高血壓的合理用藥

文/蔣峻

高血壓的合理用藥

文/蔣峻

高血壓是一種可防可控的疾病，但因為種種原因，我國高血壓控制現(xiàn)狀極為嚴(yán)峻。輕中度高血壓患者除部分可以通過飲食和運動等非藥物手段控制血壓外，絕大部分患者都需要通過藥物來控制血壓。目前常用的降壓藥物分為五大類：鈣通道阻滯劑（通常以“地平”結(jié)尾）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（通常以“普利”結(jié)尾）、血管緊張素受體阻斷劑（通常以“沙坦”結(jié)尾）、利尿劑、β受體阻滯劑和較少用的ɑ受體阻滯劑、中樞性降壓藥、 血管擴(kuò)張劑。針對具體人而言，如何合理選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镲@得非常重要，每類藥物都有各自適合的人群，同時經(jīng)濟(jì)因素也是非常重要的因素?？偟脑瓌t是盡量選用能夠負(fù)擔(dān)、每天一次給藥的長效降壓藥，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)降壓。

蔣峻

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科副主任,衛(wèi)生部冠心病介入診療及心律失常介入診療培訓(xùn)導(dǎo)師。擅長冠心病、高血壓、心力衰竭和心律失常診斷與治療，尤其對復(fù)雜冠脈病變介入治療、心律失常導(dǎo)管消融有所心得，心血管基礎(chǔ)研究方向為急性心肌梗死病理生理及并發(fā)癥防治、干細(xì)胞移植在心血管疾病的應(yīng)用，負(fù)責(zé)及參與多項國家自然科學(xué)基金，發(fā)表論文20余篇。

何時開始降壓藥物治療？

雖然對于高血壓的防控而言生活方式干預(yù)至關(guān)重要，是治療的基礎(chǔ)，但隨著病情不斷進(jìn)展，多數(shù)人需要進(jìn)行藥物治療。對于輕度高血壓患者，若經(jīng)過數(shù)月的生活方式干預(yù)后血壓仍≥140/90 mmHg，即應(yīng)啟動藥物治療。對于中度高血壓即血壓≥160/100 mmHg的患者，應(yīng)在改善生活方式的同時啟動藥物治療，且多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物。80歲或80歲以上的高齡老年患者當(dāng)血壓超過150/90 mmHg時方啟動藥物治療。若高齡患者伴有糖尿病或慢性腎臟病，可考慮將其血壓控制在＜140/90 mmHg。

高血壓藥物

高血壓合理用藥的關(guān)鍵在于除了對患者病情本身的悉知外，便是在于對各類降壓藥物的降壓機(jī)制、適應(yīng)癥與禁忌癥的通透理解、熟練運用。哪類降壓藥物更適合哪類患者是貫穿高血壓診治的一條鮮明主線。目前比較常用的降壓藥有鈣離子拮抗劑（CCB），主要通過擴(kuò)張血管來降低血壓。大家比較熟悉的藥物：硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓、維拉帕米等，適用于所有高血壓患者。

利尿劑包括噻嗪類利尿劑及速尿、吲噠帕胺，適用于老年高血壓、 難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。β受體阻滯劑倍他樂克、比索洛爾等適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），包括卡托普利、福辛普利、培多普利、纈

沙坦、厄貝沙坦等，用于合并左室肥厚、心肌梗死、左室功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者以及合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者；ARB適用于不能耐受 ACEI 的患者。α受體阻滯劑，包括酚妥拉明、烏拉地爾等，適用于對于利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB等足量或聯(lián)合應(yīng)用后，仍不能滿意控制血壓的患者以及部分特殊類型的高血壓。還有一類為中樞性降壓藥如可樂定、甲基多巴等，主要用于中、重度高血壓， 伴青光眼的高血壓患者，通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用；甲基多巴推薦為妊娠高血壓的首選降壓藥物。

高血壓用藥原則和規(guī)范

1.高血壓藥物治療原則

小劑量開始，合理聯(lián)合，避免頻繁換藥，24小時平穩(wěn)降壓，個體化治療。

2.如何選擇理想降壓藥物？

降壓效果好，長效，保持平穩(wěn)降壓；副作用小，服藥方便；對血糖、血脂代謝影響小；能減少心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生。方便調(diào)整劑量；可涵蓋偶爾的漏服，血壓不會波動；可有效控制晨間血壓波動；無藥物之間的相互作用，方便與其他藥物聯(lián)合使用。

3.高血壓病人為什么要長期服藥？

由于高血壓病因尚未明確，至今世界上還沒有能治愈高血壓的良方，因此高血壓常需長期治療，部分病人當(dāng)天氣變熱或生活方式控制良好后血壓比較理想時可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物減量甚至嘗試停藥，但停藥后應(yīng)注意持續(xù)監(jiān)測血壓，若發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)及時加回藥物。

4.服藥時應(yīng)注意什么？

應(yīng)堅持長期服藥，防止停藥后血壓出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。應(yīng)從小劑量開始服，若無效則逐步增大劑量。注意同時堅持非藥物療法，注意藥物使用合理性。

5.降壓藥什么時候服用最好？

一般來說，我們每天的血壓水平是規(guī)律波動的：24 h有兩個血壓高峰時間，即上午6～10時，下午4～8時。那么在這兩個高峰前半小時服藥，降壓作用就會比較好。但部分患者可能凌晨血壓升高，那么就需要在睡前加服藥一次。但經(jīng)驗告訴我們，大部分人夜間入睡時血壓比白天下降，故睡前服用降壓藥，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官供血不足，所以夜間用藥仍需謹(jǐn)慎。

6.為什么要幾種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用？

對于大多數(shù)高血壓患者來說，如果單一藥物治療無法控制血壓，而藥物劑量增加常伴隨不良反應(yīng)加重，這時聯(lián)合應(yīng)用不同類別降壓藥可以協(xié)同降壓，同時減輕不良反應(yīng)。一般選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以使血壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥是控制血壓的主流觀念和方法，所以不必過于擔(dān)心是不是多種藥物會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。

7.降壓藥物是否會“耐藥”？

有些患者擔(dān)心長期服用降壓藥會像抗生素一樣產(chǎn)生“抗藥性”，時間久了就開始憂心忡忡，其實完全不必這么想，高血壓本身就是一個長期治療的過程，只要是在醫(yī)生指導(dǎo)下的用藥，還是安全的。換藥時，臨床醫(yī)生需要考慮藥物的療效、患者對于不良反應(yīng)的耐受情況、病情的變化、經(jīng)濟(jì)、地域等相關(guān)綜合因素。

8.降壓藥有哪些不良反應(yīng)，我們應(yīng)該如何看待？

俗話說“是藥三分毒”，降壓藥在控制血壓的同時，也會產(chǎn)生一些可能對我們身體不利的作用。一來不要被說明書上的不良反應(yīng)條目嚇壞了而不敢吃藥從而耽誤了病情，二來對出現(xiàn)的不良反應(yīng)不要置之不理，記下自己的感受，必要時或復(fù)診時告知就診醫(yī)生，請醫(yī)生從專業(yè)的角度幫您調(diào)整治療方案。