MDCT對保留二尖瓣全瓣心臟生物瓣膜替換術(shù)后心功能的評價*

吳洪坤,楊慶軍,李 康,陳 灝,嚴(yán) 宇,羅永金,余 揚,喻鵬凌

(重慶市人民醫(yī)院心血管外科 400013)

論著·臨床研究

MDCT對保留二尖瓣全瓣心臟生物瓣膜替換術(shù)后心功能的評價*

吳洪坤,楊慶軍△,李 康,陳 灝,嚴(yán) 宇,羅永金,余 揚,喻鵬凌

(重慶市人民醫(yī)院心血管外科 400013)

目的 研究多層螺旋CT(MDCT)對保留二尖瓣心臟生物瓣膜替換術(shù)后心功能的評價。方法 選擇2012年5月到2014年2月到該院就診的適合二尖瓣心臟生物瓣膜替換術(shù)的患者共35例，將其分為兩組，A組術(shù)中保留二尖瓣全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，B組術(shù)中不保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)。術(shù)前，術(shù)后10 d行MDCT檢查，評價左心室功能。結(jié)果 兩組病例術(shù)前MDCT對比，A組和B組左心室舒張末期容積(EDV)、左心室收縮末期容積(ESV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、每搏輸出量(SV)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后10 d MDCT的結(jié)果EDV、ESV、EF分別為(106.25±8.83)mL、(35.75±4.37)mL、(54.48±4.23)%，B組分別為(113.42±9.22)mL、(38.63±3.40)mL、(51.63±4.71)%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間SV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 保留二尖瓣全瓣的心臟生物瓣膜替換術(shù)，技術(shù)安全可行，且有效地保護了心臟術(shù)后的左心室功能。

二尖瓣；心臟功能試驗；體層攝影術(shù),螺旋計算機；心臟生物瓣膜；保留二尖瓣全瓣

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，用多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)評價心臟功能得到了廣泛應(yīng)用[1]。通過與心臟超聲、心臟MRI的對比研究，發(fā)現(xiàn)在評價心臟功能方面，MDCT與心臟超聲和心臟MRI有很大的相似度，加之MDCT無創(chuàng)，快速等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床研究。同時，隨著我國人口的老齡化，老年患者對健康要求的提高，老年心臟瓣膜手術(shù)患者也越來越多，加之生物瓣膜的不斷改進，心臟生物瓣膜的使用年限也不斷提高。Brown等[2]的研究表明，主動脈瓣生物瓣膜10年免手術(shù)率高達91%，而且心臟生物瓣膜術(shù)后較低的栓塞和出血的并發(fā)癥，故老年心臟瓣膜患者越來越傾向選擇心臟生物瓣膜。60歲以上的患者心臟生物瓣膜明顯優(yōu)于機械瓣[3]。由于老年心臟瓣膜患者普遍心臟功能較差，所以，心臟外科醫(yī)生在瓣膜替換的同時，要盡可能的保護心臟功能，而保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)是保護心臟功能最好的方法。本研究用MDCT來評價保留二尖瓣全瓣心臟生物瓣膜替換術(shù)后心功能，探索保留二尖瓣全瓣在心臟生物瓣膜替換術(shù)中方法的安全性、可行性和優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)大于60歲的二尖瓣病變患者，術(shù)前心臟彩超二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重粘連、攣縮者，愿意替換心臟生物瓣膜的患者。優(yōu)先選擇瓣膜退行性變的患者。(2)無嚴(yán)重的甲狀腺、甲狀旁腺功能異常。(3)無合并冠狀動脈狹窄。(4)無嚴(yán)重的心臟惡病質(zhì)。從2012年5月至2014年2月，總共納入病例43例，失訪8例，共35例。男14例，女21例，年齡62～71歲，平均(67.2.±7.9)歲，均為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄為主的病例11例，二尖瓣退行性變或其他原因引起的二尖瓣關(guān)閉不全為主的病例24例；合并房顫23例，合并左心房血栓7例，合并糖尿病5例，合并高血壓的3例。心功能NYHAⅡ級14例，Ⅲ級19例，Ⅳ級2例。術(shù)前分為兩組，A組(n=16)，保留二尖瓣全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，男6例，女10例，年齡63～71歲，平均(68.6±6.1)歲；B組(n=19),不保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，男8例,女11例,年齡61～72歲，平均(66.6±5.7)歲。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)重慶市中山醫(yī)院(現(xiàn)重慶市人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。兩組NYHA心功能分級及并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組NYHA心功能分級及并發(fā)癥情況(n)

1.2 方法

1.2.1 MDCT檢測 患者于術(shù)前和術(shù)后10 d，分別行MDCT檢查，測量左心室舒張末期容積(end diastolic velocity，EDV)、左心室收縮末期容積(end systolic velocity,ESV)、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)、每搏輸出量(stroke volume,SV)。使用 Philips Brilliance128層納米CT，采用回顧性心電門控冠狀動脈掃描方案。掃描范圍為氣管分叉下方1 cm至心臟膈面。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.625 mm，螺距0.2，電壓120 kV，管電流600 mAs，旋轉(zhuǎn)時間0.4 s。掃描完成后，在Philips Extended Brilliance workspace 3.5工作站上進行圖像后處理。將原始數(shù)據(jù)按10%兩個完整波形之間的間隔時間(R-R間期)間隔重組10%～100%的10組R-R間期不同時相的圖像，采用左心室短軸多平面重建，以8 mm層厚，8～10層覆蓋左心室流出道至心尖的整個左心室。將重建后的10組不同時相左心室短軸位圖像調(diào)入心功能分析軟件，取左心室心腔面積最大的時相為舒張末期，面積最小的時相為收縮末期。分析軟件自動勾畫出左心室內(nèi)膜面和外膜面并進行手動調(diào)整(乳頭肌包含在血池內(nèi))，再根據(jù) Sipson 公式自動計算出EDV、ESV、EF、SV。

1.2.2 手術(shù)方法 全部手術(shù)均采用胸骨正中切口，在中低溫體外循環(huán)，心臟停博下行心臟手術(shù)。主動脈阻斷后，升主動脈根部順行灌注4∶1含血冷停跳液，心臟局部冰水降溫。均采用右心房-房間隔入路，A組根據(jù)具體情況保留二尖瓣前后乳頭肌及瓣下結(jié)構(gòu)，均采用單針、褥式、加墊片的方法縫合人工心臟生物瓣膜，墊片均在左心房面。綜合采用了3種方法保留全瓣。原位修剪冗長的前瓣后，直接縫合人工心臟生物瓣膜3例，把前瓣沿著瓣環(huán)剪下，縫合到后瓣，再替換人工心臟生物瓣膜6例，島狀的切下與較粗大健索相連的瓣葉，同時移植到相應(yīng)的瓣環(huán)，再行人工心臟生物瓣膜替換的7例。B組行二尖瓣心臟生物瓣膜替換時，全部切除二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)。兩組病例均使用St-Jude心臟生物瓣膜(25-27號)，均使用換瓣線單針、褥式、加墊片縫合。全部病例術(shù)前超聲心動圖提示三尖瓣有關(guān)閉不全的均行三尖瓣成形術(shù)(改良Devaga，成型環(huán)，或者自體心包片成形)。所有病例術(shù)后均使用食道超聲，觀察有無瓣周漏、左心室流出道梗阻和左心排氣情況。

2 結(jié) 果

2.1 合并手術(shù)方式 A組1例術(shù)后食道超聲發(fā)現(xiàn)二尖瓣收縮期前向運動(SAM)現(xiàn)象，引起了左心室流出道梗阻，系前瓣冗長，修剪前葉不夠引起，再次心臟停搏后，修剪冗長的前瓣，患者術(shù)后恢復(fù)良好。兩組患者手術(shù)方式，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)方式(n)

2.2 臨床結(jié)果 A組無圍術(shù)期死亡，B組死亡1例，術(shù)后11 h 突發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定，急性心包填塞，急診開胸證實左心室破裂(Ⅲ型)，搶救無效死亡。A組和B組在術(shù)后均有1例二次開胸止血。大劑量血管活性藥物[量多巴胺> 8 μg·kg-1·min-1，和(或)腎上腺素≥0.08 μg·kg-1·min-1]的應(yīng)用，A組2例(2/16),少于B組6例。主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),CCU滯留時間、術(shù)后住院時間兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者相關(guān)臨床結(jié)果比較

表4 兩組患者術(shù)前MDCT相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表5 兩組患者術(shù)后10 d MDCT相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 MDCT結(jié)果 兩組病例術(shù)前MDCT對比，A組和B組EDV、ESV、EF、SV組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后10 d的MDCT的結(jié)果EDV、ESV、EF比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間SV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、5。

3 討 論

傳統(tǒng)的二尖瓣替換術(shù)完全切除二尖瓣前后瓣的瓣葉和相連的健索，切斷了二尖瓣和左心室的連接。Gams等[4]證實，切斷二尖瓣腱索后左心室縱徑明顯增加，左心室收縮功能明顯下降。特別是在巨大左心室的患者，保留二尖瓣全瓣有利于術(shù)后左室功能的恢復(fù)[5]。如何保留二尖瓣全瓣，從早期的原位直接二尖瓣心臟生物瓣膜替換，再到現(xiàn)在的紐扣狀保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣心臟生物瓣膜替換[6],保留二尖瓣全瓣的二尖瓣替換的技術(shù)越來越成熟。本研究以紐扣狀保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣心臟生物瓣膜替換的技術(shù)為主，主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間與傳統(tǒng)手術(shù)比較，沒有明顯增加，在預(yù)防左心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥方面，優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。在保護心功能和左心室結(jié)構(gòu)方面，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。二尖瓣替換是保留全瓣還是保留后瓣以前很有爭議，有研究認(rèn)為保留全瓣和保留后瓣的二尖瓣替換術(shù)，術(shù)后隨訪無統(tǒng)計學(xué)差別，而且保留二尖瓣全瓣技術(shù)難度大，手術(shù)時間長，故建議保留二尖瓣后瓣[7]。但是近期的一項研究表明，保留全瓣的二尖瓣替換與保留后瓣的二尖瓣替換比較，在保護左心室功能方面，仍然有顯著的優(yōu)勢，特別在術(shù)后4年的隨訪，優(yōu)勢更加明顯[8]。

目前臨床上可用于定量評估心室功能的影像學(xué)方法有多種。根據(jù)創(chuàng)傷程度可以分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性，傳統(tǒng)X線心血管造影、經(jīng)食管超聲心動圖等屬于有創(chuàng)性檢查；而經(jīng)胸超聲心動圖、 MRI心臟電影、心血管核素顯像以及近年初露頭角的 CT心血管成像等屬于無創(chuàng)性檢查。20世紀(jì)80年代，電子束CT開始投入臨床使用,既能顯示冠狀動脈的解剖形態(tài)又能定量評價心功能[9]。然而由于設(shè)備昂貴且技術(shù)欠完善，故至今未能普及。近年來,隨著CT的高速發(fā)展，從最先的16層，32層再發(fā)展到現(xiàn)在的64層，128層MDCT，掃描速度及時間分辨力得到了很大提高，單層掃描時間可達到500 ms或更短，空間分辨力更高，完全能夠應(yīng)用于心血管疾病的診斷檢查。通過和心臟超聲心動圖的比較，MDCT對左心室功能和左心室大小的評估，與心臟超聲心動圖有很好的一致性[10]。MDCT與MRI比較，在左心室的功能和形態(tài)的評估，也有很高的一致性[11]。MRI一直被認(rèn)為是心功能評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但是MRI花費高，而且有很大的局限性，例如瓣膜術(shù)后體內(nèi)有金屬植入物，患者肺功能不好，不能有效屏氣的，MDCT不失為一種最好的評價心功能的臨床選擇[12]。

本研究使用Philips Brilliance128層納米CT，評價兩種不同的二尖瓣心臟生物瓣膜替換手術(shù)方式患者術(shù)前、術(shù)后的左心室功能，證實了保留二尖瓣全瓣的二尖瓣替換手術(shù)在術(shù)后早期，患者的心臟功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。但是，術(shù)后中遠期的結(jié)果，有待于繼續(xù)隨訪研究。

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Cardiac function assessment after bioprosthetic valve replacement with mitral valve preservation by MDCT*

WuHongkun,YangQingjun△,LiKang,ChenHao,YanYu,LuoYongjin,YuYang,YuPengling

(DepartmentofCardiacSurgery,ChongqingMunicipalGeneralHospital,Chongqing400013,China)

Objective To investigate the assessment of multi-detector spiral CT on the cardiac function after bioprosthetic valve replacement with mitral valve preservation.Methods Thirty-five patients suitable for undergoing bioprosthetic mitral valve replacement in our hospital from May 2012 to February 2014 were randomly divided into 2 groups:group A(experimental group,intraoperative preservation of mitral valve and subvalvular structure during,n=16) and group B (control group,without intraoperative preservation of subvalvular structure of mitral valve,n=19).MDCT before operation and on postoperative 10 d was performed for evaluating the left ventricular function.Results In the comparison of preoperative MDCT,the end diastolic velocity(EDV),end systolic velocity(ESV),ejection fraction(EF) and stroke volume(SV) had no statistical difference between the group A and B.In MDCT results on postoperative 10 d,EDV,ESV and EF in the group A were 113.42±9.22)mL,(38.63±3.40)mL and (51.63±4.71)%,which in the group B were(113.42±9.22)mL,(38.63±3.40)mL and(51.63±4.71)% respectively,the difference was statistically significant(P<0.05),but SV had no statistical difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The bioprosthetic valve replacement with mitral valve preservation is safe and feasible in technology,moreover effectively protects the postoperative left ventricular function.

mitral valve;heart function tests；tomography,spiral computed;bioprosthetic heart valve;mitral valve preservation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.011

重慶市醫(yī)學(xué)科研計劃項目(2012-2-195)。 作者簡介：吳洪坤(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心臟手術(shù)心肌保護研究?！?/p>

，E-mail：pqjy1818@hotmail.com。

R654

A

1671-8348(2017)22-3060-03

2017-02-20

2017-04-08)