PSE治療外傷性脾破裂對患者機體應激反應的影響

曾國祥+鄔善敏+王柏林+黃文偉+熊娟

[摘要] 目的 探討部分脾栓塞術（PSE）治療外傷性脾破裂對患者機體應激反應的影響。 方法 選取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外傷性脾破裂患者作為研究對象，根據治療方法分為兩組，28例行PSE治療患者為PSE治療組，28例行開腹脾切除術患者為開腹手術組，記錄兩組患者術中、術后相關指標，檢測術前30 min和術后1 d、7 d兩組患者應激反應指標的變化并進行統(tǒng)計學分析。 結果 在兩組患者術中指標方面，PSE治療組患者的平均手術時間、術中出血量、切口長度均低于開腹手術組（P<0.05）。在術后指標中，PSE治療組術后下床活動時間及術后住院時間均顯著低于開腹手術組（P<0.05）；PSE治療組術后總并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著低于開腹手術組（P<0.05）。在應激反應指標方面，術后1 d，兩組患者觀察指標均升高，但PSE治療組均低于開腹手術組，有顯著性差異（P<0.05）；術后7 d，兩組患者BG、Ins、Cor、TSH均恢復至術前水平，CRP與術前30 min比較仍顯著上升（P<0.05），但PSE治療組顯著低于開腹手術組（P<0.05）。 結論 PSE治療外傷性脾破裂能減少對患者機體的手術侵襲，減輕患者機體應激反應程度。

[關鍵詞] 部分脾栓塞術；外傷性脾破裂；開腹手術；應激反應

[中圖分類號] R657.6+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）22-0020-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of partial splenic embolization（PSE） on systemic stress response in the treatment of traumatic splenic rupture. Methods A total of 56 patients with traumatic splenic rupture who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. According to the treatment methods， the patients were divided into two groups. 28 cases undergoing PSE treatment were divided into PSE treatment group， and 28 cases undergoing open splenectomy were divided into open surgery group. Intraoperative and postoperative relevant indicators were recorded in the two groups. The changes of stress response indicators 30 min before the surgery， and 1 d and 7 d after the surgery were tested in both groups， and statistical analysis was carried out. Results In terms of the intraoperative indicators in both groups， the average surgery time， intraoperative blood loss and incision length in the patients in the PSE group were lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the postoperative indicators， the postoperative off-bed activity and length of hospital stay in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）； the total postoperative overall complications in the PSE group were also significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. In terms of the stress response indicators， 1 d after surgery， the observation indicators in both groups were increased. However， all the indicators in the PSE group were lower than those in the open surgery group. There were significant differences between the two groups （P<0.05）. At 7 days after the surgery， the levels of BG， Ins， Cor and TSH were restored to the levels before the surgery in both groups， and CRP was also significantly increased compared with that 30 min before the surgery（P<0.05）. However， the levels in the PSE group were significantly lower than those in the open surgery group（P<0.05）. Conclusion PSE in the treatment of traumatic splenic rupture can reduce the surgical invasion of patients' body and reduce the stress response of patients.endprint

[Key words] Partial splenic embolization； Traumatic splenic rupture； Open surgery； Stress response

1973年Maddison首先應用部分脾栓塞術（partial splenic embolization，PSE）治療門脈高壓、脾功能亢進癥。1986年Sakai等將PSE應用于治療脾外傷。1982年我國上海醫(yī)科大學華山醫(yī)院首次進行PSE，二十世紀九十年代以后PSE成為保脾成功的重要方法?，F代外科醫(yī)生對脾臟功能的認識逐漸加深，形成了保脾觀念，并確定了脾外傷的搶救原則：搶救生命第一，保留脾臟第二[1]。相對于傳統(tǒng)開腹脾臟切除術，PSE是一種微創(chuàng)有效的保脾術式[2]。本次研究旨在分析兩種術式對脾外傷患者術中臨床相關侵襲性指標的變化及對機體應激反應的影響，為PSE在脾外傷臨床治療中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月～2015年12月收治的56例外傷性脾破裂患者，將其臨床相關資料進行回顧性分析，根據其治療方法分為兩組，患者均簽署治療方案知情同意書，28例自愿選擇行PSE治療的患者為PSE治療組，28例自愿選擇行開腹脾切除術的患者為開腹手術組。開腹手術組男18例，女10例；年齡13～70歲，平均（47.57±4.82）歲；其中車禍傷16例，擊打傷6例，墜落傷6例；受傷至入院時間為0.25 min～75 h，平均（3.25±0.85）h；合并肋骨骨折和（或）血氣胸者6例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者5例，其余均為單純性脾破裂，未合并腸管、胰腺等其他損傷；根據第六屆全國脾臟外科學術研討會（天津，2000年9月）制定的脾臟損傷程度分級標準：Ⅰ級：脾被摸下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。本組患者脾臟損傷程度根據術前影像學資料判斷及術中手術探查確診，其中Ⅰ級3例，Ⅱ級13例，Ⅲ級12例；PSE治療組中男13例，女15例；年齡6～63歲，平均（41.12±4.19）歲；其中車禍傷13例，擊打傷8例，墜落傷7例；受傷至入院時間為0.32 min～67 h，平均（3.56±0.94）h；合并肋骨骨折和（或）血氣胸者3例，合并腎挫傷和（或）后腹膜血腫者4例，其余均為單純性脾破裂，未合并其他臟器損傷；脾臟損傷程度根據術前影像學資料判斷及術中血管造影確診，其中Ⅰ級2例，Ⅱ級14例，Ⅲ級12例。兩組患者一般臨床資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）本研究獲武漢大學人民醫(yī)院、漢川醫(yī)院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書；（2）患者全身情況良好，生命體征穩(wěn)定，術前影像學資料判斷脾臟損傷程度為Ⅰ～Ⅲ級，且腹腔有大量積液者；（3）術前無糖尿病、皮質醇增多癥、甲狀腺功能異常等內分泌系統(tǒng)疾病者；（4）無心、肺、肝、腎功能障礙者。

排除標準：（1）影像學資料顯示為脾實質內血腫，脾損傷程度為Ⅰ級，且腹腔無積液，生命體征穩(wěn)定，經保守治療好轉者；（2）開腹手術中因脾臟損傷程度較輕，行脾修補術或脾部分切除術者；（3）腹部多發(fā)傷中可能合并其他臟器損傷者；（4）病情嚴重，出現意識障礙、重度休克，術前影像學資料判斷脾臟損傷程度為Ⅳ級者；（5）入院時明確已有糖尿病、皮質醇增多癥、甲亢、甲減等病史，或合并重要臟器功能障礙者及受傷前近5 h內進食對術前血糖及胰島素有影響者。

1.3 方法

手術均由同一組醫(yī)師完成，術中均輸注不含糖及胰島素的液體。開腹手術組采取傳統(tǒng)開腹手術，術前有休克者先糾正休克情況；術中明確脾臟損失程度并行脾臟切除，探查剩余臟器并明確有無合并傷，如有其他臟器合并傷則需同時處理，最后放置腹腔引流管充分引流；術后抗炎補液對癥治療，密切觀察生命體征及腹腔引流管情況。PSE治療組采用改良Seldinger技術，術前無特殊處理；術中采取局部麻醉，經皮從右側股動脈進行穿刺，置入5F動脈鞘，再置入超滑導絲，沿導絲送入RH導管，行數字減影血管造影（DSA），明確脾動脈走行、脾臟大小及出血血管部位，將導管進入該區(qū)域相應動脈遠端，再將相應型號栓塞劑（明膠海綿顆粒栓塞劑、350～500 μm PVA栓塞顆粒）或栓塞彈簧圈（COOK：美國）在透視下緩慢推注，同時觀察血流變化，當血流明顯減慢時表明栓塞成功，其中必須根據損傷血管的大小使用不同的栓塞材料，脾葉主干血管用彈簧圈[3]，脾段分支血管用栓塞劑；術后將壓迫止血器安置于右側股動脈穿刺處，并壓迫止血6 h，右下肢制動12 h，同時監(jiān)測生命體征，定期復查腹部彩超及血常規(guī)等，了解腹腔積液及有無貧血情況。

1.4 觀察指標及檢測方法

1.4.1 臨床指標 （1）術中情況：觀察兩組患者平均手術時間、術中出血量、切口長度等進行比較分析。（2）術后情況：觀察兩組患者開始下床活動及術后住院時間，比較兩組患者術后切口血腫或感染、腸粘連或腸梗阻、脾膿腫、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4.2實驗室指標 分別抽取患者手術前30 min隨機肘靜脈血10 mL及術后1 d和7 d清晨空腹肘靜脈血10 mL作為血液檢測標本。（1）外周血糖（blood glucose，BG）采用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀配合武漢生之源生物科技股份有限公司血糖檢測試劑盒以酶法檢測。（2）C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）采用德國西門子ADVIA2400全自動生化分析儀配合北京九強生物科技股份有限公司CRP檢測試劑盒以免疫比濁法檢測。（3）胰島素（insulin，Ins）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、皮質醇（cortisol，Cor）均采用德國西門子Centaur XP全自動免疫化學發(fā)光儀配合西門子原裝試劑盒以化學發(fā)光法檢測。endprint

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，兩組計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中臨床指標比較

兩組患者術中臨床相關侵襲性指標比較，PSE治療組患者的平均手術時間、術中出血量、切口長度均顯著低于開腹手術組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術后臨床指標比較

兩組患者術后臨床觀察指標比較，PSE治療組在術后開始下床活動時間及術后住院時間方面均顯著短于開腹手術組（P<0.05）；PSE治療組僅1例患者術后出現切口血腫或感染，未出現脾膿腫、胸腔積液等嚴重并發(fā)癥，開腹手術組4例出現切口血腫或感染，2例出現腸粘連或腸梗阻，在術后并發(fā)癥的發(fā)生率方面PSE治療組亦顯著低于開腹手術組（P<0.05）；本次研究無死亡病例。見表2。

2.3兩組患者手術前后應激反應指標比較

在實驗室應激反應指標方面，術后1 d，PSE治療組術后BG、Ins、Cor、TSH、CRP均低于開腹手術組，與本組術前比較，兩組患者Cor、TSH、BG、Ins、CRP均顯著上升（P<0.05）；術后7 d，兩組患者BG、Ins、Cor、TSH均恢復術前水平，兩組比較無顯著差異（P>0.05），CRP與術前比較仍顯著上升（P<0.05），PSE治療組顯著低于開腹手術組（P<0.05），見表3。

3討論

近年來，PSE在臨床的應用越來越廣泛，從最初應用于肝硬化門脈高壓癥所致脾腫大的治療到現今應用于各種脾臟疾患[4]。相比傳統(tǒng)開腹脾切除手術，PSE能完整地保留脾臟的組織結構，并不會過多影響脾動脈主干供血[5，6]，這樣既治愈了脾破裂所引起的腹腔內出血，又最大限度地保留了脾臟及其功能，應用PSE可達到非手術性保脾目的[7-9]。PSE僅栓塞外傷所致的破裂的脾動脈分支，且栓塞材料可以選擇明膠海綿顆粒，其是可吸收性栓塞材料，幾周至數月之后因栓塞材料的吸收可使血管再次開放，所以選用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，其閉塞的脾臟血管可以再通，而不是永久性閉塞所栓塞的血管[10]。因此，PSE術后能完整地保留脾臟的組織結構，還盡可能地避免了由于手術對機體產生的各種創(chuàng)傷及術后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥[11]，如切口感染、術后腸粘連、腸梗阻等。

本次研究中，因PSE難以有效地控制脾臟廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損患者的出血情況，因此PSE不適合于Ⅳ級脾臟損傷者。脾葉血管破裂的Ⅲ級脾破裂患者均行彈簧圈一次或再次栓塞成功，有1例脾門嚴重裂傷Ⅲ級脾破裂患者行脾動脈主干栓塞后仍見大量造影劑外泄，中轉開腹，該資料未納入本次研究。

在本次研究中，兩組患者術中臨床相關侵襲性指標比較，PSE操作時間短，僅有一穿刺點，PSE治療組術后1例出現穿刺部位血腫，但其不會加重術中出血，對術后胃腸功能沒有任何影響，不會延長患者下床活動時間以及術后住院時間，手術時間亦明顯少于開腹手術，PSE對患者的手術創(chuàng)傷程度明顯低于開腹手術?；颊邞し磻c手術創(chuàng)傷程度呈正相關，創(chuàng)傷越大，患者發(fā)生應激反應的程度越強，出現術后并發(fā)癥的風險越高[12]。兩組患者術后臨床療效比較，PSE不會過多影響患者下床活動時間及住院時間，PSE治療組在術后下床活動時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面均顯著低于開腹手術組（P<0.05），因此，PSE有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢，其對患者機體的功能恢復較傳統(tǒng)開腹手術快。

PSE屬于侵入性操作，開腹脾切除術是創(chuàng)傷更大的腹部開放性手術[13]，因此兩組患者均伴有手術應激，本次研究中兩組患者術后1 d應激反應指標均顯著高于術前即可證明此點。創(chuàng)傷引起的應激反應，會使患者出現胰島素抵抗（insulin resistance，IR），使機體對胰島素敏感性下降，出現高胰島素血癥；可加快機體分解代謝，降低組織對糖的利用率，造成血糖升高，導致患者出現高血糖高分解的代謝狀態(tài)[14]，增加自身的蛋白降解，干擾術后恢復過程。創(chuàng)傷越大，胰島素抵抗越大。術中失血量、手術侵襲度等是發(fā)生胰島素抵抗的高危因素[15]。有研究指出，甲狀腺激素水平與患者術后恢復程度呈正相關，說明甲狀腺激素對患者的預后具有重要意義[16]；皮質醇在機體受到傷害性刺激時即可分泌，皮質醇的濃度與手術時間及創(chuàng)傷大小有關，是評價應激反應最為敏感的指標之一[17]；CRP是衡量組織損傷程度、對機體早期應激反應進行觀察的敏感性指標[18]。本次研究中，PSE治療組術后1 d BG、Ins、Cor、TSH、CRP等均低于開腹手術組（P<0.05），術后7 d CRP亦低于開腹手術組（P<0.05），可能與PSE對患者手術創(chuàng)傷小、引起的機體應激反應小有關。

綜上所述，PSE有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢，既治愈了脾破裂所引起的腹腔內出血，又最大限度地保留了脾臟及其功能；PSE治療外傷性脾破裂能減少對患者機體的手術侵襲，減輕患者機體應激反應程度；PSE是治療外傷性脾破裂的一種有價值的方法，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2017-06-03）endprint