常規(guī)骨瓣與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用

張 濱

常規(guī)骨瓣與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用

張 濱

目的探討常規(guī)骨瓣與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年1月至2016年9月于盤(pán)錦市中心醫(yī)院就診的132例重型顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為兩組，標(biāo)準(zhǔn)組（n=66）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)治療，常規(guī)組（n=66）應(yīng)用常規(guī)骨瓣手術(shù)治療，對(duì)比兩組患者預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后顱內(nèi)壓水平。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)組患者預(yù)后恢復(fù)良好率是 45.5%，并發(fā)癥發(fā)生率是 16.7%，術(shù)后平均顱內(nèi)壓水平是（15.3±1.7）mmHg；常規(guī)組患者預(yù)后恢復(fù)良好率是 28.8%，并發(fā)癥發(fā)生率是 31.8%，術(shù)后平均顱內(nèi)壓水平是（21.0±2.3）mmHg；上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論與常規(guī)骨瓣手術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用效果、安全性更高，其可有效改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生，并妥善控制其術(shù)后顱內(nèi)壓水平。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣；重型顱腦外傷手術(shù)；并發(fā)癥；顱內(nèi)壓；預(yù)后；常規(guī)骨瓣

目前，臨床上對(duì)于重型顱腦外傷患者多采取手術(shù)治療，這是因?yàn)楸静〗?jīng)保守治療的減壓效果并不理想，而手術(shù)能夠快速清除血腫、徹底止血、降低顱內(nèi)壓，避免患者腦組織受損。然而，關(guān)于其手術(shù)方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中以常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的應(yīng)用頻率較高，有學(xué)者認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的應(yīng)用效果更佳[1]，但就兩種手術(shù)療效優(yōu)劣問(wèn)題，該領(lǐng)域?qū)W者尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，需進(jìn)行進(jìn)一步探討。本研究就常規(guī)骨瓣與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年9月于盤(pán)錦市中心醫(yī)院就診的 132例重型顱腦外傷患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)病史采集、體征、臨床癥狀以及其他輔助檢查確診為重型顱腦外傷，臨床資料均完整，其家屬均已簽訂了知情同意書(shū)；排除合并脊柱或嚴(yán)重腹腔臟器損傷、單純硬膜外血腫、肝腎肺等臟器功能?chē)?yán)重障礙、血液系統(tǒng)疾病、意識(shí)不清、認(rèn)知障礙。將上述研究樣本隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)組和常規(guī)組，各66例。標(biāo)準(zhǔn)組患者中，男36例，女30例；年齡19～67歲，平均（42±5）歲；傷后至入院時(shí)間為3～11 h，平均（7.0±1.4）h；重型顱腦外傷類(lèi)型：廣泛腦挫裂傷14例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷10例，腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷20例，顱內(nèi)多發(fā)血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。常規(guī)組患者中，男34例，女32例；年齡19～68歲，平均（42±4）歲；傷后至入院時(shí)間為4～11 h，平均（6.9±1.4）h；重型顱腦外傷類(lèi)型：廣泛腦挫裂傷12例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷12例，腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷18例，顱內(nèi)多發(fā)血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例。兩組患者性別、年齡、傷后至入院時(shí)間、重型顱腦外傷類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法標(biāo)準(zhǔn)組患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，其手術(shù)操作如下：于患者額顳頂上做一大弧形切口，從顴弓上耳屏前1 cm起，在耳屏上方朝后上方延伸至頂骨中線(xiàn)，沿正中線(xiàn)向前至患者額發(fā)際內(nèi)。使用顳肌骨瓣或游離骨瓣，患者頂部骨瓣距離正中線(xiàn)矢狀竇 2.5 cm。咬除患者部分顳鱗、蝶骨嵴外側(cè)緣，確保骨窗前緣盡量靠近中顱窩底、前顱窩底，其骨窗大小為12 cm×15 cm左右，取出骨瓣后，擴(kuò)大其硬膜腔，并予以硬膜腔減張縫合處理，實(shí)現(xiàn)硬腦膜解剖復(fù)位。常規(guī)組應(yīng)用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，即根據(jù)患者腦挫裂傷、血腫位置選取額顳瓣、額瓣、顳頂瓣，骨窗直徑為6 cm×8 cm左右，操作與標(biāo)準(zhǔn)組相同。兩組患者術(shù)后均予以抗感染、補(bǔ)液、脫水、止血、維持呼吸道通暢、降顱內(nèi)壓、冰毯降溫、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等綜合性治療，嚴(yán)密觀察患者體征、臨床癥狀、意識(shí)等變化。

1.3 觀察指標(biāo)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale,GOS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者預(yù)后，5分為恢復(fù)良好，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為病死[2]。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，測(cè)定兩組患者術(shù)后7 d顱內(nèi)壓水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)良好率比較標(biāo)準(zhǔn)組患者預(yù)后恢復(fù)良好率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好率比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較標(biāo)準(zhǔn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 術(shù)后顱內(nèi)壓水平比較標(biāo)準(zhǔn)組患者術(shù)后平均顱內(nèi)壓水平為（15.3±1.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明顯低于常規(guī)組的（21.0±2.3）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.692，P=0.000）。

3 討論

重型顱腦外傷作為一種臨床危重癥，多因暴力因素所致，以顱骨骨折、腦組織損傷等為主要病理表現(xiàn)。多項(xiàng)研究證明，重型顱腦外傷患者往往合并嚴(yán)重腦組織水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)壓大幅度上升等現(xiàn)象，致殘率、病死率均較高，如國(guó)內(nèi)大樣本病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，重型顱腦外傷患者的病死率高達(dá)17.6%～41.7%，且其發(fā)病率近年來(lái)呈不斷升高趨勢(shì)，可對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[3-4]。

相關(guān)研究表明，重型顱腦損傷的主要病理改變?yōu)閻盒燥B內(nèi)壓上升，而有效的應(yīng)對(duì)措施是去骨瓣減壓術(shù)[5]。手術(shù)對(duì)于保護(hù)患者神經(jīng)功能、控制病情、挽救患者生命均具有重要臨床意義。常規(guī)骨瓣包括顳頂瓣、額顳瓣、額瓣，通常依據(jù)患者血腫部位、挫裂傷程度決定。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)作為臨床上治療重型顱腦外傷的常用術(shù)式之一，在清除壞死組織、血腫的同時(shí)，會(huì)切除患者腦內(nèi)部分正常組織，且減壓十分有限，可對(duì)患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重不良影響。同時(shí)，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)所用骨瓣為6 cm×8 cm左右，無(wú)法充分暴露患者腦部病灶，不易明確其血腫來(lái)源，不利于徹底清除其顱內(nèi)壞死腦組織、血腫，影響手術(shù)效果。因此，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)在臨床治療重型顱腦損傷中有一定局限性。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)不同學(xué)者對(duì)于重型顱腦外傷實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療效果的報(bào)道不一致[6-7]，因而就重型顱腦外傷患者是否采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療爭(zhēng)議較大。同時(shí)，國(guó)外關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣、常規(guī)骨瓣用于重型顱腦外傷治療中的效果差異也未能獲得確定結(jié)果，直至二十世紀(jì)末期，常規(guī)骨瓣、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷治療中效果比較研究，獲得美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院資助后得以開(kāi)展，并證明了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷治療中臨床效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣[8]，與本研究結(jié)果相一致。與常規(guī)骨瓣相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣用于重型顱腦外傷治療中的優(yōu)勢(shì)明顯：①可充分暴露患者腦內(nèi)病灶，便于徹底清除其腦內(nèi)血腫、壞死腦組織。同時(shí)，該手術(shù)還可通過(guò)暴露其顳葉、額葉、中顱窩等部位，便于清除上述部位硬膜外、腦內(nèi)、硬膜下的壞死組織與血腫，其幕上顱內(nèi)血腫清除率高達(dá) 95%以上，并可有效預(yù)防橋靜脈、矢狀竇等撕裂出血[9]。②可咬除患者蝶骨嵴，促使部分顳葉、額葉膨出骨瓣窗，便于減壓。同時(shí)，還可解除、緩解側(cè)裂靜脈壓迫，并能打開(kāi)其側(cè)裂池、顱底各池，釋放其中血性腦脊液，防止因血管痙攣所致的外傷性腦梗死發(fā)作[10]。③實(shí)現(xiàn)額顳葉充分減壓，有助于腦疝的自行回復(fù)，而以腦壓板抬起顳葉，協(xié)助其還納，可促使患者順利渡過(guò)腦水腫高峰期[11]。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)組患者預(yù)后恢復(fù)良好率明顯高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后顱內(nèi)壓水平均明顯低于常規(guī)組。提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣在重型顱腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣，應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣作為重型顱腦外傷手術(shù)治療的首選術(shù)式。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.037

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