寧波市“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革：?jiǎn)栴}與對(duì)策

余瀟，蔣婷，張燕，吳素雄

1.溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，浙江 溫州 325000；2.上海市崇明區(qū)衛(wèi)生健康促進(jìn)指導(dǎo)中心，上海 崇明 202150

2016年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出“立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康”，2017年浙江省寧波市立足于綱要的大衛(wèi)生大健康觀，以人民健康為中心，結(jié)合自身發(fā)展實(shí)際，創(chuàng)新性地提出醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的理念，以區(qū)域健康服務(wù)供需突出矛盾為切入點(diǎn)，緊抓整體體系構(gòu)建，專項(xiàng)問題專項(xiàng)突破，在健康服務(wù)供給體系建設(shè)上取得了一定成效，但在推進(jìn)過程中也出現(xiàn)了一些需要進(jìn)一步探索的問題。本文分析寧波市五醫(yī)聯(lián)動(dòng)的緣起、改革實(shí)施路徑和具體做法，挖掘改革的發(fā)生邏輯與機(jī)理，以期為健康服務(wù)供給側(cè)改革提供參考性依據(jù)。

1 五醫(yī)聯(lián)動(dòng)的改革緣起

寧波市醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動(dòng)的提出既是對(duì)歷史改革不足之處的改進(jìn)，又是對(duì)新時(shí)期區(qū)域發(fā)展現(xiàn)狀的適應(yīng)性調(diào)整。以醫(yī)療保險(xiǎn)改革為例，新醫(yī)改之前醫(yī)保尚未全民覆蓋，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，衛(wèi)生健康服務(wù)市場(chǎng)是醫(yī)療用戶—供給機(jī)構(gòu)的簡(jiǎn)單關(guān)系，過度市場(chǎng)化的供給制度無(wú)法調(diào)節(jié)由于醫(yī)療服務(wù)的信息不對(duì)稱性所致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)傾向，衛(wèi)生健康服務(wù)供需倒三角化，產(chǎn)生看病難、看病貴等亂象。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革引入醫(yī)保作為第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為談判方制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)設(shè)置經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者合理就醫(yī)[1]，并建立基本藥物制度與醫(yī)保政策掛鉤，如此形成三方制衡的治理機(jī)制。2016年，寧波已完成三醫(yī)要素整合，但當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生健康服務(wù)供給體制存在以下兩個(gè)問題：一是服務(wù)連續(xù)性低。組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、實(shí)施“雙下沉、兩提升”工程、發(fā)展智慧衛(wèi)生等措施雖可提升醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，但是改革不涉及健康服務(wù)連續(xù)性提高，服務(wù)斷層明顯；二是健康服務(wù)公平性低。婦女、兒童、老年人等重點(diǎn)人群具有特殊需求，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)側(cè)重于解決全人群的治病問題，對(duì)全人群的均等關(guān)照的同時(shí)也是對(duì)重點(diǎn)人群的相對(duì)不公平。不僅歷史改革的缺陷呼吁新改革，新時(shí)期衛(wèi)生健康事業(yè)的現(xiàn)實(shí)也亟待新變革。除健康觀念轉(zhuǎn)變與國(guó)家政策推動(dòng)的因素外，寧波市公共衛(wèi)生與老年人康養(yǎng)問題也是五醫(yī)聯(lián)動(dòng)產(chǎn)生的的動(dòng)因，公共衛(wèi)生長(zhǎng)期在醫(yī)療系統(tǒng)中邊緣化、碎片化，而區(qū)域人口老齡化逐年加重，截止2016年，據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示，老齡化比例已達(dá)23.5%，區(qū)域人群公共衛(wèi)生服務(wù)需求與老年人康養(yǎng)需求日益迫切。總而言之，為彌補(bǔ)以往三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革公平與效率方面的缺陷，寧波市聚焦現(xiàn)實(shí)衛(wèi)生健康事業(yè)短板弱項(xiàng)，將三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中的醫(yī)療上游延伸至醫(yī)防，將下游拓展至醫(yī)養(yǎng)進(jìn)行五醫(yī)聯(lián)動(dòng)[2]，從而賦予區(qū)域衛(wèi)生健康系統(tǒng)新的目標(biāo)——全方位保障轄區(qū)居民全健康過程。

2 寧波五醫(yī)聯(lián)動(dòng)的實(shí)踐

寧波市五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革在推進(jìn)之初，首項(xiàng)難點(diǎn)和重點(diǎn)是深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，后以區(qū)域衛(wèi)生健康服務(wù)從?；鞠騼?yōu)質(zhì)供給轉(zhuǎn)變?yōu)槠鯔C(jī)，完善公共衛(wèi)生體系，建立養(yǎng)老服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)養(yǎng)融合和醫(yī)防結(jié)合進(jìn)行實(shí)質(zhì)性探索，時(shí)至今日，已初步搭建五醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基本框架，如圖1所示。

圖1 寧波市五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革示意圖

2.1 深化三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革

五醫(yī)聯(lián)動(dòng)是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同之上的更大系統(tǒng)，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥所組成的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同系統(tǒng)是五醫(yī)聯(lián)動(dòng)整體系統(tǒng)的兩大子系統(tǒng)之一，是五醫(yī)聯(lián)動(dòng)得以成立的基礎(chǔ)與前提，也就是說，只有醫(yī)療服務(wù)供給體系順應(yīng)區(qū)域居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求后，方才有五醫(yī)聯(lián)動(dòng)健康服務(wù)圈滿足區(qū)域居民基本健康服務(wù)需求。為基本保障區(qū)域居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，寧波市圍繞三醫(yī)聯(lián)動(dòng)印發(fā)10+1個(gè)配套文件，醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度、藥品流通制度三改并舉，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制逐步向常態(tài)化轉(zhuǎn)型，初步建成?；镜尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體制。醫(yī)療是聯(lián)系醫(yī)養(yǎng)和醫(yī)防的唯一連接點(diǎn)，因此該階段三醫(yī)聯(lián)動(dòng)走的是醫(yī)保、醫(yī)藥為輔，醫(yī)療為主的實(shí)施路徑。在醫(yī)療保障制度中，創(chuàng)建“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)行門診服務(wù)、住院服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)分類支付的復(fù)合式總額預(yù)算管理以抑制過度醫(yī)療行為[3]，構(gòu)建動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制彌補(bǔ)藥品、耗材零差率后醫(yī)聯(lián)體收入缺口，同時(shí)醫(yī)保開展智能監(jiān)管工作以健全醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)機(jī)制。在藥品流通制度中，全面落實(shí)基本藥物制度，實(shí)行藥品采購(gòu)兩票制和帶量采購(gòu)，降低藥品、醫(yī)用耗材虛高價(jià)格，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4]。醫(yī)保、醫(yī)藥改革相互交融，以政府為主導(dǎo)合理控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性，而醫(yī)療衛(wèi)生制度通過整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、“雙下沉、兩提升”建設(shè)、“最多跑一次改革”等變革，補(bǔ)全供給側(cè)短板，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量供給，為醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療發(fā)揮合力創(chuàng)造提前與基礎(chǔ)。

2.2 構(gòu)筑醫(yī)防融合供給體系

如圖1所示，在基本健康衛(wèi)生服務(wù)供給中，醫(yī)防融合是預(yù)防參與大健康理念下的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)唯一抓手。在寧波市的實(shí)踐中，醫(yī)防融合主要是疾病預(yù)防和控制和疾病治療間的服務(wù)連續(xù)性提升，這是符合改革保障基本健康服務(wù)宗旨的戰(zhàn)略選擇。區(qū)別于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)借助整合醫(yī)療體系將醫(yī)防機(jī)構(gòu)同醫(yī)療集團(tuán)一體化進(jìn)行徹底融合，寧波醫(yī)療與醫(yī)防的融合是一種不完全整合，整合不涉及產(chǎn)權(quán)與人員編制變動(dòng)，是一種機(jī)構(gòu)間橫向合作關(guān)系，疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同范圍的預(yù)防與醫(yī)療職能。寧波市公共衛(wèi)生長(zhǎng)期邊緣化，遠(yuǎn)弱于醫(yī)療衛(wèi)生，補(bǔ)齊醫(yī)防短板是五醫(yī)聯(lián)動(dòng)的必由之路。不同于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)防融合改革以預(yù)防為主，將降低社會(huì)總體疾病損失作為出發(fā)點(diǎn)，從疾病自然史切入，多維度統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域公共衛(wèi)生與預(yù)防供給側(cè)優(yōu)化工作。從疾病發(fā)生到發(fā)展，醫(yī)防工作可分為病因預(yù)防、三早預(yù)防(即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防)與臨床治療三個(gè)方面，同理，寧波市醫(yī)防融合也參照三級(jí)預(yù)防進(jìn)行：一級(jí)預(yù)防依托于先前三醫(yī)聯(lián)動(dòng)搭建的網(wǎng)格化供給體系，橫向單元以行政區(qū)劃為依據(jù)，由各級(jí)疾控部門負(fù)責(zé)健康宣教與區(qū)域預(yù)防戰(zhàn)略規(guī)劃，縱向上參照區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)對(duì)應(yīng)服務(wù)半徑劃分責(zé)任主體供給預(yù)防接種，各子單元由對(duì)應(yīng)街道的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人群的預(yù)防接種、保健教育與個(gè)體健康管理；三早預(yù)防得益于前期三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革城市五分鐘、農(nóng)村十分鐘基本衛(wèi)生健康服務(wù)圈建設(shè)，基本下沉至基層衛(wèi)生健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，疾控機(jī)構(gòu)職能限于宏觀監(jiān)督、疾病監(jiān)測(cè)管理和應(yīng)急指揮；臨床治療參照疾病病種，分別由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)供給醫(yī)療服務(wù)，臨床康復(fù)服務(wù)由駐扎公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)與康養(yǎng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

2.3 推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

寧波市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革并非一蹴而就，經(jīng)歷了由醫(yī)養(yǎng)分開到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施過程，首先是養(yǎng)老服務(wù)體系從無(wú)到有，后根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)布局分類進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。寧波市養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建工作最早可追溯至2012年，其總體布局為9055，即90%老年人家庭自助養(yǎng)老，5%老年人由政府幫扶養(yǎng)老，5%老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[4]，由政府、市場(chǎng)、社會(huì)共同參與，協(xié)力解決人口老齡化帶來的養(yǎng)老困境。面向家庭自助養(yǎng)老群體，寧波市建立社會(huì)化的區(qū)、街道、社區(qū)三級(jí)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，在政府指導(dǎo)下由居家養(yǎng)老社會(huì)組織綜合供給養(yǎng)老服務(wù)及協(xié)調(diào)相關(guān)事宜，居家養(yǎng)老社會(huì)組織參照就近原則與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)合作簽約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照合同負(fù)責(zé)老年人健康管理與健康檔案管理、便捷式醫(yī)療服務(wù)供給、健康養(yǎng)老宣教。老年群體日間在居家養(yǎng)老社會(huì)組織合作的托老所得到照護(hù)，夜間由家庭照料，該群體養(yǎng)老模式與家庭自助養(yǎng)老群體同屬于社區(qū)養(yǎng)老模式，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合舉措相同。關(guān)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，寧波市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合呈現(xiàn)養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)中有養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)簽約多樣化趨勢(shì)[5]：養(yǎng)中有醫(yī)指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)康養(yǎng)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室、綜合門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，截至2020年底全市共計(jì)74家；醫(yī)中有養(yǎng)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用閑置床位提供醫(yī)養(yǎng)融合的老年照護(hù)，如鄞州區(qū)錢湖醫(yī)院開辦的具有獨(dú)立法人、民辦非企業(yè)性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)融合院，全市共計(jì)70家；醫(yī)養(yǎng)簽約指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，內(nèi)容同居家養(yǎng)老，在此不做贅述。

3 五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革需要深化之處

寧波市五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)防三者關(guān)系并非簡(jiǎn)單的完全融合，醫(yī)療在其中起著幫扶、完善醫(yī)防與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)鏈作用，醫(yī)療與醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)的職能有所交叉但不徹底重疊，醫(yī)保、醫(yī)藥通過與醫(yī)療的聯(lián)動(dòng)間接與醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)系，如圖1所示，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的五醫(yī)聯(lián)動(dòng)圈已見雛形。但是，就目前形勢(shì)而言，推進(jìn)五醫(yī)良性聯(lián)動(dòng)，還存在一些需要解決的問題。

3.1 健康服務(wù)供給過度行政化

縱觀寧波市五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，健康服務(wù)供給體系從子系統(tǒng)到總體系統(tǒng)構(gòu)建，再到整體治理優(yōu)化，無(wú)一例外都是政府指導(dǎo)下或政令推進(jìn)下的變革，行政手段進(jìn)行資源再配置固然能保障公平性和一定程度的改革效率，但不可避免地存在效率低下和治理體制僵化的問題，這一問題在要素矯正較多的醫(yī)防服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給側(cè)尤為突出。首先是基層工作形勢(shì)化，醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)防聯(lián)動(dòng)缺乏內(nèi)生動(dòng)力，三方協(xié)同工作常停留于政府既定條目，改革更傾向于一種展示性工作，以社區(qū)健康服務(wù)為例，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社區(qū)層面的醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)和醫(yī)防服務(wù)供給，但其日常業(yè)務(wù)仍以治療常見病為主，個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)限于健康宣教、健康檢查的問題，而醫(yī)防融合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作則僅停留于提高覆蓋人群比例，服務(wù)供給質(zhì)量和數(shù)量較低。其次是養(yǎng)老服務(wù)供給主體錯(cuò)位，雖然改革通過公共服務(wù)外包的操作形式對(duì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)行內(nèi)部市場(chǎng)化改造，但未改變供給側(cè)行政化的本質(zhì)，是一種去行政化的行政性再生產(chǎn)[6]。以寧波市海曙區(qū)為例，政府進(jìn)行社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)外包的改革，但改革前后服務(wù)的直接提供者沒有改變，只是將原政府承辦的居家養(yǎng)老服務(wù)中心(組)更名為星光敬老會(huì)，承包組織的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)仍受政府干預(yù)，淪為冗余政治服務(wù)外包，并沒有達(dá)到通過內(nèi)部市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)提高服務(wù)效率與質(zhì)量的目的。

3.2 健康服務(wù)體系過度一體化

五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中基本健康服務(wù)圈包括醫(yī)防服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)三部分。部分試點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療完全整合的探索，將醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)型為健聯(lián)體，整合供給區(qū)域醫(yī)防、醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。五醫(yī)聯(lián)動(dòng)是聯(lián)而不是合，如果健康服務(wù)進(jìn)行完全整合，就當(dāng)前重醫(yī)輕防、醫(yī)養(yǎng)薄弱這一現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療具有最高話語(yǔ)權(quán)且本身是健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)中的巨無(wú)霸[7]。整合后的區(qū)域健聯(lián)體日常經(jīng)營(yíng)將由醫(yī)聯(lián)體負(fù)責(zé)，其運(yùn)營(yíng)不可避免地存在以治病為中心的傾向，可能導(dǎo)致重醫(yī)輕防、醫(yī)養(yǎng)薄弱現(xiàn)象愈演愈烈。從宏觀角度看，如果區(qū)域健康服務(wù)供給實(shí)現(xiàn)真正一體化，其市場(chǎng)份額之大足以形成壟斷，健聯(lián)體一家獨(dú)大，彼時(shí)民營(yíng)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)進(jìn)入困難，難以對(duì)健聯(lián)體構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)。部分區(qū)域組建兩家健聯(lián)體(由地方人民醫(yī)院和中醫(yī)院分別牽頭)互為競(jìng)爭(zhēng)，但各自的牽頭醫(yī)聯(lián)體規(guī)模差距懸殊，醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)數(shù)量與自身規(guī)模呈正向關(guān)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)仍不足以杜絕壟斷。此外，兩健聯(lián)體還可能出現(xiàn)共謀行為，影響健康服務(wù)供給的公平與效率。

3.3 五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革割裂化

寧波市五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革初衷是建立醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的基本健康服務(wù)體系，在實(shí)際推進(jìn)過程中改革一分為二，衍變?yōu)閮蓚€(gè)聯(lián)動(dòng)圈的建設(shè)工作，即完善醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥組成的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)圈和建立健全醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療構(gòu)成的基本健康服務(wù)圈，兩個(gè)子改革各自為營(yíng)，整體改革缺乏系統(tǒng)層面統(tǒng)籌，割裂化的改革使得五醫(yī)聯(lián)動(dòng)性大打折扣，導(dǎo)致基本健康服務(wù)供給碎片化。五醫(yī)聯(lián)動(dòng)割裂式的改革方式阻礙基本健康服務(wù)連續(xù)性提升，在實(shí)踐中具體表現(xiàn)為醫(yī)療保障制度和藥品流通制度在醫(yī)防服務(wù)市場(chǎng)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)市場(chǎng)的制度空白，如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)未納入醫(yī)保支付范圍，以致醫(yī)防服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給改革與家庭醫(yī)生制度實(shí)際結(jié)合情況并不理想；基層醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床受人均月住院費(fèi)限制，超出額度范圍的費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)積極性受挫。割裂化的改革還產(chǎn)生醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)間聯(lián)動(dòng)不平衡、不充分的問題，如圖1所示，醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)間不存在直接的聯(lián)動(dòng)，僅是通過醫(yī)保和醫(yī)藥對(duì)醫(yī)療的調(diào)控作用間接實(shí)現(xiàn)。此外，基本健康服務(wù)圈這一子系統(tǒng)也存在改革割裂化的問題，寧波市尚未進(jìn)行醫(yī)防與醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動(dòng)的探索，區(qū)域老年人的預(yù)防服務(wù)一般由私立機(jī)構(gòu)供給，可負(fù)擔(dān)性、可及性與可獲得性較弱。

4 優(yōu)化五醫(yī)聯(lián)動(dòng)的路徑

基于寧波市區(qū)域發(fā)展現(xiàn)狀及五醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革需要解決的問題，五醫(yī)聯(lián)動(dòng)的整體優(yōu)化(如圖1所示)應(yīng)從以下路徑推進(jìn)。

4.1 完善基層服務(wù)圈治理建設(shè)

寧波市五醫(yī)聯(lián)動(dòng)以健康服務(wù)供需矛盾最突出的基本健康服務(wù)供需不匹配問題為切入點(diǎn)(基本健康服務(wù)由醫(yī)防服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)組成)，進(jìn)行基本健康服務(wù)圈建設(shè)?；窘】捣?wù)的信息不對(duì)稱性和需求剛性極易導(dǎo)致市場(chǎng)混亂，因此改革前期以行政手段為主導(dǎo)。要解決過度行政化的問題[8]，集中精力減少冗余政治和形式化改革的資源消耗，這一任務(wù)應(yīng)以基層為重點(diǎn)。對(duì)五醫(yī)聯(lián)動(dòng)中基本健康服務(wù)圈內(nèi)的基層治理方式的調(diào)整，是通過市場(chǎng)利益導(dǎo)向、社群自治作用彌補(bǔ)行政治理產(chǎn)生的運(yùn)作缺陷，并非完全排斥政府的純粹性的去行政化、社會(huì)化、市場(chǎng)化改革。因而政府主導(dǎo)基層健康服務(wù)供給的大方向不可動(dòng)搖。上文提及的基層工作形式化、內(nèi)部市場(chǎng)化改革再行政化問題，究其根源是政府過度地將社會(huì)性、行政性職能施加于基層健康服務(wù)供給機(jī)構(gòu)，基層淪為衛(wèi)生行政部門的觸角，這就是過度行政化的治理方式。解決方案是適度將一些行政性、社會(huì)性的職能通過購(gòu)買服務(wù)轉(zhuǎn)交社會(huì)組織，或制定權(quán)責(zé)清單明確政府與基層關(guān)系，通過社會(huì)、市場(chǎng)的參與實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適度去行政化。

4.2 構(gòu)建區(qū)域健康生態(tài)圈

從寧波市健康服務(wù)供給整體看，供給側(cè)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療存在過度一體化傾向，區(qū)域健康服務(wù)市場(chǎng)缺乏活力；從健康服務(wù)供給改革看，各專項(xiàng)改革缺乏系統(tǒng)協(xié)同性，醫(yī)防融合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)改革賦予衛(wèi)生健康服務(wù)機(jī)構(gòu)部分醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)的功能，而新生機(jī)構(gòu)除承擔(dān)預(yù)防或養(yǎng)老功能外，也承擔(dān)了部分醫(yī)療功能。未來醫(yī)防與醫(yī)養(yǎng)存在弱聯(lián)系到強(qiáng)聯(lián)系的變革趨勢(shì)，功能重疊現(xiàn)象將出現(xiàn)在基本健康服務(wù)全產(chǎn)業(yè)，可利用功能重疊轉(zhuǎn)劣勢(shì)為優(yōu)勢(shì)，以此建立供給側(cè)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，構(gòu)建區(qū)域健康生態(tài)圈。醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療三者具有聯(lián)系性，因此各級(jí)各類機(jī)構(gòu)間不可避免存在功能重疊，功能重疊意味著三方服務(wù)機(jī)構(gòu)在部分服務(wù)供給上互為競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，供給機(jī)構(gòu)作為經(jīng)濟(jì)人將會(huì)制定市場(chǎng)營(yíng)銷、人才競(jìng)爭(zhēng)、一體化等戰(zhàn)略爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，也由此構(gòu)成區(qū)域健康生態(tài)圈的第一層競(jìng)爭(zhēng)。在區(qū)域健康生態(tài)圈內(nèi)，個(gè)體機(jī)構(gòu)出于企業(yè)利益的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)有利于區(qū)域健康服務(wù)資源配置的優(yōu)化，只有機(jī)構(gòu)間不斷的競(jìng)爭(zhēng)才能動(dòng)態(tài)性保障區(qū)域健康生態(tài)圈集約優(yōu)勢(shì)。區(qū)域健康生態(tài)圈第二層競(jìng)爭(zhēng)指來源于其他區(qū)域健康生態(tài)圈的競(jìng)爭(zhēng)，這也是區(qū)域健康生態(tài)圈主要競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。隨著信息化、交通便利化的社會(huì)發(fā)展，用戶跨區(qū)域獲取健康服務(wù)的成本下降，當(dāng)區(qū)域健康生態(tài)圈供給水平與性價(jià)比低于其他生態(tài)圈時(shí)，區(qū)域健康生態(tài)圈的市場(chǎng)地位將會(huì)受到威脅。這時(shí)，區(qū)域內(nèi)健康服務(wù)供給機(jī)構(gòu)更傾向于形成合力，通過合作共同抵御外部競(jìng)爭(zhēng)者，但這種合作是出于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的戰(zhàn)略選擇，而不是政府引導(dǎo)所致。因此，構(gòu)建區(qū)域健康生態(tài)圈，引導(dǎo)健康服務(wù)供給機(jī)構(gòu)建立實(shí)現(xiàn)雙贏博弈的競(jìng)爭(zhēng)合作關(guān)系[9]，是一種化改革劣勢(shì)為優(yōu)勢(shì)的戰(zhàn)略選擇，生態(tài)圈化的健康服務(wù)供給可有效克服當(dāng)前寧波市健康服務(wù)供給側(cè)的弊端，具有可持續(xù)發(fā)展性。

4.3 建立聯(lián)動(dòng)圈間的協(xié)同機(jī)制

建立三醫(yī)聯(lián)動(dòng)圈和基本健康服務(wù)圈的協(xié)同機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)的前提，同時(shí)也是建設(shè)區(qū)域健康生態(tài)圈的必要條件。理論上，聯(lián)動(dòng)圈的協(xié)調(diào)機(jī)制建設(shè)有兩條途徑，一是先建設(shè)好基本健康服務(wù)圈，再以健康為中心優(yōu)化醫(yī)療保障制度與藥品保障制度，最后建立健康生態(tài)圈實(shí)現(xiàn)五醫(yī)聯(lián)動(dòng)；二是將醫(yī)保和醫(yī)藥的保障范圍外延至醫(yī)防和醫(yī)養(yǎng)，先填補(bǔ)醫(yī)保、醫(yī)藥在醫(yī)防服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)市場(chǎng)的制度空白，再致力于建成基本健康服務(wù)圈，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)圈向生態(tài)圈的轉(zhuǎn)型，最終實(shí)現(xiàn)五醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

再觀寧波市改革的實(shí)際，醫(yī)防融合服務(wù)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)缺乏與之適配的醫(yī)療保障制度和藥品保障制度，受醫(yī)保、醫(yī)藥的調(diào)控作用影響，醫(yī)防融合與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合兩者服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性與可獲得性較低，醫(yī)防融合機(jī)構(gòu)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)生存困難，基本健康服務(wù)供給體系建設(shè)受阻。因此，基本健康服務(wù)圈建成是以加快推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng)的聯(lián)動(dòng)工作為前提，理論結(jié)合實(shí)際，第二種途徑更具可行性，該途徑也對(duì)醫(yī)療保障制度和藥品保障制度的動(dòng)態(tài)性提出更高要求。

未來可借助寧波市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)搭建智慧健康保障體系，利用信息化技術(shù)建立健全聯(lián)動(dòng)圈的協(xié)調(diào)機(jī)制[10]。

利益沖突無(wú)