內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)的主觀療效分析*

陳驥李瑩王珮華汪濤許晨婕孫藝淵吳晴偉

內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)的主觀療效分析*

陳驥1李瑩1王珮華1汪濤1許晨婕1孫藝淵1吳晴偉1

目的探討內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)的主觀療效。方法選擇II型鼻骨骨折的患者40例。其中A組為對(duì)照組采用傳統(tǒng)的鼻骨切開復(fù)位術(shù)，B組為實(shí)驗(yàn)組采用內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)。在術(shù)前及術(shù)后一個(gè)月填寫視覺模擬評(píng)分法（VAS）量表，設(shè)定的主觀療效評(píng)分指標(biāo)有鼻部阻塞感、鼻部發(fā)癢、流清鼻涕、鼻部有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常及自覺鼻部偏斜程度。將兩種術(shù)式術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分的變化，經(jīng)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的差異。結(jié)果術(shù)前評(píng)分中，兩組病人各項(xiàng)癥狀的VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在術(shù)后一個(gè)月隨訪時(shí)，A組與B組在鼻部阻塞感、鼻部有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常及自覺鼻部偏斜程度上的VAS評(píng)分均有明顯改善，其術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在流請(qǐng)鼻涕及鼻部發(fā)癢這兩項(xiàng)中，A組與B組在治療前后VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在療效比較中，B組明顯優(yōu)于A組。結(jié)論①在治療II型鼻骨骨折的術(shù)式中，兩種術(shù)式在主觀療效上都能達(dá)到有效治療鼻骨骨折。②內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)比傳統(tǒng)的鼻骨切開復(fù)位術(shù)在術(shù)后主觀評(píng)價(jià)中，達(dá)到的效果更佳。

鼻骨骨折；VAS評(píng)分；內(nèi)鏡；治療方案

外鼻突出于面部，是頜面部重要的結(jié)構(gòu)。在人體骨骼系統(tǒng)中，鼻骨骨折是第三大常見的骨折類型[1]。近年來，鼻骨骨折的發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)。而發(fā)生鼻骨骨折時(shí)，常常會(huì)有外鼻外傷伴有鼻中隔損傷，甚至出現(xiàn)各種復(fù)合傷。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，治療鼻骨骨折的術(shù)式也越來越多，有傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)，切開復(fù)位術(shù)以及隨著內(nèi)鏡發(fā)展而出現(xiàn)的內(nèi)鏡輔助下的切開復(fù)位術(shù)。不同的術(shù)式都有其優(yōu)點(diǎn)及不足[2]。目前，在臨床研究中，視覺模擬評(píng)分（visual analogue scales, VAS）是一種應(yīng)用廣泛的癥狀評(píng)價(jià)量表。評(píng)測(cè)相對(duì)準(zhǔn)確，所以其測(cè)量值被應(yīng)用于感覺或心情的描述等等[3]。本次研究的主要目的是通過視覺模擬量表(visual analogue score,VAS)評(píng)價(jià)Ⅱ型鼻骨骨折兩種術(shù)式術(shù)后的主觀療效，為此本研究選擇了2015年9月～2016年5月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的Ⅱ型鼻骨骨折患者40例，且作VAS評(píng)分分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

本研究選擇了從2015年9月～2016年5月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院就診并行手術(shù)治療的Ⅱ型鼻骨骨折患者40例?；颊呷虢M后，分為A、B兩組。A組為對(duì)照組行傳統(tǒng)鼻骨切開復(fù)位術(shù)（簡(jiǎn)稱傳統(tǒng)組），B組為實(shí)驗(yàn)組行內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)（簡(jiǎn)稱內(nèi)鏡組）。A組和B組各20例患者，其中A組男18例，女2例，18～47歲，中位數(shù)年齡為32歲，B組男18例，女2例，年齡18～55歲，中位數(shù)年齡為27歲。

本課題參考蘇振忠主編的《耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)》并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)擬定鼻骨骨折的分型如下：I型：?jiǎn)渭儽枪枪钦?，影像學(xué)檢查可見有一條或以上的骨折線，但無(wú)明顯移位Ⅱ型：I型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨折線對(duì)位不良，鼻梁外觀變形。Ⅲ型：I型和Ⅱ型的基礎(chǔ)上伴鼻中隔軟骨骨折，脫位等。Ⅳ型：I，Ⅱ，Ⅲ型基礎(chǔ)上并有鼻骨周圍骨骨質(zhì)骨折。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合本課題Ⅱ型鼻骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡在12～60歲之間(包括12歲和60歲)的患者，外傷時(shí)間為2周至3個(gè)月之內(nèi)的;②無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)者。③未接受過其他治療并愿意接受隨訪的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在12周歲以下，60周歲以上；③排除曾有外鼻或近期有鼻腔手術(shù)史者；④精神異常者;符合上述任何一條的患者,均予以排除。所有入組的研究對(duì)象均簽署患者知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 評(píng)估方法

結(jié)合CPOS(2012)[4]所推薦的VAS作為癥狀評(píng)估的方法，選擇了與此類患者最相關(guān)的6個(gè)癥狀，作為主觀評(píng)分的項(xiàng)目。由每位患者自己在治療前及術(shù)后一個(gè)月對(duì)當(dāng)下的癥狀輕重的感受選出與癥狀相匹配的分值；包括鼻部阻塞感、鼻部發(fā)癢、流清鼻涕、鼻部有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常及自覺鼻部偏斜程度共6項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:打分范圍是0～10分之間的整數(shù)分，0分表示此癥狀最輕，無(wú)任何不適，10分表示此癥狀最嚴(yán)重，完全無(wú)法忍受，分?jǐn)?shù)越高，評(píng)分項(xiàng)目的癥狀越嚴(yán)重。

2.2 患者入組及臨床治療方案

患者入組后便分為A，B兩組，其中A組行傳統(tǒng)的鼻骨切開復(fù)位術(shù)，B組行內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)。

A組（傳統(tǒng)組）手術(shù)方案：①患者取仰臥位，全麻顯效后，常規(guī)消毒鋪巾。②用加入1‰腎上腺素的丁卡因棉片收斂雙側(cè)鼻腔黏膜，并用1‰利多卡因加入腎上腺素術(shù)區(qū)浸潤(rùn)麻醉，在病變側(cè)內(nèi)鼻孔穹隆處作弧形切口。③用剝離子分離鼻骨，探查骨折線并松解骨折處嵌頓的軟組織，將塌陷或上翹的骨質(zhì)復(fù)位。④如雙側(cè)鼻骨骨折，則先行處理鼻骨的凹陷側(cè)，再行處理鼻骨的凸起側(cè)，并檢視雙側(cè)鼻背對(duì)稱。⑤充分止血，縫合手術(shù)切口，雙側(cè)鼻腔填塞，外鼻鼻夾固定，術(shù)畢。

B組（內(nèi)鏡組）手術(shù)方案：①患者取仰臥位，全麻顯效后，常規(guī)消毒鋪巾。②用加入1‰腎上腺素的地卡因棉片收斂雙側(cè)鼻腔黏膜，并用1‰利多卡因加入腎上腺素術(shù)區(qū)浸潤(rùn)麻醉，并在病變側(cè)內(nèi)鼻孔穹隆處作弧形切口。③小拉鉤置入病變側(cè)內(nèi)鼻孔穹隆處弧形切口內(nèi)，在0°內(nèi)鏡直視狀態(tài)下用剝離子分離暴露鼻背骨折線處，將骨折處嵌頓的軟組織充分松解，將塌陷或上翹的骨質(zhì)準(zhǔn)確復(fù)位。④如雙側(cè)鼻骨骨折，則先行處理鼻骨的凹陷側(cè)，再行處理鼻骨的凸起側(cè)，并檢視雙側(cè)鼻背對(duì)稱。⑤充分止血，縫合手術(shù)切口，雙側(cè)鼻腔填塞，外鼻鼻夾固定，術(shù)畢。

患者入組后治療過程中注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止感染；②兩組病人手術(shù)的醫(yī)師均由同一名有豐富經(jīng)驗(yàn)的耳鼻喉科醫(yī)師完成，并且兩組病人除手術(shù)方案不同以外，圍手術(shù)期的藥物等相關(guān)治療均完全相同；③囑患者在治療期間保持正常的生活和飲食習(xí)慣,防止其他因素影響治療效果的觀察。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中分析比較的有組內(nèi)自身術(shù)前術(shù)后的區(qū)別，兩組之間相同癥狀術(shù)前術(shù)后的變化。VAS評(píng)分均需使用“單樣本KS檢驗(yàn)”作正態(tài)性適配度檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)需使用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。按照相關(guān)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，分析兩種手術(shù)術(shù)式術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分的變化。

結(jié)果

1 兩組治療前后主觀癥狀VAS評(píng)分情況，見表1和表2。

表1 A組（傳統(tǒng)組）病人術(shù)前術(shù)后主觀癥狀VAS評(píng)分對(duì)比

表2 B組（內(nèi)鏡組）病人術(shù)前術(shù)后主觀癥狀VAS評(píng)分對(duì)比

經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者在入組時(shí)的年齡、外傷時(shí)間和性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,未在上表中顯示。從表1和表2中，我們可以看到在術(shù)前主觀癥狀VAS評(píng)分中，內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組在鼻部阻塞感、鼻部有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常、自覺鼻部偏斜程度評(píng)分較高，癥狀明顯。而在鼻部發(fā)癢、流清鼻涕這兩項(xiàng)中，術(shù)前評(píng)分較低。術(shù)后的主觀癥狀VAS評(píng)分中，兩組病人在鼻部阻塞感、鼻部有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常、自覺鼻部偏斜程度評(píng)分均較術(shù)前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。對(duì)于鼻部發(fā)癢及流清鼻涕這兩項(xiàng)，兩組病人術(shù)前術(shù)后評(píng)分改變，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 兩組治療前后主觀癥狀VAS

評(píng)分變化對(duì)比見表3。

表3 兩組病人術(shù)前術(shù)后主觀癥狀VAS評(píng)分差值對(duì)比

從表3中可以看到，鼻內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組術(shù)前術(shù)后主觀癥狀VAS評(píng)分，在鼻部阻塞感、鼻部發(fā)癢有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常、自覺鼻部偏斜程度這四項(xiàng)中，鼻內(nèi)鏡組術(shù)后差值明顯大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而鼻部發(fā)癢、流清鼻涕這兩項(xiàng)兩組差值并沒有明顯的不同（P＞0.05），見表3。

討論

鼻骨呈三棱錐形突出于面部，為兩塊長(zhǎng)方形的骨板，上厚下薄，上窄下寬。相較而言，鼻骨較薄的部分更容易骨折，而較厚的部分更為堅(jiān)固[5]。同時(shí)鼻骨相鄰骨結(jié)構(gòu)大部分較菲薄，骨折后常常伴有復(fù)合性的損傷，這更增加了診治的難度。目前，治療鼻骨骨折的手術(shù)方案有很多，有傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)，切開復(fù)位術(shù)以及隨著內(nèi)鏡發(fā)展而出現(xiàn)的，內(nèi)鏡輔助下的切開復(fù)位術(shù)。鼻骨骨折最常見的手術(shù)方案是閉合復(fù)位術(shù)，因?yàn)樗氖中g(shù)的時(shí)間短，創(chuàng)傷相對(duì)較小[6]，在盲視下利用鼻骨復(fù)位器復(fù)位，但是如果操作過高，可能會(huì)損傷到篩板[7]。傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)并不能解決所有的鼻骨骨折問題，局部麻醉下的閉合復(fù)位術(shù)有其自身的缺陷。有研究表明，鼻骨骨折情況較為嚴(yán)重的或者是嚴(yán)重抑郁的患者，全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，其術(shù)后達(dá)到效果更好[8]。在鼻骨骨折切開復(fù)位術(shù)中，術(shù)者需在患者雙側(cè)前鼻孔內(nèi)行的小切口，而后向上分離組織，完全松解鼻骨及相連的軟組織，再行復(fù)位。鼻骨切開復(fù)位術(shù)其術(shù)后效果相較于傳統(tǒng)的閉合復(fù)位術(shù)，因?yàn)樗山鈴氐?，?fù)位能更準(zhǔn)確。從Mits引入可視化的鼻內(nèi)鏡技術(shù)引入以來[9]，鼻內(nèi)鏡技術(shù)在耳鼻咽喉科應(yīng)用越來越廣。而在鼻骨骨折的手術(shù)中利用鼻內(nèi)鏡輔助，相較于傳統(tǒng)的鼻骨骨折切開復(fù)位術(shù)，可以顯著減少傳統(tǒng)鼻部整形手術(shù)中的盲區(qū)[10，11]，在內(nèi)鏡直視下松解皮下軟組織以及游離骨折骨質(zhì)。在手術(shù)中，通過放大的顯示器能夠更加直觀的觀察鼻骨骨折塌陷偏斜等各種情況[12]，復(fù)位更精確，術(shù)中創(chuàng)傷也更小。

在我們的研究中，我們采用了兩種手術(shù)方式治療II型鼻骨骨折，一種是傳統(tǒng)的鼻骨切開復(fù)位術(shù)，另一種是在內(nèi)鏡輔助下作鼻骨切開復(fù)位術(shù)，兩種手術(shù)的患者術(shù)前及術(shù)后一月均進(jìn)行主觀VAS評(píng)分。在早期，VAS評(píng)分作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中各種以疼痛為結(jié)局的指標(biāo)研究中，效果可靠且非常敏感[13]。當(dāng)時(shí)VAS評(píng)分分值局限于0～5分,這時(shí)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上量表的評(píng)分存在一定程度的缺陷,因?yàn)閿?shù)據(jù)分布范圍有限而且常常呈偏態(tài)分布,不利于統(tǒng)計(jì)的分析處理[14]。隨后，VAS評(píng)分的模式逐漸增加，在耳鼻咽喉科學(xué)中，VAS評(píng)分的應(yīng)用也非常廣泛。劉陽(yáng)云利用VAS評(píng)分對(duì)鼻咽癌放療后慢性鼻-鼻竇炎治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，并選擇合適的手術(shù)方案[15]。盧川分析了VAS評(píng)分在變應(yīng)性鼻炎主觀評(píng)分中波動(dòng)的原因，發(fā)現(xiàn)患者的期望值，生活環(huán)境等等都會(huì)造成VAS評(píng)分的波動(dòng)，在評(píng)分前要注意宣教[16]。王培研究的是視覺模擬量表在突發(fā)性聾伴耳鳴患者中的應(yīng)用，對(duì)耳鳴患者治療前后用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)，其較為客觀準(zhǔn)確，能為臨床提供很大幫助[16]。這些研究都反映了VAS評(píng)分在主觀研究中有其重要的作用。

鼻骨骨折造成的鼻部主觀不適感覺有很多，在這次研究中，鼻部阻塞感、鼻部有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常和自覺鼻部偏斜程度的術(shù)前評(píng)分較高，說明這些癥狀較為明顯，而流清鼻涕及鼻部發(fā)癢這兩項(xiàng)癥狀，在術(shù)前評(píng)分不高，說明這兩項(xiàng)癥狀在鼻骨骨折后并不明顯；考慮鼻部發(fā)癢及流清鼻涕的癥狀常常會(huì)出現(xiàn)在變應(yīng)性鼻炎的患者中。在術(shù)后一個(gè)月隨訪的評(píng)分中，兩種術(shù)式的患者在鼻部阻塞感，鼻部有壓痛或陣痛、鼻部感覺異常、自覺鼻部偏斜程度評(píng)分有明顯改善，而鼻內(nèi)鏡組的患者術(shù)后VAS評(píng)分在這四項(xiàng)中比傳統(tǒng)組有更好的改善效果。這說明兩種手術(shù)的術(shù)式在治療鼻骨骨折中，都能達(dá)到不錯(cuò)的效果，但是兩種術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡輔助下的鼻骨切開復(fù)位術(shù)術(shù)后效果更好。分析其原因，經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助的鼻骨切開復(fù)位術(shù)，其基本消除盲區(qū)，在0°內(nèi)鏡直視下分離及復(fù)位錯(cuò)位的鼻骨，復(fù)位更準(zhǔn)確[17]。同時(shí)有良好的視野，可以減少不必要的創(chuàng)傷，術(shù)中游離的范圍不需要太大，在小范圍內(nèi)就能完成修復(fù)，總的來說，鼻內(nèi)鏡輔助下鼻骨骨折切開復(fù)位術(shù)有創(chuàng)傷小，復(fù)位精確的優(yōu)點(diǎn)。

本研究表明，在治療II型鼻骨骨折的術(shù)式中，傳統(tǒng)的鼻骨切開復(fù)位術(shù)及內(nèi)鏡輔助下鼻骨切開復(fù)位術(shù)在主觀療效上均能達(dá)到修復(fù)鼻骨畸形，有效治療鼻骨骨折的效果。兩種手術(shù)相比，內(nèi)鏡輔助下的鼻骨切開復(fù)位術(shù)，術(shù)后主觀療效更好，建議如果條件允許的話，II型鼻骨骨折的患者可行經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下的鼻骨骨折切開復(fù)位術(shù)。

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（收稿:2017-06-05）

Analysis of thesubjective effect of endoscopic assisted nasal bone reduction

CHEN Ji,LI Ying,WANG Peihua,WANG Tao,XU Chenjie,SUN Yiyuan,WU Qingwei
Department of Otorhinolaryngology Head and neck surgery,the Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,200011,China

ObjectiveTo discussthe subjective effect of endoscopic assisted nasal bone reduction.Methods40 patients with type II nasal bone fracture were divided into two groups.Group A was control group performed by traditional open reduction. Meanwhile,group B was treated with endoscopic assisted open reduction of nasal bone.The visual analogue score of subjective symptoms were completed before and one month after operation.The subjective symptoms included nasal obstruction,nasal itching, rhinorrhea,nasal tenderness,abnormal nasal sensation and perceive nasal deviation.Dynamic changes of VAS score before and after operation of two kinds of operation were analyzed by statistical analysis to evaluate the difference between the two methods.ResultsThere was no significant difference in the VAS scores of the two groups before surgery.On the first month follow-up,the VAS scores of the two groups were significantly different on nasal obstruction,nasal tenderness,abnormal nasal sensation and nasal deviation. However,there was no significant difference in VAS score between the group A and the group B before and after operation in two cases of and nasal itching and rhinorrhea.In thecomparison of subjective curative effect,group B was significantly better than group A.Conclusions The operation of the two methods both can achieve effective treatment of nasal fractures.The subject effect of endoscopic assisted open reduction of nasal bone is better than traditional open reduction.

Nasal bone fracture;VAS score;Endoscopy;Treatment method

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.006

上海市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)應(yīng)用推廣項(xiàng)目

（SHDC 12014237）

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（200011）通信作者：王珮華，主任醫(yī)師.Email:entwang@126.com