醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施淺談

鄭婧+郭紅+胡博

【摘要】醫(yī)療機構將在日常醫(yī)療工作以及其他相關管理活動中所形成的書面形式文件和影像資料等一系列原始資料統(tǒng)稱為病歷檔案。盡管隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，各醫(yī)療機構的病案管理水平已得到了顯著性的提高，但依舊存在著病案書寫質(zhì)量低下以及病案管理設備落后和管理模式不完善等諸多問題，嚴重影響著醫(yī)療機構病案管理工作的開展。

【關鍵詞】病案管理；問題；改善措施

【中圖分類號】R197.323

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2017）08-292-01

前言

醫(yī)院病案管理工作是指各醫(yī)療機構病案管理室直接對患者檔案信息進行管理并為醫(yī)院其他部門提供有利服務的工作^[1-2]。該項工作是維持各醫(yī)療機構正常運行的最基本要素之一。因此，為進一步提高各醫(yī)療機構病案管理工作中的規(guī)范性和效率性，本文就醫(yī)院病案管理中存在的問題進行探究，并提出幾點相應的解決措施以供參考。

1 醫(yī)院病案管理中的缺陷與不足

1.1 病案書寫質(zhì)量有待提高：

①有的病案首頁存在項目不全、未統(tǒng)一規(guī)范書寫格式以及頁面不整潔等問題；

②有的醫(yī)師書寫病案時字跡潦草難以正確辨識；

③有的臨床醫(yī)師沿用習慣性診斷，疾病名稱常常使用不規(guī)范。

1.2 尚未形成成熟的科學管理模式：

受經(jīng)營規(guī)模以及經(jīng)濟條件和醫(yī)療成本等因素的影響，各醫(yī)療機構的病案管理工作不得不只停留在搜集整理和裝訂保管上，對于病案和相關資料信息的提取與分析以及二次利用少之又少^[3]。與此同時，與其他發(fā)達國家相比，我國醫(yī)院在病案管理方面的工作起步較晚，因此在該方面尚未形成科學且成熟的管理模式。

1.3 病案管理人員缺乏且綜合素質(zhì)偏低：

在我國眾多醫(yī)療機構中，其經(jīng)營規(guī)模的大小在很大程度上決定著醫(yī)護人員的數(shù)量和質(zhì)量^[4]。而大部分醫(yī)療機構的規(guī)模相對較小，因此其從事病案管理的相關工作人員在專業(yè)知識技能以及實踐動手能力等方面均與規(guī)模較大的醫(yī)院有著明顯的差距。除此之外，其在病案管理工作中的人員安排亦不夠科學合理，主要表現(xiàn)在以下幾方面：第一，管理人員工作安排隨意，存在較大的流動性；第二，絕大多數(shù)醫(yī)療機構的病案管理人員是直接從行政和醫(yī)護崗位中轉(zhuǎn)調(diào)而來，真正病案管理專業(yè)知識技能過硬的工作人員少之又少；第三，相當一部分病案管理人員知識結構不完備，不具備較全面的臨床知識和專業(yè)知識，不能熟練掌握編碼規(guī)則及操作技能，這就在很大程度上影響病案管理工作的良好開展，并使得病案管理工作質(zhì)量大打折扣。

1.4 各項病案管理設備相對較落后：

近年來，各醫(yī)療機構的病案資料隨著患者的不斷增加而增加，據(jù)相關統(tǒng)計結果顯示，當前三甲醫(yī)院的新增病案已高達20.00%^[5]左右，這就在無形中加大了醫(yī)院的病案管理任務，并提高了其病案管理工作的難度。盡管隨著電子病歷的出現(xiàn)給各醫(yī)療機構在病案管理工作方面提供了很大的便利性，但傳統(tǒng)的手工記錄和紙質(zhì)病案資料依舊是當前醫(yī)院進行病案管理的主要形式，網(wǎng)絡信息技術的作用未得到充分發(fā)揮。而這些傳統(tǒng)性的病案管理措施，不僅費時費力，工作效率低下，且還易導致出現(xiàn)錯記、漏記等現(xiàn)象，嚴重時還會引發(fā)一系列不良后果，在無形中增加患者的醫(yī)療風險。

2 改善醫(yī)院病案管理問題的有效措施

2.1 提高醫(yī)師處方書寫的規(guī)范性：

醫(yī)師病案書寫的規(guī)范程度在很大程度上決定著其他醫(yī)療相關工作的準確性，因此，為進一步提高醫(yī)師病案書寫的規(guī)范性，各醫(yī)療機構應參照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等文件，統(tǒng)一病歷書寫標準，從而有效降低因醫(yī)師病案書寫不規(guī)范（錯字、漏字等）而導致醫(yī)院各方面調(diào)配工作出現(xiàn)差錯的風險性。

2.2 加強病案管理信息化建設：

醫(yī)療機構應順應發(fā)展潮流，改變傳統(tǒng)的病案管理方式，結合計算機技術推進病案管理的信息化，構建病案信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)可對病案信息進行發(fā)掘、深加工，組成各分類資料和醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，這些被開發(fā)出來的資源不僅能為管理者提供有參考價值的信息，更能為醫(yī)療、教學、科研提供快捷準確的信息服務。

2.3 重視人員培訓：

第一，由骨干人員對新從事病案管理人員進行言傳身教，指導新人養(yǎng)成認真負責和愛崗敬業(yè)的病案管理工作職業(yè)素養(yǎng)；第二，定時組織工作人員對與病案管理工作相關的規(guī)章法規(guī)進行學習，不斷強化病案管理工作者運用理論知識引導自身實踐的能力。

2.4 適當性增加經(jīng)費投入以盡可能地滿足管理需求：

從相對的角度來看，各醫(yī)療機構在病案管理工作上的經(jīng)費投入并不多。各醫(yī)療機構應提高對病案管理各類設施的重視度，遵照相關規(guī)定適當性地增加在病案管理方面的經(jīng)費投入量，以進一步改善病案管理工作人員的工作環(huán)境和病案保管環(huán)境。例如，適當性地建設病案保管室或成立專用病案庫房，同時還要對所有病案及相關資料做好相應的防護措施（防蟲、防潮、防人為破壞等），加大對病案資料的安全保障和質(zhì)量保障。

3 結語

總之，作為醫(yī)院工作的重要組成部分，病案管理工作應隨著醫(yī)療機構的發(fā)展不斷完善。同時還應不斷提升該方面工作的規(guī)范化管理水平，使得病案管理工作與醫(yī)院其他環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，形成輔助醫(yī)療、科研、教學、法律工作開展的資源體系，以將病案價值的利用率最大化。

參考文獻

[1] 施旎，李育英，趙自忠，等.醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施[J].醫(yī)療裝備，2016，29（04）：44-45.

[2] 劉靜.醫(yī)院病案管理中存在的問題及改進措施研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2016，15（06）：6-7.

[3] 董艷紅，汪寧寧，趙莉，等.醫(yī)院病案管理中的常見問題及處置措施[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（16）：14-15.

[4] 李玫.病案管理中存在的問題分析及對策探討[J].江蘇預防醫(yī)學，2015，26（04）：119-121.

[5] 劉冰.醫(yī)院病案管理中存在的問題分析及解決方案[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（06）：428-429.endprint