微炎癥狀態(tài)和蛋白能量消耗在維持性腹膜透析人群中的特點

周長菊，曹 娟，章 旭，印 荻，丁 浩，趙彩霞，張鎖建，趙 燁

(揚州大學附屬泰興醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇泰興 225400)

微炎癥狀態(tài)和蛋白能量消耗在維持性腹膜透析人群中的特點

周長菊，曹 娟△，章 旭，印 荻，丁 浩，趙彩霞，張鎖建，趙 燁

(揚州大學附屬泰興醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇泰興 225400)

目的 探討微炎癥狀態(tài)和蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)在維持性腹膜透析(MPD)患者中發(fā)病特點，分析其相關(guān)性。方法 選擇2012年3月至2015年9月該院收治的MPD患者96例。采用改良SGA法、漢化營養(yǎng)不良原炎癥評分(SMI)評分和清蛋白(Alb)進行營養(yǎng)評估，微炎癥狀態(tài)評估采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血漿超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平，同時檢測Alb、血清總蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血清膽固醇(Tch)等指標。結(jié)果 MPD患者PEW發(fā)生率36.50%，其中大于65歲患者占62.86%，透析齡大于2年患者占57.10%，糖尿病腎病患者占40.00%；MPD患者hs-CRP>5 mg/L占58.33%，其中大于65歲患者占42.86%，透析齡大于2年患者占60.71%，糖尿病腎病患者占32.14%。PEW組糖尿病腎病患者、年齡、透析齡、hs-CRP、TNF-α、IL-6高于非PEW組，而BMI、TP、Alb、PA、Hb、Tch、中臂圍(MAC)、中臂肌圍(MAMC)的比例低于非PEW組(均P<0.05)；hs-CRP>5 mg/L組年齡、透析時間、TNF-α、IL-6高于hs-CRP≤5 mg/L組，而TP、Alb、PA、TF、Hb、Kt/V≥1.72的比例低于hs-CRP≤5 mg/L組(均P<0.05)。校正性別、年齡、透析齡影響因素，MPD患者hs-CRP水平與Alb、PA、TF、Tch、 Scr、TG水平呈不同程度負相關(guān)；患者IL-6水平分別與Alb、PA、TF、Tch、TG呈不同程度負相關(guān)；患者TNF-α水平與Alb、PA、TF、TG、Tch水平呈不同程度負相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析顯示，高齡、透析齡、微炎癥狀態(tài)、低蛋白血癥是PEW的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 MPD患者PEW、微炎癥狀態(tài)發(fā)生率高，PEW、微炎癥狀態(tài)發(fā)生具有高齡、透析齡長的特點，糖尿病患者更易并發(fā)PEW、微炎癥狀態(tài)，高齡、透析齡、微炎癥狀態(tài)、低蛋白血癥是PEW的獨立危險因素。

腹膜透析,持續(xù)不臥床；能量代謝；營養(yǎng)不良-炎癥評分；微炎癥

近年來，腎臟病替代治療技術(shù)發(fā)展迅速，特別是腹膜透析治療技術(shù)，使得很多終末期腎衰竭(ESRD)患者得到有效救治。但在大量的研究中發(fā)現(xiàn)18%～75%腹膜透析患者存在營養(yǎng)不良[1]。2007年，國家腎臟病營養(yǎng)與代謝學會(ISRNM)專家組提出采用“蛋白質(zhì)能量消耗(protein energy wasting,PEW)”，來命名慢性腎臟病(CKD)伴隨的機體蛋白質(zhì)能量儲備降低的“營養(yǎng)不良”狀態(tài)，并制訂了PEW診斷標準[2]。微炎癥狀態(tài)在ESRD患者普遍存在，研究證實，微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良互為因果，使得ESRD患者的生活質(zhì)量與預(yù)后受到影響。本研究旨在探討微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良在維持性腹膜透析(MPD)人群中的特點，分析其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2015年9月在本院收治的MPD患者，入選96例，男56例，女40例，年齡25～78歲，平均(53.32±11.12)歲，透析齡3～36個月，平均(22.35±9.43)個月。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病20例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，狼瘡性腎炎4例。納入標準：(1)年齡滿18周歲；(2)透析時間大于3個月，病情平穩(wěn)，每天透析劑量3～5袋，透析方式為日間非臥床腹膜透析(DAPD)或持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)，透析充分；排除標準：(1)近1個月內(nèi)出現(xiàn)過大的創(chuàng)傷、手術(shù)，發(fā)生急慢性感染等因素；(2)有嚴重疾病者，如腫瘤、肝炎、結(jié)核及慢性心衰等；(3)有精神狀態(tài)不配合及未簽署知情同意書者。

1.2 分組及入組標準 PEW診斷標準[2]。(1)血清生化指標：血清清蛋白(Alb)<38 g/L；血清前清蛋白(PA)<0.3 g/L；血清總膽固醇水平小于1 g/L；(2)體質(zhì)量：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<23 kg/m2；3個月體質(zhì)量下降超過5%，或6個月體質(zhì)量下降超過10%；機體總脂肪含量小于10%。(3)肌肉量：3個月肌肉量減少超過5%，或6個月減少超過10%；上肢中部肌圍減少大于10%(相對于正常人群的中位水平)；凈生成肌酐水平(測定24 h尿肌酐或濾器后透析液中的肌酐，受肌肉量和飲食中肉類量的影響)。(4)飲食攝入：透析患者飲食中的蛋白質(zhì)攝入小于0.8 g·kg-1·d-1或CKD 2～5期患者飲食中蛋白質(zhì)攝入小于0.6 g·kg-1·d-1(至少持續(xù)2個月)；能量攝入小于25 kcal·kg-1·d-1(至少持續(xù)2個月)。至少滿足以上4條標準中的3條且至少每條中滿足1個條件。根據(jù)PEW診斷標準分為PEW組35例及非PEW組61例。根據(jù)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)檢測的正常值范圍，將患者分為兩組:hs-CRP>5 mg/L組56例及hs-CRP≤5 mg/L組40例。

1.3 方法

1.3.1 改良SGA(MQSGA)法評分系統(tǒng)[3]MQSGA主要包括體質(zhì)量改變、飲食改變、生理功能改變、胃腸道癥狀、肌肉消耗、合并及皮下脂肪等7個項評分指標，每部分的分值均為1～5分，總分為7分(營養(yǎng)正常)至35分(嚴重營養(yǎng)不良)。分值越高，營養(yǎng)狀態(tài)越異常。按分值劃分營養(yǎng)不良程度：8～14分為輕度營養(yǎng)不良，15～21 分為中度營養(yǎng)不良，22～35分為嚴重營養(yǎng)不良。

1.3.2 漢化營養(yǎng)不良原炎癥評分(MIS) 根據(jù)Kalantar等[4]提出的MIS表進行翻譯制訂漢化MIS評分表，主要包括4個方面：相關(guān)病史、體格檢查、BMI和實驗室指標，共10項評分指標，每項評分從0分(正常)至3分(嚴重)，總分為0分(營養(yǎng)正常)至30分(嚴重營養(yǎng)不良)。分值越低，患者營養(yǎng)狀況正常的可能性越大；相反，分值越高，患者營養(yǎng)不良的可能性越大。按程度分為：MIS 0～8分為輕度營養(yǎng)不良，MIS 9～18分為中度營養(yǎng)不良，MIS>18分為重度營養(yǎng)不良。

1.3.3 人體測量學指標[5]包括身高、體質(zhì)量、BMI、中臂圍(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和中臂肌圍(MAMC)。TSF測量法：取上臂部肩峰至橈骨頭連線中點，即肱三頭肌肌腹部位。右手握皮脂計使兩半形測試臂張開，左手拇指和食指將受試者所測部位的皮膚捏緊提起，然后將張開的皮脂計距離手指捏起部位1 cm處鉗入，右手指將皮脂計的把柄放開，讀出指針的數(shù)值并記錄下來。納入時開始測量，每個指標應(yīng)重復測量3次，取其平均值。BMI(kg/m2)=體質(zhì)量/(身高)2；MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。

1.3.4 臨床指標檢查 Alb、血清總蛋白(TP)、PA、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、膽固醇(Tch)等指標檢測使用全自動生化分析儀(日本日立7600型)。血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，試劑盒購自Bender公司，方法按說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共入選96例MPD患者，根據(jù)Alb、MQSGA、漢化MIS 3種方法進行營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)根據(jù)Alb水平評估共有26例患者發(fā)生營養(yǎng)不良，MQMGA方法評估共有24例患者發(fā)生營養(yǎng)不良，漢化MIS方法評估共有35例患者發(fā)生營養(yǎng)不良，根據(jù)以上評估方法并結(jié)合PEW診斷標準，對MPD患者進行分組，分為PEW組35例及非PEW組61例；根據(jù)hs-CRP水平檢測，分為hs-CRP>5 mg/L組56例，hs-CRP<5 mg/L患者40例。

2.2 PEW發(fā)生情況 MPD患者PEW發(fā)生率36.50%(35/96)，其中大于65歲患者22例，占62.86%(22/35)，透析齡大于2年患者20例，占57.14%(20/35)，糖尿病腎病患者14例，占40.00%(14/35)；MPD患者hs-CRP>5 mg/L 56例，占58.33%(56/96)，其中大于65歲患者22例，占42.86%(24/56)，透析齡大于2年患者34例，占60.71%(34/56)，糖尿病腎病患者18例，占32.14%(18/56)。

2.3 PEW組和非PEW組營養(yǎng)狀況及臨床資料比較 在原發(fā)病方面，PEW組糖尿病腎病比例較非PEW高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PEW組年齡、透析齡、hs-CRP、TNF-α、IL-6明顯高于非PEW組(P<0.05)；而BMI、TP、Alb、PA、TF、Hb、Tch、MAC、MAMC明顯低于非PEW組(P<0.05)。見表1。

2.4 不同水平hs-CRP患者各指標比較 兩組比較，在原發(fā)病方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；hs-CRP>5 mg/L組年齡、透析齡、TNF-α、IL-6明顯高于hs-CRP≤5 mg/L組(P<0.05)；而TP、Alb、PA、TF、Hb、Kt/V≥1.72的比例明顯低于hs-CRP≤5 mg/L組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組營養(yǎng)狀況與臨床資料比較

表2 不同hs-CRP患者臨床資料比較

續(xù)表2 不同hs-CRP患者臨床資料比較

2.5 相關(guān)性分析 校正性別、年齡、透析齡影響因素，MPD患者hs-CRP水平與Alb、PA、TF、Tch、Scr、TG水平呈負相關(guān)(P<0.05)，而與BUN水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)；患者IL-6水平分別與Alb、PA、Tch、TF、TG呈負相關(guān)(P<0.05)，而與BUN、Scr水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)；患者TNF-α水平與Alb、 PA、TF、TG、Tch水平呈負相關(guān)(P<0.05)，而與 BUN和Scr水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 炎癥指標與營養(yǎng)指標相關(guān)性分析

模型1：未校正；模型2：校正年齡、性別、透析齡

表4 MPD患者PEW的Logistic多因素回歸分析

2.6 多因素分析 高齡、透析齡長、微炎癥狀態(tài)、低蛋白血癥是導致維持性透析患者PEW的獨立危險因素，見表4。

3 討 論

腹膜透析患者易存在多種并發(fā)癥，營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)較為常見，研究發(fā)現(xiàn)，兩者往往并存、互為因果[6-7]。

ISRNM提出CKD患者多種營養(yǎng)不良、代謝紊亂的狀態(tài)使用PEW來表述。腹膜透析患者中PEW患病率較高，Leinig等[8]在199例進行腹膜透析的患者中發(fā)現(xiàn)，PEW的患病率為17.50%。國內(nèi)，譚榮韶等[9]對192例維持性血液透析患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)PEW患病率為39.10%，且PEW的程度與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)。本研究根據(jù)Alb、MQSGA、漢化MIS 3種方法性進行營養(yǎng)評估，結(jié)合PEW診斷標準，發(fā)現(xiàn)本研究中MPD患者PEW發(fā)生率為36.50%。

很多原因均可導致營養(yǎng)不良的發(fā)生，高齡、透析齡長是重要影響因素。何青蓮等[10]對177例腹膜透析患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良在老年患者(≥60歲)中更容易發(fā)生。Young 等[11]進行一項橫斷面研究，244例患者來自歐洲和北美6個腹透中心，透析齡2.5年，嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率達8%，其中嚴重營養(yǎng)不良患者有18例，且有9例患者為高齡患者。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、透析齡長的患者發(fā)生PEW嚴重，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)高齡、透析齡是PEW獨立的危險因素。

炎癥與營養(yǎng)不良發(fā)生互為因果，大量的試驗也證實了炎癥可進一步加快PEW的發(fā)生。羅敏虹等[5]對60例腹膜透析患者研究發(fā)現(xiàn)，PEW組與非PEW組比較，PEW組炎癥指標hs-CRP、IL-6水平明顯高于非PEW組，本研究發(fā)現(xiàn)，PEW組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯高于非PEW組(P<0.01)。微炎癥狀態(tài)在腹透患者中發(fā)生率較高。根據(jù) CRP評估炎癥發(fā)生率為12%～65%。本研究中根據(jù)hs-CRP水平分組，發(fā)現(xiàn)hs-CRP>5 mg/L患者比例高達58.33%。但很多研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平受到多種因素干擾影響，波動較大。因此，在本研究中筆者同時監(jiān)測IL-6、TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)hs-CRP升高的患者IL-6、TNF-α水平也升高，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。另外，本研究中還發(fā)現(xiàn)hs-CRP>5 mg/L組中患者年齡大于65歲、透析齡大于2年患者比例明顯升高，分別為占42.86%、60.71%，并與hs-CRP≤5 mg/L組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時還進行了多因素分析，結(jié)果表明，微炎癥指標IL-6、hs-CRP是PEW獨立的危險因素。所以通過本研究發(fā)現(xiàn)PEW與微炎癥狀態(tài)之間互為因果，并具有高齡、透析齡長的特點。

PEW、微炎癥在糖尿病腎病患者發(fā)生率較高,桂志紅等[12]對138例腹膜透析患者一項研究發(fā)現(xiàn)，PEW在糖尿病腎病組患者中發(fā)病率高，與其他組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示糖尿病腎病MPD患者容易合并PEW。王啟鵬等[13]對301例MPD患者研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為糖尿病腎病患者PEW患病率為36.61%，非糖尿病腎病患者PEW患病率為17.99%。本研究發(fā)現(xiàn)，PEW組在原發(fā)病中比較發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者14例，占40.00%(14/35)，遠遠高于其他原發(fā)病患者，另外，兩組原發(fā)病進行比較，糖尿病腎病患者更易發(fā)生PEW，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，原因分析，可能與糖尿病腎病患者自身糖脂代謝異常、胰島素抵抗、胃腸道功能障礙、微血管和周圍神經(jīng)病變等有關(guān)，有待于進一步研究。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病與非糖尿病腎病患者微炎癥指標(hs-CRP、IL-6、TNF-α) 比較，糖尿病腎病患者升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示微炎癥狀態(tài)在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP>5 mg/L組中原發(fā)病為糖尿病腎病患者的比例增高，占32.14%(18/56)，但與hs-CRP≤5 mg/L組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量小有關(guān)。

PEW的預(yù)防很重要，充分透析是影響患者營養(yǎng)狀況的一個重要因素。Kt/V是透析充分性的指標，吳瓏芝等[15]對64例腹膜透析患者一項研究發(fā)現(xiàn)，Kt/V與hs-CRP呈線性相關(guān)。認為，透析不充分，毒素清除不徹底可出現(xiàn)厭食癥狀，導致營養(yǎng)不良發(fā)生。而Kt/V水平比較發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者低于營養(yǎng)良好者。另外此研究還發(fā)現(xiàn)，hs-CRP升高組的Kt/V、nPCR(標準化蛋白分解率)水平顯著降低，從反面說明充分透析可清除毒素分子、化學物質(zhì)等促炎癥產(chǎn)物，促進微炎癥狀態(tài)改善，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP>5 mg/L組的Kt/V>1.72的比例低，兩組中營養(yǎng)指標TP、Alb、PA、TF、Hb比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時發(fā)現(xiàn)PEW組，Kt/V≥1.72為11例，達標率為31.43%(11/35)，非PEW組，Kt/V≥1.72為25例，達標率為40.98%(25/61)。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究透析充分性對PEW的發(fā)生影響不大，可能與研究樣本量少有一定關(guān)系。

綜上所述，本研究中發(fā)現(xiàn)MPD患者易并發(fā)PEW、微炎癥狀態(tài)，PEW、微炎癥狀態(tài)發(fā)生具有高齡、透析齡長的特點，糖尿病患者更易并發(fā)PEW、微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)與PEW、透析不充分密切相關(guān)。但研究過程中發(fā)現(xiàn)，研究存在樣本量小、時間不足等問題，在下一步研究中，會采用多中心、多因素、大樣本的研究。

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The inflammatory state and protein-energy wasting in the maintenance peritoneal dialysis population*

ZhouChangju，CaoJuan△，ZhangXu，YinDi，DingHao，ZhaoCaixia，ZhangSuojian,ZhaoYe

(DepartmentofNephrology,TaixingHospitalAffiliatedtoYangzhouUniversity,Taixing，Jiangsu225400,China)

Objective To investigate micro-inflammatory state and protein-energy wasting (PEW) states in maintenance peritoneal dialysis(MPD) patients,then analysis of the correlation between them.Methods Ninty-six cases of MPD patients in this Hospital were selected from March 2012 to September 2015.The status of nutrition were assessed by Quantitative Subjective and global Assessment(SGA),malnutrition-inflammation score(MIS) and albumin(Alb),micro-inflammatory state was assessed by enzyme-linked immunoassay(ELISA) method serum hypersensitive c-reactive protein (hs- CRP),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6).At the same time,various serological markers like serum Alb,serum total protein(TP),serum prealbumin(PA),hemoglobin(Hb),transferrin(TF),serum creatinine(Scr),urea nitrogen(BUN),cholesterol(Tch) were measured.Results The incidence of PEW in MPD patients was 36.50%,among which 62.86% of them were over 65 years old,57.10% were over 2 years of dialysis time and 40.00% with diabetic nephropathy.MPD patients with hs-CRP>5 mg/L accounted for 58.33%,of which over 65 year old accounted for 42.86%,MPD age longer than 2 years accounted for 60.71%,32.14% of them with diabetic nephropathy.The proportion of diabetic nephropathy,average age,dialysis duration time,hs-CRP,TNF-α and IL- 6 in PEW group were higher than non-PEW group(P<0.05);BM,TP,Alb,PA,Hb,TCh,MAC and MAMC were lower han non-PEW group(P<0.05).Compared with the hs-CRP≤5 mg/L group,average age,the time of dialysis duration,TNF-α,IL-6 were higher and TP,Alb,PA,TF,Hb,the proportion of Kt/V≥1.72 were lower in the hs-CRP>5 mg/L group.After the correction of age,sex,dialysis ages,it was found that the level of hs-CRP in MPD patients was negatively correlated with the level of Alb,PA,TF,Tch,Scr,TG;The level of IL-6 was negatively correlated with the levels of Alb,PA,TF,Tch,TG.The level of TNF-α in MPD patients showed different degrees of negative correlation with the leves of Alb,PA,TF,TG,Tch(allP<0.05).Multivariate analysis showed that elderly,the time of dialysis duration,the microinflammatory state,and hypoalbuminemia were the independent risk factors of PEW.Conclusion PEW and micro-inflammatory state are very common in PHD patients.Patients with longer duration of dialysis,elderly or associated with diabetic nephropathy are more likely to suffer PEW and micro-inflammatory.Elderly,the time of dialysis duration,micro-inflammatory state,hypoalbuminemia are the independent risk factors of PEW.

peritoneal dialysis,continuous ambulatory;energy metabolism;malnutrition inflammation score;microinflammation

江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會面上科研課題(Z201525)。

周長菊(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事維持性腹透析患者蛋白質(zhì)能量消耗發(fā)生率及其影響因素分析研究。

△通信作者，E-mail：13852677171@139.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.014

R692.5

A

1671-8348(2017)23-3212-04

2017-04-18

2017-05-09)

論著·臨床研究