm Hg]。如果患者在SBT過(guò)程中出現(xiàn)以下情況之一則認(rèn)為SBT失?。?1)呼吸頻率(RR)>35次/min或小于10 次/min并持續(xù)5 min以上，或輔助呼吸肌參與呼吸；(2)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<90%；(3)心率大于140次/min，或較基礎(chǔ)心率持續(xù)增快或減慢20%以上；(4)收縮壓大于180 mm Hg或小于90 mm Hg；(5)意識(shí)改變；(6)新發(fā)的心肌缺血。如能順利完成SBT，臨床醫(yī)生在評(píng)估氣道通暢性后盡早拔管。

1.3 低咳嗽峰流速(CPEF)測(cè)量方法及患者分組 所有患者使用Evita XL型呼吸機(jī)(德國(guó)Dr?ger 公司)機(jī)械通氣。當(dāng)患者順利通過(guò)SBT后， 呼吸機(jī)繼續(xù)使用CPAP模式，PEEP調(diào)至5 cm H2O，壓力支持(PS)調(diào)至10 cm H2O，在呼吸相對(duì)平穩(wěn)后，囑患者用力咳嗽， 用呼吸機(jī)內(nèi)置肺流速計(jì)測(cè)量咳嗽時(shí)的呼氣峰流速值，共進(jìn)行5次，取其中咳嗽最強(qiáng)的3次峰流速平均值作為最后測(cè)定值。完成測(cè)量后拔除氣管插管。根據(jù)CPEF值將患者分為大于或等于60 L/min組(高CPEF組)和小于60 L/min組(低CPEF組)。

1.4 拔管后處理 所有患者均給予抗感染、祛痰和機(jī)械輔助排痰等常規(guī)內(nèi)科治療。高CPEF組患者護(hù)士按其病情需要行床旁常規(guī)吸痰，低CPEF組患者則每天主動(dòng)給予1次纖維支氣管鏡氣道引流。高CPEF組護(hù)士床旁吸痰頻率為(9.23±3.47)次/d；低CPEF組除纖維支氣管鏡引流外，護(hù)士床旁吸痰頻率為(7.69±2.51)次/d，兩組患者床旁吸痰頻率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄入組患者性別、年齡、拔管前急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率、拔管后ICU住院時(shí)間、28 d病死率。再插管的定義：患者拔管后72 h內(nèi)重新氣管插管或氣管切開(kāi)定義為再插管。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 本研究共入選26例PD患者，高CPEF組和低CPEF組患者年齡分別為(71.9±16.5)歲和(68.2±11.4)歲、性別(男/女)分別為12/5和7/2、拔管前APACHEⅡ評(píng)分分別為(13.1±3.4)、(11.5±3.8)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸比較 兩組在機(jī)械通氣時(shí)間、再插管率及28 d病死率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低CPEF組ICU住院時(shí)間較高CPEF組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療及轉(zhuǎn)歸比較

a：P<0.05,與低CPEF組相比

3 討 論

目前ICU患者機(jī)械通氣插管后拔管的指標(biāo)多用來(lái)評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病，而針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病插管患者并不適用，是因?yàn)槎鄶?shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者插管是出于保護(hù)氣道，而并不一定是肺部感染[2-3]。PD患者由于自身抵抗力下降及氣道自我保護(hù)能力的降低，容易反復(fù)發(fā)生肺部感染[4]。而感染后大多需要呼吸機(jī)輔助呼吸，拔管困難是此類疾病目前臨床治療面臨的難題。

上氣道的通暢性和有效的咳痰能力是決定拔管是否成功的關(guān)鍵因素[5]，而評(píng)價(jià)患者咳嗽能力的指標(biāo)目前國(guó)際上常用的就是CPEF[6]。已有研究證實(shí)，低CPEF患者拔管成功率明顯低于高CPEF患者[6-7]。PD患者的主要特點(diǎn)是肌肉力量減退，長(zhǎng)期氣道阻力和呼吸后負(fù)荷的增加導(dǎo)致患者咳嗽無(wú)力，痰液難以咳出，從而導(dǎo)致拔管成功率低[8-9]。 因此，PD患者拔管后的痰液引流情況是提高拔管成功率的關(guān)鍵步驟。

研究證實(shí)纖維支氣管灌洗在改善嚴(yán)重肺挫傷、間質(zhì)性肺疾病、吸入性肺炎、低咳嗽峰流速COPD、神經(jīng)肌肉疾病患者痰液引流方面確切有效。劉曉青等[10]的研究證實(shí)了纖維支氣管鏡灌洗引流在COPD困難拔管的應(yīng)用效果。國(guó)外研究[6-7]證實(shí)了纖維支氣管鏡在神經(jīng)肌肉疾病患者拔管后的應(yīng)用療效，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究及報(bào)道。

本研究將低 CPEF設(shè)定為小于60 L/min，這一數(shù)值來(lái)源是基于目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果制訂的[11-12]。既往研究均表明，低CPEF PD患者具有較高的再插管率[11-13]。本試驗(yàn)結(jié)論提示低CPEF PD患者拔管后通過(guò)主動(dòng)的纖維支氣管鏡吸痰引流，可以降低再插管的風(fēng)險(xiǎn)。但研究結(jié)論并未證實(shí)纖維支氣管鏡主動(dòng)引流能縮短低CPEF PD患者拔管后ICU治療時(shí)間、降低病死率，考慮原因主要是因?yàn)槔w維支氣管鏡操作僅能解決氣道引流問(wèn)題，但PD患者自身抵抗力低下、咳嗽能力弱，咳嗽能力恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，短期無(wú)法離開(kāi)ICU，感染及各種并發(fā)癥的反復(fù)發(fā)生又嚴(yán)重威脅患者的生命安全[9]。

綜上所述，低CPEF PD患者拔管后通過(guò)主動(dòng)纖維支氣管鏡氣道引流可以降低再插管率，減少二次感染風(fēng)險(xiǎn)，雖不能降低PD患者病死率，但在一定程度提高了此類疾病在ICU的搶救成功率，值得在臨床推廣。

本研究結(jié)論：纖維支氣管鏡對(duì)分泌物引流困難患者有作用，但作者未闡述清楚纖維支氣管鏡對(duì)哪些患者確切有效。本研究干預(yù)措施為纖維支氣管鏡吸痰，單純依靠CPEF來(lái)進(jìn)行分組而不考慮氣道分泌物本身情況似乎不合適，利用CPEF作為指標(biāo)之一預(yù)測(cè)評(píng)估拔管成功率是可以的，卻不可以用來(lái)指導(dǎo)是否需要進(jìn)行纖維支氣管鏡治療。纖維支氣管鏡及護(hù)士普通吸痰對(duì)低CPEF患者分別起了多大作用研究中無(wú)從得知。

現(xiàn)目前已知纖維支氣管灌洗在改善嚴(yán)重肺挫傷、間質(zhì)性肺炎、吸入性肺炎、低咳嗽峰流速COPD、神經(jīng)肌肉疾病患者痰液引流方面確切有效。但本研究?jī)H僅是針對(duì)痰液引流制訂的干預(yù)方案，后續(xù)可以考慮根據(jù)痰液情況再分組進(jìn)行干預(yù)觀察支氣管引流效果。因?yàn)闃颖玖啃?，未在低CPEF患者中再分組進(jìn)行干預(yù)觀察支氣管引流效果，后續(xù)待樣本量增多或者多中心參與再進(jìn)行更深入的研究。

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鄭嵐(1983-)，主管護(hù)師，主要從事危重癥護(hù)理工作。

△通信作者，E-mail:75922199@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.035

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B

1671-8348(2017)23-3277-02

2017-03-15

2017-04-17)

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