有限切開微創(chuàng)工具輔助復(fù)位髓內(nèi)固定治療閉合復(fù)位困難的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

楊豐建，陳聰，林上進(jìn)，許樂洋，范永前

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海200040

有限切開微創(chuàng)工具輔助復(fù)位髓內(nèi)固定治療閉合復(fù)位困難的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

楊豐建，陳聰，林上進(jìn)，許樂洋，范永前

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海200040

目的評估有限切開、微創(chuàng)復(fù)位工具輔助復(fù)位并股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoralnailanti-rotation,PFNA）內(nèi)固定治療難以閉合復(fù)位的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果以及手術(shù)技巧。方法 回顧性分析2014年7月—2015年12月期間采用該方法手術(shù)的23例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。分析患者的年齡、性別、骨折分型、手術(shù)時間、術(shù)中出血、復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時間以及并發(fā)癥等，特別是骨折復(fù)位丟失和不愈合。結(jié)果根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn)，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。平均手術(shù)時間（47.2±5.5）m in（42～61min），平均術(shù)中出血（56.4±7.6）m L（45～70m L），所有患者在隨訪期內(nèi)達(dá)到骨折愈合，平均愈合時間（14.5±1.7）周（12～17周）。術(shù)后X光顯示21例頸干角在正常范圍，2例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。所有患者復(fù)位后骨折端移位<3mm，頂尖距均小于25mm。1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢長度偏差超過1 cm，2例患者出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)較對側(cè)偏差超過15°。結(jié)論 有限切開、微創(chuàng)復(fù)位工具輔助復(fù)位PFNA內(nèi)固定的方法治療閉合復(fù)位困難的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折復(fù)位質(zhì)量高，創(chuàng)傷小，安全可行。

有限切開；微創(chuàng)工具輔助復(fù)位；髓內(nèi)固定；難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的髖部骨折。根據(jù)轉(zhuǎn)子間骨折治療的專家共識[1]，這類骨折推薦手術(shù)治療，特別是以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nailanti-rotation,PFNA）為代表的閉合復(fù)位髓內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)。多數(shù)病例可以通過閉合復(fù)位的方法獲得較為滿意的骨折復(fù)位,但仍然有少數(shù)病例閉合狀況下難以復(fù)位。通常由于骨折近端受到髂腰肌的牽拉作用，表現(xiàn)為側(cè)位X光圖像上骨折近端明顯向前移位，而遠(yuǎn)端明顯向后移位。這類骨折有學(xué)者稱為“難復(fù)位”型[2]或者矢狀面不穩(wěn)定型[3]骨折。根據(jù)專家共識[1]，轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位要求是骨折錯位小于4 mm。因此，對于“難復(fù)位”型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，必須采用切開復(fù)位的方式，同時應(yīng)注意軟組織保護(hù)，盡量小的切口和軟組織剝離。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2014年7月—2015年12月，因股骨轉(zhuǎn)子間骨折入院的患者，術(shù)中閉合復(fù)位困難，行外側(cè)有限切開，微創(chuàng)工具輔助復(fù)位后PFNA內(nèi)固定的老年患者共25例，23例獲得隨訪。其中女性16例，男性7例，年齡77～96歲，平均（85.4±7.5）歲。隨訪時間4～8個月，平均隨訪時間4.7個月。根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn)，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。

圖1 86歲女性，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，A2.3型。A，術(shù)前正位X光片；B～C，術(shù)中閉合復(fù)位透視效果；D～H，外側(cè)有限切開，甲狀腺拉鉤輔助復(fù)位下，PFNA內(nèi)固定手術(shù)過程；I，手術(shù)切口情況；J，術(shù)后14周隨訪顯示骨折愈合良好。

圖2 90歲男性，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，A1.3型。A，術(shù)前正位X光片；B～C，術(shù)中閉合復(fù)位透視效果；D～H，外側(cè)有限切開，骨折復(fù)位鉗輔助復(fù)位下，PFNA內(nèi)固定手術(shù)過程；I～J，術(shù)后12周隨訪顯示骨折基本愈合。

1.2 治療方法 患者麻醉后，固定于骨科牽引床上，在X光間斷透視指導(dǎo)下，閉合復(fù)位骨折。通常正位圖像顯示對位良好，而側(cè)位圖像上則出現(xiàn)骨折近端向前，骨折遠(yuǎn)端向后明顯移位。鎖定牽引床，消毒鋪巾后，在股骨近端外側(cè)小轉(zhuǎn)子下方水平做5 cm左右直切口，切開深筋膜后，鈍性分離股外側(cè)肌直至觸及股骨外側(cè)皮質(zhì)。對于A2.2型或A2.3型轉(zhuǎn)子間骨折，使用甲狀腺拉鉤探入切口中，從股骨近端皮質(zhì)的前方到達(dá)內(nèi)側(cè)，鉤住股骨矩后，推向股骨后方并拉向股骨外側(cè)。透視正側(cè)位即可見骨折復(fù)位。見圖1。而對于A1.3型的轉(zhuǎn)子間骨折，通常需要使用力量更大的復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位和固定。復(fù)位鉗前后方向進(jìn)行鉗夾，同時需要助手試探性旋轉(zhuǎn)肢體遠(yuǎn)端來糾正旋轉(zhuǎn)移位，內(nèi)收畸形通常會隨著復(fù)位鉗的收緊得到糾正。見圖2。復(fù)位滿意后，植入PFNA內(nèi)固定。

通常在股骨大轉(zhuǎn)子尖端的近側(cè)做3～4 cm的皮膚切口，切開皮下組織和闊筋膜，手指觸及大轉(zhuǎn)子尖端后進(jìn)行鈍性分離。在大轉(zhuǎn)子尖端略偏內(nèi)植入導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，使用電鉆開口。去除導(dǎo)針后，植入PFNA主釘。透視確認(rèn)主釘植入深度合適后，在導(dǎo)向手柄引導(dǎo)下，借用復(fù)位用的皮膚切口植入螺旋刀片導(dǎo)針。遠(yuǎn)端使用交鎖螺釘靜態(tài)鎖定。

術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，并使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。

1.3 隨訪與數(shù)據(jù)采集 數(shù)據(jù)包括患者年齡、性別、骨折AO/ASIF分型、手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥，如骨折移位、延遲愈合或者骨折不愈合等，其他非運動系統(tǒng)的并發(fā)癥不予考慮。下肢的長短和旋轉(zhuǎn)與健側(cè)作對照，長度差別<1 cm，旋轉(zhuǎn)差別<15°認(rèn)定為正常。此外，記錄骨折愈合的時間。以標(biāo)準(zhǔn)X光片上可見骨痂形成且骨折部位無疼痛為愈合標(biāo)準(zhǔn)，6個月以上仍然沒有愈合則認(rèn)定為延遲愈合。一般患者隨訪至術(shù)后6個月，如果術(shù)后6個月仍然沒有愈合，則繼續(xù)隨訪直至骨折愈合，或者骨折不愈合。

采用術(shù)后第一次檢查的X光片，由1位不參加手術(shù)的骨科醫(yī)師評價復(fù)位質(zhì)量。復(fù)位質(zhì)量包括3方面內(nèi)容：第一測量螺旋刀片尖端和股骨頭頂點之間的頂尖距（tip-apex distance,TAD）,單位以mm計算，TAD<25 mm為優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。第二測量頸干角，以125°～135°為正常范圍。第三測量骨折斷端的移位，<4 mm為復(fù)位良好。小轉(zhuǎn)子的復(fù)位情況不予考慮。

2 結(jié)果

25例患者均正常出院，其中2例失訪，最終23例獲得完整隨訪并進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。其中女性16例，男性7例，平均年齡85.4歲（77～96歲）。平均隨訪時間為4.7個月（4～8個月）。根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn)，A1.3型3例，A2.2型8例，A2.3型12例。平均手術(shù)時間（47.2±5.5）m in（42～61m in），平均術(shù)中出血（56.4±7.6）m L（45～70 m L）。所有患者在隨訪期間達(dá)到骨折愈合，愈合時間12～17周，平均愈合時間（14.5±1.7）周。隨訪期間，無螺旋刀片切出、螺釘拔出或內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后X光顯示21例頸干角在正常范圍，2例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。所有病例復(fù)位后骨折端移位<3mm，TAD均小于25mm。1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢長度偏差超過1 cm，2例患者出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)較對側(cè)偏差超過15°。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療是目前主流的手術(shù)方式，大多數(shù)病例可通過常規(guī)的牽引和適當(dāng)內(nèi)收、內(nèi)旋的復(fù)位方法獲得較為滿意的復(fù)位效果。只有少數(shù)特殊的病例，尤其是骨折線累及小轉(zhuǎn)子下方的骨折，才會出現(xiàn)閉合狀態(tài)下難以復(fù)位的情況。多數(shù)難復(fù)型骨折在髖關(guān)節(jié)側(cè)位上表現(xiàn)為斜行骨折，骨折端斜面通常朝向股骨前下方，并且部分或全部小轉(zhuǎn)子包含在骨折近端，按照AO/ASIF分型即A1.3型或者A2.2～A2.3的骨折類型[3]。這種情況下，腰大肌以及關(guān)節(jié)囊牽拉小轉(zhuǎn)子向前上移位，閉合復(fù)位幾乎無法得到滿意的結(jié)果[4]。

不同于股骨干部骨折，轉(zhuǎn)子間骨折必須在達(dá)到相對滿意的復(fù)位后方可進(jìn)行擴髓和植入內(nèi)固定的操作，切忌依靠髓內(nèi)釘進(jìn)行復(fù)位[5]。只有首先達(dá)到良好的復(fù)位，才能保證術(shù)后內(nèi)固定物的位置是有效和安全的。

曾有報道介紹了股骨近端骨折髓內(nèi)釘固定時使用克氏針作為輔助復(fù)位手柄，使用骨鉤或者霍夫曼拉鉤等工具輔助骨折復(fù)位并維持復(fù)位的方法[6]。另有學(xué)者在股骨轉(zhuǎn)子下骨折的復(fù)位過程中使用有限切開復(fù)位鉗輔助復(fù)位后使用股骨近端髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折的方法，在股骨外側(cè)做一個5～6 cm的直切口，使用復(fù)位鉗輔助骨折復(fù)位并在植入股骨近端髓內(nèi)釘?shù)倪^程中維持復(fù)位[7]。我們把這種有限切開，微創(chuàng)工具輔助復(fù)位的方法借鑒到轉(zhuǎn)子間骨折，收到了良好的效果。本組病例中使用到的復(fù)位工具是甲狀腺拉鉤或復(fù)位鉗，不需要準(zhǔn)備特殊工具。切開復(fù)位操作會明顯延長手術(shù)時間和增加出血量，但是骨折的復(fù)位質(zhì)量明顯提高。

對于高齡老年患者來說，過長的手術(shù)時間和過多的術(shù)中出血可能是致命的，不論是采用閉合復(fù)位還是有限切開、微創(chuàng)工具輔助復(fù)位，都要求手術(shù)時間短、術(shù)中出血少。同時高齡患者通常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，復(fù)位欠佳或者內(nèi)固定位置欠佳都會使內(nèi)固定失敗的風(fēng)險大幅度增加。因此，對于骨折復(fù)位和內(nèi)固定物的放置位置都有更高的要求[8]。在這種情況下，能夠快速又高質(zhì)量的完成復(fù)位就顯得尤為重要。我們使用的這種方法，術(shù)中比較容易的獲得了滿意的復(fù)位，既達(dá)到了良好的復(fù)位效果，又比開放手術(shù)明顯減少了血供破壞。隨訪結(jié)果也證實了這種方法的可靠性。

有限切開、微創(chuàng)工具輔助復(fù)位PFNA內(nèi)固定的方法治療閉合復(fù)位困難的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有骨折復(fù)位方便、復(fù)位質(zhì)量高、創(chuàng)傷小、安全可行、治療效果好等優(yōu)點，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]姜保國，張殿英，付中國，等．股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療建議[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（2）：148-151．

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[4]王瑋，劉利民，安帥，等．難復(fù)位型與易復(fù)位型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的對比分析[J]．北京醫(yī)學(xué)，2015，37（11）：1052-1055．

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Reductionw ith Limited Opening Assisted by M inimally Invasive Toolsand Intramedullary Fixation in the Treatmentof Intertrochanteric Fracturew ith Difficulty for Close Reduction in the Elderly

Yang Fengjian,Chen Cong,Lin Shangjin,Xu Yueyang,Fan Yongqian*
DepartmentofOrthopaedics,Huadong Hospital Affiliated to FudanUniversity,Shanghai,200040,P.R.China

Objective To evaluate the clinicaleffectand surgical technique of reductionw ith limited opening assisted bym inimally invasive toolsand intramedullary fixationw ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA)in the treatmentof intertrochanteric fracturew ith difficulty for close reduction in the elderly.Methods A retrospective analysiswasmade to clinical data of 23 elderly patientsw ith intertrochanteric fracture during the period from July,2014 to Dec.,2015,including the age, sex,fracture type,operation time length,bleeding in operation,the quality of fixation,the healing time of fracture and the occurrence of complications,more attentionwas paid to the second lossof reduction and nonunion.Results According to the AO classification system forintertrochanteric fractures,therewere3 patintsofA1.3 type,8 patientsofA2.2 typeand 12 patients of A2.3 type;the average operation time lengthwas(47.2±5.5)min,from 42 to 61min;the average bleeding in operation wasw(56.4±7.6)m L,from 45m L to 70m L;the fractures of all the patients healed w ithin the follow-up w ith the average healing timeof(14.5±1.7)weeks,from 12weeksto17weeks;postoperative X-ray examination showed thatthecollodiaphysial anglesin 21 patientswerenormalwhile2 patientshad slightcoxavara;the fracturedisplacementafter reduction inallthepatients were<3mm,TAD<25mm;lower limb length deviation>1 cm was found in 1 patientand limb rotation>15°in 2 patients. Conclusions Itisofhigh quality of fracture reduction,smallerwound and safety to treatintertrochanteric fracturew ith difficulty forclose reduction in theelderlyw ith reductionw ith lim ited opening assisted bym inimally invasive toolsand intramedullary fixationw ith proximal femoralnailanti-rotation(PFNA).

limited opening;minimally invasiveassisting tools;intramedullary fixation;irreducible femur intertrochanteric fractures

2017-04-16）

（本文編輯：鄧春光）

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)（2015ZB0501）

范永前，電子信箱：from24@sina.com

*Corresponding author:Fan Yongqian,E-mail:from24@sina.com