哈佛大學醫(yī)學課程設置改革介紹

孟婷婷 高浩 汪麗聰 王宇 唐羚

哈佛大學醫(yī)學院主要提供四類醫(yī)學教育，第一類是醫(yī)學研究生教育，學制4年，入學前需完成普通大學本科教育，所有此類醫(yī)學生必須是美國公民或已獲得長期居留權的人員，畢業(yè)后要為美國服務；第二類是科研型研究生教育，畢業(yè)后獲得 PhD學 位，主要從事科學研究。此外，每屆約有10%的學生接受MD和PhD雙學位項目學習，一般需6年，畢業(yè)后獲得醫(yī)學和哲學雙博士學位；第三類是博士后研究生教育，此類培養(yǎng)多為短期項目培訓；第四類是繼續(xù)醫(yī)學教育；另外，醫(yī)學院還開設網(wǎng)絡在線課程60余門。我國臨床醫(yī)學生培養(yǎng)主要是第一類，因此分析第一類醫(yī)學教育，即醫(yī)學研究生教育的課程設置。

一、三次課程改革

哈佛大學的“New Pathway”課程開始于1985年。之前一直是最傳統(tǒng)的2 年基礎課程 + 2 年臨床實習的課程模式；大多數(shù)基礎課程教學在大教室以講座的方式進行，考核方式基本為多項選擇的方式。醫(yī)學生認為頭兩年對于基礎課程的學習是一種成為醫(yī)生的障礙。教師們雖然認為醫(yī)學生的臨床技能應該加強，但是只有極少數(shù)教師認為醫(yī)學生獲得臨床技能是教師工作重要的一部分，或者說是教師的責任。在這樣的背景下，哈佛大學開始“New Pathway”課程改革[1]。

21 世紀，盡管很多醫(yī)學院校進行了大規(guī)模的課程改革，但是改革主要集中在臨床前的 2 年時間段，在臨床教學進行改革非常困難。AAMC 美國醫(yī)學院學會組織專家先后發(fā)布了對于臨床前教學和臨床教學的課程改革建議。同時，醫(yī)療環(huán)境的變化導致了醫(yī)學生學習環(huán)境的變化，尤其是醫(yī)療服務逐漸轉移到非住院部的場所，使得原本的基于急性病、快節(jié)奏、以緊急處置為導向的臨床教學需要向支持長期服務，監(jiān)管和反饋，關注學術、職業(yè)和個性化發(fā)展。哈佛大學醫(yī)學院在原有臨床前改革的基礎上，開展了以臨床教學改革為主的新一輪課程改革。

2010 年，卡耐基基金會再次對美國醫(yī)學院校的醫(yī)學教育進行了調研。在報告中 Cooke 指出，美國醫(yī)學院校雖歷經(jīng)百年的發(fā)展，但是還是面臨“課程不具有靈活性、沒有以學生為中心、知識與實踐聯(lián)系不夠緊密、對醫(yī)療實踐理解的碎片化、對團隊合作不夠重視、過于重視醫(yī)學知識和能力的培養(yǎng)而缺乏全面系統(tǒng)的知識和能力、對職業(yè)素養(yǎng)的評價和提升還不足”等等挑戰(zhàn)。另外，隨著醫(yī)學的發(fā)展，對于疾病和健康的認識已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。因此，哈佛大學開展了第三次“Pathways”課程改革，重新對課程內容進行組織，并主要通過教學方式的改革促進醫(yī)學生能力的培養(yǎng)。

二、哈佛大學最新的課程計劃圖

第 1 學年上學期包括醫(yī)學基礎（foundations）、免疫防御與疾?。╥mmunity in defense and disease，IDD）和醫(yī)學實踐（practice of medicine，POM）。醫(yī)學基礎包括醫(yī)學分子細胞遺傳學基礎（細胞生物學、分子生物學、遺傳學和藥理學）、人體結構與功能（解剖學、胚胎學和發(fā)育生物學）、防御機制與疾?。ú±韺W、免疫學和微生物學）、特定疾病主題（癌、感染、動脈粥樣硬化）。防御免疫與疾病包括皮膚病學、風濕學、免疫學/免疫病理學。醫(yī)學實踐課歷時 1 年，每周用 1 天的時間在指導老師帶領下與住院患者和門診患者進行溝通或參加診所的臨床實踐活動。下學期包括必修課、穩(wěn)態(tài)Ⅰ、穩(wěn)態(tài)Ⅱ和醫(yī)學實踐。必修課包括循證醫(yī)學、倫理學、流行病學、人口健康、社會醫(yī)學、職業(yè)素養(yǎng)課；穩(wěn)態(tài)Ⅰ即有氧代謝：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)；穩(wěn)態(tài)Ⅱ包括食物、水、礦物質代謝、內平衡（胃腸、腎、內分泌/生殖）。

第 2 學年上學期課程包括意識和行為課程（MBBD）、臨床見習過渡和臨床見習。意識和行為課程包括意識（mind）、腦（brain）、行為（behavior）和發(fā)育（development）；臨床見習過渡課程主要涉及查體、操作、讀片、臨床思維、倫理分析和臨床情景模擬。下學期是一整學期的臨床實習過程。

第 3 學年上學期是臨床實習和美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第 1 階段的復習和考試。下學期的強化臨床學習（advanced experiences）和學術設計（scholarly-project）一直延續(xù)到第 4 學年畢業(yè)。這段時間里的課程任務包括綜合醫(yī)學課程、醫(yī)學講座、內科兒科實習、選修課、課程總結、領導力培養(yǎng)和帶教低年級實習生。第 4 學年還包括美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試第2CS /2CK 階段的復習和考試。

三、課程模式的轉變

哈佛醫(yī)學院課程改革將之前的“器官-系統(tǒng)”模式轉變?yōu)橐浴肮δ堋睘榛A的教學模式。例如，改革前的呼吸系統(tǒng)講授方式是以呼吸系統(tǒng)的生理、解剖、病理、疾病、診斷和治療為主線進行，而改革后的“有氧代謝”課是以 3 大系統(tǒng)（呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）與有氧代謝有關的疾病發(fā)生、發(fā)展與診斷治療為主線，在這之前學生已經(jīng)系統(tǒng)上完解剖、病理等醫(yī)學基礎課程[2]。這更利于學生從人體功能學角度，全方位理解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

臨床實踐開始時間提前，相比于之前的課程設置，這次課程改革將醫(yī)學實踐課程提前到了第 1 學年。在醫(yī)學生入學開始即安排學生早期進入臨床。培養(yǎng)學生的訪談溝通技巧、體格檢查、臨床推理、診斷思維、職業(yè)發(fā)展和臨床反饋。通過每周 1 天的醫(yī)學實踐課程，學生將臨床上的疑問帶到課堂，與教師一起交流，帶著問題學習，效率有很大的提升。

四、我國醫(yī)學教育面臨的問題

哈佛大學醫(yī)學院在醫(yī)學生的資質、師資力量和院校資金等多個方面有著其他普通院校難以匹敵的優(yōu)勢，例如：哈佛大學醫(yī)學院的師生比超過 13∶1，遠遠高于其他院校；醫(yī)學生入學 GPA 要求超過了3.9；更重要的是，哈佛大學相對其他院校的經(jīng)費也更加充足。在“新路徑”課程改革開始的時候，醫(yī)學院校的領導層用了將近一兩年的時間進行了相應的宣傳和組織準備。在其后的改革中，哈佛大學所采用的組織管理、教師激勵、資金籌措政策，特別是臨床教學改革，因為涉及到醫(yī)院等多個利益相關方，哈佛大學醫(yī)學院充分調動各方參與，建立了專門的資金籌措渠道，保證了改革的資源支持。該校還不斷改革對教師的職稱評審制度，將不同系列的教師在教學、科研、醫(yī)療活動方面的要求進行靈活的調整；并通過教師學院和考試中心等機構，對教師進行多方面的培訓。

比較哈佛醫(yī)學院的改革，國內的醫(yī)學院校應充分考慮實際的資源要素，利用已有的實踐經(jīng)驗，有計劃地進行多階段的課程改革。

參考文獻

[1]黃睿彥.哈佛大學醫(yī)學課程設置改革與探析，醫(yī)學教育研究與實踐，2017.

[2]任莉.哈佛大學醫(yī)學院三次課程改革比較及其啟示，中國高等醫(yī)學教育，2017.

作者簡介

第一作者：孟婷婷，大連醫(yī)科大學醫(yī)學教育研究所

通訊作者：唐羚，大連醫(yī)科大學研究生院

（作者單位：大連醫(yī)科大學）