鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤56例臨床分析

張竹萍楊景樸趙胤程金章陳康兵李松武凱迪王宗貴

鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤56例臨床分析

張竹萍1楊景樸1趙胤1程金章1陳康兵1李松1武凱迪1王宗貴1

目的探討鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床特征和鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)果，分析影響預(yù)后的因素。方法回顧性收集總結(jié)2013年1月到2016年5月在我院經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的56例患者的臨床資料，并按照Krouse分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分級(jí)。術(shù)后定期隨訪，以判斷患者術(shù)后恢復(fù)情況以及是否復(fù)發(fā)。采用SPSS 18.0軟件，應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)計(jì)算影響預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果56例患者中發(fā)病部位以上頜竇及竇口鼻道復(fù)合體發(fā)病率高。其中行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)40例，行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路14例，行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc入路組2例。Krouse分期為T1級(jí)11例，T2級(jí)15例，T3級(jí)27例，T4級(jí)3例。平均隨訪19個(gè)月，總復(fù)發(fā)率為12.5%。經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)分析顯示，影響患者預(yù)后的因素是原發(fā)部位(P值為0.007)，累及額隱窩及上頜竇底壁復(fù)發(fā)率高。結(jié)論復(fù)發(fā)原因主要與腫瘤原發(fā)部位，術(shù)前誤診為息肉，腫瘤增生活躍有關(guān)，累及額隱窩，上頜竇底壁是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)前準(zhǔn)確判定腫瘤原發(fā)部位并選擇合適的手術(shù)入路徹底切除是治愈本病最有效的手段。

鼻腫瘤；乳頭狀瘤；內(nèi)翻；內(nèi)鏡手術(shù)

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma, NIP)是鼻腔鼻竇的良性上皮源性腫瘤。因其具有局部侵襲破壞性、高復(fù)發(fā)性和惡變性，這三個(gè)主要特征使其在臨床治療方面有別與其他良性腫瘤。NIP治療以手術(shù)為主，通過術(shù)前鼻內(nèi)鏡、影像學(xué)以及病理檢查，并根據(jù)NIP的臨床分級(jí)(目前多采用Krouse分級(jí))，制定合理的手術(shù)方案，徹底切除腫瘤，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。同時(shí)，嚴(yán)格的術(shù)后隨訪及定期的鼻內(nèi)鏡檢查，也是降低NIP復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。本文收集了我科2013年1月～2016年5月住院治療的56例NIP患者臨床資料，對其病變范圍、術(shù)式選擇、術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)鼻內(nèi)鏡治療NIP的療效以及復(fù)發(fā)的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

56 例NIP患者中，男39例，女17例；年齡15~ 68歲，平均55歲；病程1個(gè)月~7年。所有病例均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)32例，右側(cè)24例；其中9例既往接受過鼻腔手術(shù)史，最高達(dá)4次，均無鼻側(cè)切開手術(shù)史。臨床癥狀:鼻塞50例，鼻漏35例，嗅覺減退29例，頭痛12例，涕中帶血10例。所有患者均經(jīng)病理檢查確診。

2 臨床分級(jí)

按照目前臨床上應(yīng)用最廣泛的krouse[1]分級(jí)方法，分為4級(jí)。T1：腫瘤局限于鼻腔，無鼻竇侵犯，非惡性；T2：腫瘤侵犯竇口鼻道復(fù)合體、篩竇和(或)上頜竇內(nèi)側(cè)壁，非惡性；T3:腫瘤侵犯上頜竇的后外壁、上壁、底壁或前壁，碟竇和(或)額竇，非惡性；T4：腫瘤侵犯至鼻及鼻竇外，惡性腫瘤。本研究56例患者中，T1級(jí)11例，T2級(jí)15例，T3級(jí)27例，T4級(jí)3例。其中癌變的3例中，1例為NIP伴低分化腺癌，2例為NIP局部伴有鱗狀細(xì)胞原位癌。

3 手術(shù)方法

所有患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，采用控制性低血壓全身麻醉。T1患者均采用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路，T2個(gè)別累及上頜竇內(nèi)下壁的采用了鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，大部分仍采用單純鼻內(nèi)鏡入路，T3根據(jù)腫瘤根部在上頜竇內(nèi)附著位置的不同，主要采用單純鼻內(nèi)鏡入路和鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，有一例廣泛累及上頜竇底壁的采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc入路，T4 1例采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc入路，2例采用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)癌變。

3.1 單純鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)

鼻內(nèi)鏡下追蹤腫瘤原發(fā)部位并徹底切除。對于病變侵犯篩竇時(shí)，徹底清理各個(gè)篩房，特別注意紙樣板，額隱窩等處。侵犯額竇時(shí)，可采用鼻內(nèi)鏡改良Lothrop手術(shù)擴(kuò)大開放額竇，并清除其內(nèi)腫瘤。對于位于上頜竇內(nèi)腫瘤，采用中鼻道進(jìn)路上頜竇開放，結(jié)合角度鏡追蹤腫瘤根蒂部，腫瘤邊緣行電凝燒灼處理并用磨鉆磨除根蒂部下方部分骨組織。

3.2 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇腫瘤切除

對于中鼻道進(jìn)路無法徹底切除的上頜竇內(nèi)腫瘤，采用淚前隱窩入路。0°鏡觀察直視下切除上頜竇腔內(nèi)病灶，清除上頜竇內(nèi)黏膜，腫瘤根蒂部徹底切除，電凝燒灼處理并用磨除根蒂部下方部分骨組織。

3.3 鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合改良Caldwell-Luc術(shù)式

采用該手術(shù)方法的2例，病變廣泛累及上頜竇。于唇齦溝上0.5cm處切開黏膜，分離至尖牙窩，鑿開上頜竇前壁，鼻內(nèi)鏡下觀察清除竇內(nèi)的腫瘤，切除腫瘤基底部周圍黏膜5mm，對于惡變病例，盡可能擴(kuò)大切除，以減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后2天后取出鼻腔填塞物，首次鼻腔清理可以于術(shù)后3~4天開始。術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，換藥。在內(nèi)鏡下將新生肉芽組織、息肉樣組織、囊泡進(jìn)行清理，如發(fā)現(xiàn)可疑組織應(yīng)及時(shí)行活檢并病理檢查，必要時(shí)行CT檢查。

結(jié)果

56 例患者中行單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組40例，行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路組14例，行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc入路組2例。NIP位于上頜竇最常見，高達(dá)58.92%（33/56）,其中累及上頜竇內(nèi)壁、前壁、后外壁最多，其余主要累及竇口鼻道復(fù)合體。原發(fā)于額竇較少見（2/56,3.57%），這56例中沒有原發(fā)于蝶竇的患者。

所有病例術(shù)后均按要求定期隨訪6~35個(gè)月，復(fù)發(fā)7例，平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月（10~33個(gè)月）,總復(fù)發(fā)率為12.50%。復(fù)發(fā)部位絕大多數(shù)與原發(fā)根蒂附著處重合，約占85.70%（6/7），額隱窩2例，上頜竇底壁3例，上頜竇后外壁1例。僅1例原發(fā)為上頜竇內(nèi)壁下部的患者，復(fù)發(fā)部位根植于上頜竇底壁。

行淚前隱窩入路組復(fù)發(fā)率是三種術(shù)式中最低的，約為7.14%（1/14），復(fù)發(fā)的這例患者，NIP根蒂位于上頜竇底壁前部。而行單純鼻內(nèi)鏡入路組復(fù)發(fā)率為12.50%（5/40），復(fù)發(fā)病例的原發(fā)部位分別位于額隱窩、上頜竇底壁、后外壁及內(nèi)壁，其中位于上頜竇底壁的一例患者因術(shù)前誤認(rèn)為是息肉，導(dǎo)致根蒂部處理不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)。而采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-luc入路組的復(fù)發(fā)率是最高的，達(dá)到50%，復(fù)發(fā)的這個(gè)患者為低分化腺癌，后放棄治療出院。然而采用Fisher精確檢驗(yàn)，比較不同手術(shù)入路組間腫瘤復(fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與手術(shù)方式的合理選擇有關(guān)，根據(jù)腫瘤部位的不同，選擇最適宜的入路，有效降低了NIP的復(fù)發(fā)率，見表1。

表1 復(fù)發(fā)率與不同手術(shù)入路及krous分期的相關(guān)性

根據(jù)krouse分期分組，T1~T4的復(fù)發(fā)率分別為0%，6.67%，18.52%，33.33%。T4 3例患者，NIP原發(fā)部位分別位于中鼻甲，上頜竇后外壁及底壁。其中兩例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)癌變，采用單純鼻內(nèi)鏡術(shù)式，術(shù)后病理回報(bào)原位癌，隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，可能與腫瘤分期較早且隨訪時(shí)間較短有關(guān)。另一例原發(fā)部位為上頜竇底壁，術(shù)前考慮可能有惡變，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合Caldwell-Luc術(shù)式，術(shù)后病理回報(bào)為低分化腺癌。NIP一般認(rèn)為惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌較常見，這例病理較特殊，隨訪過程發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，后患者拒絕治療出院。本研究中經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，krouse不同分期組間比較復(fù)發(fā)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與其他研究結(jié)果一致[2-4]?？紤]可能與淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)的合理應(yīng)用有關(guān)，淚前隱窩入路的應(yīng)用，有效的降低了上頜竇內(nèi)原發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)率。使得T2及T3原發(fā)于上頜竇內(nèi)腫瘤，復(fù)發(fā)率區(qū)別不大。另外本研究中T4病例數(shù)較少，再加上隨訪時(shí)間短，故僅有一例復(fù)發(fā)，這也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率未與Krouse分級(jí)呈正相關(guān)的原因之一。見表1。

分析復(fù)發(fā)病例的原發(fā)部位，發(fā)現(xiàn)位于額隱窩的2例患者全部復(fù)發(fā)，位于上頜竇底壁的患者，復(fù)發(fā)率也達(dá)到75%（3/4）。通過Fisher精確檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)根蒂附著部位不同的組間比較復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。見表2。

表2 復(fù)發(fā)率與原發(fā)部位的相關(guān)性

根據(jù)患者是否有既往鼻部手術(shù)史分組，我們發(fā)現(xiàn)有既往手術(shù)史的患者復(fù)發(fā)率比沒有手術(shù)史的患者更高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（22.22%VS 10.64%，P>0.05）。見表3。

表3 復(fù)發(fā)率與既往手術(shù)史的相關(guān)性

討論

NIP局部呈侵襲性生長，由于具有復(fù)發(fā)率高，可惡變的特點(diǎn)，一直是學(xué)者們探究的熱點(diǎn)。自Waitz and Wigand[5]于1992年首次在鼻內(nèi)鏡下成功切除NIP，鼻內(nèi)鏡技術(shù)因其直觀微創(chuàng)的優(yōu)勢，在NIP的手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用。NIP在內(nèi)鏡下呈灰紅色，表面不平呈分葉狀，質(zhì)地偏硬，觸之較易出血，因而內(nèi)鏡下能清晰區(qū)分腫瘤與周圍組織。隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡治療NIP手術(shù)組相較與非內(nèi)鏡組，復(fù)發(fā)率更低，并都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6，7]。Jose M.Busquets等[6]通過納入714例鼻內(nèi)鏡治療NIP的患者做的meta分析中得出,在平均隨訪44個(gè)月時(shí)總復(fù)發(fā)率僅為15%。因此鼻內(nèi)鏡技術(shù)現(xiàn)已成為NIP的主要治療方法。

鼻內(nèi)鏡下NIP的手術(shù)治療效果雖佳，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。分析復(fù)發(fā)原因，其中切除不徹底是公認(rèn)的首要因素。Alexander G.Chiu等[8]通過在光鏡下觀察NIP根蒂處骨質(zhì)病理切片發(fā)現(xiàn)，22%都存在NIP殘余黏膜定植于骨質(zhì)中，并且所有的根蒂附著處骨質(zhì)都有一定程度的炎癥改變及骨膜增厚。因此術(shù)中除了要準(zhǔn)確定位其根蒂部位及腫瘤累及范圍，完整切除腫瘤安全界，還應(yīng)將病變下的骨組織用電鉆磨去部分骨組織或用電凝燒灼創(chuàng)面，以減少復(fù)發(fā)[9]。

本例研究中，復(fù)發(fā)率為12.5%。術(shù)前鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn)NIP根蒂部常見骨質(zhì)破壞或者骨質(zhì)增生，根據(jù)骨質(zhì)改變部位可大致判斷腫瘤根蒂處。由于術(shù)前對于NIP根蒂部的準(zhǔn)確判斷，使得術(shù)中定位準(zhǔn)確，并完整切除腫瘤，降低了復(fù)發(fā)率。分析復(fù)發(fā)病例，主要原因?yàn)椋孩俨±g(shù)前病理未明確診斷為NIP，過于信任活檢結(jié)果導(dǎo)致誤診為鼻息肉，未能徹底處理根蒂部，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本研究中有一例復(fù)發(fā)病例，術(shù)前病理診斷為息肉。Thorsten Klimek等[10]發(fā)現(xiàn)憑借術(shù)前活檢診斷NIP，假陰性高達(dá)17%。這可能是由于NIP可有伴發(fā)鼻息肉，術(shù)前活檢組織較小，未能準(zhǔn)確選擇腫瘤部位。②病變廣泛，特別是位于額隱窩，上頜竇底壁的腫瘤。由于手術(shù)技巧、操作器械等限制導(dǎo)致病變切除不徹底。③癌變患者（T4期）腫瘤細(xì)胞增生活躍導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，影響NIP復(fù)發(fā)的主要因素是病變原發(fā)部位，這與既往的研究結(jié)果相符[2，11]。本研究復(fù)發(fā)病例2例位于額隱窩，David Lombardi等[2]也認(rèn)同累及額竇的NIP在處理上更加困難。這主要是因?yàn)槔奂邦~竇的病變在術(shù)前影像學(xué)中十分難判斷定位和侵及范圍，術(shù)中很難徹底切除周圍骨質(zhì)。另外3例位于上頜竇底壁，主要是因?yàn)橹斜堑篱_上頜竇入路，需要配合角度鏡，不易窺及，處理也較困難。而隨著鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路[12]自2007年被提出后，逐漸用于上頜竇各壁病變。特別是當(dāng)病變位于上頜竇前壁、內(nèi)壁及深陷的底壁時(shí)，或者上頜竇結(jié)構(gòu)本身變異時(shí)，提供了新的思路，同時(shí)因其保留了膜性鼻淚管下端及下鼻甲，避免了術(shù)后并發(fā)癥。本研究中由于淚前隱窩入路的合理應(yīng)用，克服了中鼻道入路無法完整觀察上頜竇各壁，部分腫瘤原發(fā)部位不能徹底切除的問題。淚前隱窩入路的應(yīng)用，有效的降低了上頜竇內(nèi)原發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)率，也使得Krouse分期與腫瘤復(fù)發(fā)率逐漸分離。

因此根據(jù)NIP根蒂附著部位的不同，合理的選擇不同的手術(shù)方式。對于累及鼻腔內(nèi)側(cè)壁，中隔，前后組篩竇，蝶竇，額竇內(nèi)側(cè)壁以及上頜竇的內(nèi)壁、上壁、后壁的病變，均可通過鼻內(nèi)鏡中鼻道入路處理。但是對于累及上頜竇后外壁、底壁、前壁的NIP，由于鼻內(nèi)鏡中鼻道入路不易完全窺及，可采用淚前隱窩入路，在徹底切除腫瘤的同時(shí)，也避免Caldwellluc術(shù)式存在眶下神經(jīng)損傷、上牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而對于累及額竇的NIP，則應(yīng)該根據(jù)病變范圍選擇不同draf術(shù)式，對于特別靠近眶上氣房外側(cè)壁或者廣泛累及額竇前壁時(shí)，可考慮聯(lián)合外切口做額部骨成形瓣才能達(dá)到完整切除。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下切除治療NIP臨床效果好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少。但在治療NIP時(shí)應(yīng)根據(jù)根蒂附著處選擇合適的術(shù)式，達(dá)到腫瘤徹底清除。同時(shí)手術(shù)成功率與術(shù)者的熟練程度也有一定關(guān)系。由于施行手術(shù)病例數(shù)量較少，仍需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期達(dá)到減少復(fù)發(fā)。

1 Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].The Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

2 Lombardi D,Tomenzoli D,Butta L,et al.Limitations and complications of endoscopic surgery for treatment for sinonasal inverted papilloma:a reassessment after 212 cases[J].Head&neck,2011,33(8):1154-1161.

3 Kim DY,Hong SL,Lee CH,et al.Inverted papilloma of thenasalcavityandparanasalsinuses:aKorean multicenter study[J].The Laryngoscope,2012,122(3): 487-494.

4 Sciarretta V,Fernandez IJ,Farneti P,et al.Endoscopic and combined external transnasal endoscopic approach for the treatment of inverted papilloma:analysis of 110 cases [J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2014, 271(7):1953-1959.

5 Waitz G,Wigand ME.Results of endoscopic sinus surgery forthetreatmentofinvertedpapillomas[J].The Laryngoscope,1992,102(8):917-922.

6 BusquetsJM,HwangPH.Endoscopicresectionof sinonasalinvertedpapilloma:ameta-analysis[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2006,134(3): 476-482.

7 Jurado-Ramos A,Jodas JG,Romero FR,et al.Endoscopic medial maxillectomy as a procedure of choice to treat inverted papillomas[J].Actaoto-laryngologica,2009,129 (9):1018-1025.

8 Chiu AG,Jackman AH,Antunes MB,et al.Radiographic and histologic analysis of the bone underlying inverted papillomas[J].The Laryngoscope,2006,116(9):1617-1620.

9 Han JK,Smith TL,Loehrl T,et al.An evolution in the management of sinonasal inverting papilloma[J].The Laryngoscope,2001,111(8):1395-1400.

10 Klimek T,Atai E,Schubert M,et al.Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses:clinical data, surgical strategy and recurrence rates[J].Actaotolaryngologica,2000,120(2):267-272.

11 Kim DY,Hong SL,Lee CH,et al.Inverted papilloma of thenasalcavityandparanasalsinuses:aKorean multicenter study[J].The Laryngoscope,2012,122(3): 487-494.

12 周兵,韓德民,崔順九,等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(10): 743-748.

（收稿:2017-01-09）

Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma:an analysis of 56 cases

ZHANG Zhuping,YANG Jingpu,ZHAO Yin,CHENG Jinzhang,CHEN Kangbing,LI Song,WU Kaidi, WANG Zonggui
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the second hospital,Jilin University,Changchun, Jilin,130041,China

ObjectiveTo evaluate the clinical features and prognosis of nasal inverted papilloma(NIP)with endoscopic approaches and to analyze the prognostic relative factors.MethodsThe medical records of all the 56 patients treated for NIP with endoscopic approaches between January 2013 and May 2016 at the Department of OtolaryngologyHead and Neck Surgery of the second hospital of Jilin University were retrospectively analyzed.All the patients were classified referred to the Krouse staging standard.Regular follow-up visits were analyzed to assess evaluation efficacy and identify the recurrence.Prognostic factors were calculated with SPSS 18.0 software using the Fisher’s exact test.ResultAmong all the 56 patients,the incidence of maxillary sinus and ostiomeatal complex was higher.TheNIP excision by purely endoscopy was in 40 cases,the intranasal endoscopic prelacrimal recess approach was in 14 cases,and the endoscopy uniting Caldwell-luc surgery was in 2 cases.Fifty-six patients were staged as T1 (11/56),T2(15/56),T3(27/56),T4(3/56).The average duration of follow up was 19 months,with a total relapse rate of 12.5%.Fisher’s exact test indicated that the primary lesion site of NIP was the prognostic factor(P=0.007)and the recurrence rate was higher in the cases invaded frontal recess and inferior wall of maxillary sinus.ConclusionRelapse reasons include the primary lesionsites of tumour,misdiagnosisas polyps and tumor proliferation activity.Involving the frontal recess and inferior wall of maxillary sinus are the risk factors of recurrence.The preoperative accurate judgment of the original tumor site and choosing optimal surgical approaches are the most effective means of preventing recurrence.

noseneoplasms;papilloma;inverted;endoscopic surgery

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.009

1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（130041）

王宗貴，主任醫(yī)師.Email：zgw1965@hotmail.com