老年癌痛患者微創(chuàng)治療

宋文閣

山東大學附屬省立醫(yī)院疼痛科，山東省疼痛臨床研究中心，濟南250012

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老年癌痛患者微創(chuàng)治療

宋文閣

山東大學附屬省立醫(yī)院疼痛科，山東省疼痛臨床研究中心，濟南250012

宋文閣 教授

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，60%以上的癌癥患者為65歲以上的老年人，比其他年齡組高11倍，70%癌癥患者的死亡年齡在65歲以上。隨著老齡人口的增加而上升，預計比例呈上升趨勢。疼痛是腫瘤患者最常見的癥狀，晚期患者中70%～90%伴有疼痛。鎮(zhèn)痛效果是晚期腫瘤患者生活質量的一項客觀指標，在心理和其他因素的制約下，直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸。隨著姑息護理及臨終關懷的發(fā)展，癌痛患者疼痛的診斷治療必然是一個連續(xù)、動態(tài)的變化過程。理想的癌痛治療目標是緩解疼痛50%以上，唯有如此才能改善睡眠，減輕抑郁狀態(tài)，改善功能及提高生命質量。

藥物鎮(zhèn)痛依然是癌痛治療的主要方法。但與青壯年患者相比，老年腫瘤患者基礎疾病多，各臟器功能下降，因此應用鎮(zhèn)痛藥物需要嚴密監(jiān)測，緩慢滴定，隨時調整用藥方案，以防嚴重不良反應的發(fā)生。

如果應用較大劑量鎮(zhèn)痛藥物或更換品種劑型仍不能達到滿意鎮(zhèn)痛效果，抑或不良反應嚴重，乃致不能耐受鎮(zhèn)痛藥物治療，則適時適度的微創(chuàng)治療即成為患者減輕疼痛提高生命質量的唯一選擇。

1 老年癌痛患者微創(chuàng)治療的適應證及禁忌證

(1)一般來說，應用較大劑量鎮(zhèn)痛藥物或更換品種劑型仍不能達到滿意鎮(zhèn)痛效果，抑或不良反應嚴重不能耐受鎮(zhèn)痛藥物治療，則已具有微創(chuàng)治療適應證。但由于老年癌痛患者全身狀況惡化，對復雜手術耐受性差，故應全面評估，權衡微創(chuàng)治療風險及可能的效果，慎重做出治療決策。

(2)絕對禁忌證包括：1）全身感染發(fā)熱性疾??；2）凝血機制不全，如血友病、血小板減少癥；3）手術部位有難以避開的感染病灶；4）嚴重心、肝、腎功能不全；5）傳染性疾病如骨結核、梅毒等活動期。

(3)相對禁忌證包括：）白血細胞總數(shù)、中性粒細胞比例及絕對值增高；2）一般情況較差不能長時間固定姿勢者；3）椎管有節(jié)段性腫瘤轉移；4）患有肺癌或肺部轉移癌合并肺部感染；5）傳染性疾病如骨結核、梅毒等靜止期。

2 老年癌痛的特點與評估

與青壯年患者相比，老年患者心排出量下降，心血管儲備功能不足；肺順應性降低，肺代償能力減退；中樞神經(jīng)系統(tǒng)萎縮退變，腦血流不足，易于發(fā)生腦血管意外事件；胃腸道保護屏障缺損，合并胃底靜脈曲張者更易于出血甚至穿孔；肝腎功能減退，藥物排出及生物代謝能力減低。因此老年癌痛患者的特點是：發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤分期晚，病情重；基礎疾病多，器官功能差；身體內環(huán)境脆弱，穩(wěn)定性差；對抗癌治療順應性差；對姑息治療依賴性強；對鎮(zhèn)痛藥物不良反應耐受性差。

因此對老年癌痛患者進行評估時應注意以下幾點：

（1）老年癌癥患者的疼痛不僅僅源于癌癥，可能同時伴有其他疾病導致的疼痛，如骨關節(jié)炎、骨質疏松癥、膽囊炎、糖尿病、肩周炎等。必須清楚了解既往慢性疼痛病史。

（2）隨著年齡的增長，神經(jīng)骨骼肌肉的病變會影響癌痛程度的準確評估；老年人主觀上會低估疼痛癥狀，加之有些老年人存在不同程度的認知障礙，需要臨床醫(yī)護人員、家屬及陪護人員注重更多的檢測疼痛行為；對于有視覺損害和認知障礙的老年人，疼痛級別的測定有困難，就要求醫(yī)生必須了解各種評估工具的可靠性和有效性。

（3）老年患者疼痛水平變化頻繁，老年人對外界環(huán)境適應能力差，體內環(huán)境脆弱，易受各種內外因素影響，使得老年人一天之內疼痛等級評分波動明顯。

（4）通常老年人對疼痛感受遲鈍，對止痛藥物的使用顧慮大，加之患有其他疾病服用藥物多，若不是被疼痛折磨難以入睡，一般是很難接受止疼藥物。對止痛藥物應按時服用而非按需服用的原則難以理解，易于放棄按時服藥，而堅持按需服藥。

（5）密切關注老年人的心理狀況，心理因素可能導致或加重疼痛，及時發(fā)現(xiàn)和處理抑郁癥和焦慮癥，防止自殺，緩解抑郁導致的人際沖突，消除對家人、朋友、照顧者的誤解。

3 常用微創(chuàng)治療技術及實施體會

鞘內注藥系統(tǒng)（intrathecal drug delivery system，IDDS）植入術為首選治療方法。蛛網(wǎng)膜下腔植入細導管,經(jīng)皮下隧道與注藥盒(port)或注藥泵（pump）相連，注藥盒或注藥泵固定在身體合適位置（胸壁或下腹）的皮下，經(jīng)注藥盒或注藥泵連續(xù)或定時注入或泵入設定濃度、劑量的鎮(zhèn)痛藥物，達到理想的鎮(zhèn)痛效果。這種方法用藥劑量小，只為口服給藥的三百分之一，且效果確切,不良反應小，是目前最常用的微創(chuàng)技術。即使有相對禁忌證，在充分做好術前準備，嚴密監(jiān)測的情況下，多能如期完成手術操作。而在達到良好鎮(zhèn)痛后，患者一般情況會得到明顯改善。

實施該技術需要關注以下幾點：（1）抓緊手術時機，縮短術前等待時間，一旦失去手術機會，患者可因病情進展及疼痛打擊而機體狀況急轉直下，呈不可逆的趨勢。（2）鞘內用藥與無創(chuàng)給藥、注射給藥之間的等效劑量換算僅供參考，應重新滴定，快速達到有效劑量。（3）術后72h臥床，補足液體，糾正腦脊液丟失，減輕或消除術后起床時的頭痛、頭暈及惡心嘔吐癥狀。(4)為避免戒斷癥狀，在術后1～2周內應服用原口服阿片劑量的1/3～1/4，并逐漸減量停用。(5)鞘內用藥更注重個體化。對于背景疼痛輕微或無背景疼痛的患者，可以改為微量背景持續(xù)輸注，或者單純患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）模式，以達到滿意鎮(zhèn)痛。（6）不能忽視輔助用藥，可減少阿片用量，避免快速耐受的產(chǎn)生。

在IDDS術后，全身疼痛緩解，而局部疼痛緩解不理想的情況下，可以考慮輔助神經(jīng)阻滯或神經(jīng)毀損治療，進一步提高鎮(zhèn)痛效果，同時避免產(chǎn)生鞘內快速耐藥。對非癌痛患者而言，自然應首先選擇神經(jīng)阻滯或射頻調節(jié)等治療方法，而慎用毀損治療。但對于癌痛患者來說，鑒于毀損治療效果更為確切，其指征可以適當放寬。

常用神經(jīng)毀損操作包括三叉神經(jīng)周圍分支毀損、蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損、舌咽神經(jīng)毀損、肋間神經(jīng)毀損、脊神經(jīng)后支毀損、腹腔神經(jīng)叢毀損、上腹下神經(jīng)叢毀損等。其中肋間神經(jīng)毀損對刀口痛及引流口疼痛效果確切，三叉神經(jīng)周圍分支毀損、蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損、舌咽神經(jīng)毀損適于頭面部疼痛的補充治療。腹腔神經(jīng)叢毀損、上腹下神經(jīng)叢毀損適于腹痛的治療。

對于以頭痛為主訴的老年癌痛患者，應慎重采用IDDS治療，因為鞘內注射嗎啡本身有引發(fā)頭痛的顧慮。但我們應用IDDS治療了3例以頭痛為主訴的老年癌痛患者，均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。我們的經(jīng)驗是，先予以單次蛛網(wǎng)膜下腔穿刺小劑量給藥（嗎啡0.2mg），效果滿意后再考慮植入IDDS。術中盡可能將導管植至頸段，造影確認導管末端最終位置并確保導管通暢無折曲。術后接鎮(zhèn)痛泵后不給予負荷量，從小劑量開始滴定，逐漸達到滿意鎮(zhèn)痛的狀態(tài)。

綜上所述，老年癌痛患者基礎疾病較多，各臟器功能下降，藥物治療依從性及耐受性差，不良反應多見且嚴重，從而影響了藥物鎮(zhèn)痛的效果。而適時行微創(chuàng)治療，采用IDDS植入給藥，必要時結合周圍神經(jīng)毀損等治療，可大大減少阿片藥物用量，顯著降低不良反應，提高鎮(zhèn)痛效果并改善老年癌痛患者生活質量。

[1]李小梅.老年癌痛的藥物治療[J].中國腫瘤內科進展中國腫瘤醫(yī)師教育.2014.

[2]趙建剛，賀加．老年人生活質量影響因素分析[J]．中國老年學雜志，2011，31（2）：365-367．

[3]彭希哲，盧敏．老年人口死亡概率時代變遷與老年定義的重新思考[J]．人口與經(jīng)濟，2017，31（2）：1-10．

[4]N Listed.2013oncology nursingsocietyannualcongress:clinical/ evidence-based practiceabstracts[J].OncolNursForum，2013，40(3):173-234

[5]劉波濤，樊碧發(fā)．老年患者癌性疼痛的規(guī)范化藥物治療[J]．中華老年醫(yī)學雜志，2014，33（8）：828-830．

[6]張明淋，談震，滕家良．住院老年癌痛患者藥房麻醉藥品使用的現(xiàn)狀分析[J]．實用老年醫(yī)學，2014，28（9）：779-781．

[7]李琳．鹽酸羥考酮緩釋片治療70歲以上老年癌痛患者臨床觀察[J]．中國藥物與臨床，2013，13（7）：937-939．

[8]Gaskell H,Derry S,Moore RA.Treating chronic non-cancer pain inolderpeople--morequestions thananswers?[J].Maturitas, 2014,79(1):34-40.

[9]段紅光，馬玲，倪家驤．癌痛微創(chuàng)介入治療進展[J]．中國全科醫(yī)學，2009，12（2）：90-91．

2017-05-28）

宋文閣，男，山東大學附屬省立醫(yī)院疼痛科教授、博導。IASP會員?！吨腥A麻醉學》雜志、《中國疼痛醫(yī)學》雜志、《臨床麻醉學》等雜志編委。宋教授在國內率先建立了疼痛科和疼痛臨床研究中心，創(chuàng)建了一套完整的疼痛臨床診療體系，規(guī)范了疼痛臨床的工作常規(guī)和診療原則。開展了許多疼痛性疾病的非手術治療或介入治療工作，如“脊神經(jīng)后支阻滯及針刀治療”、“神經(jīng)根粘連的椎間孔內、外口的針刀松解”、“頸椎病序貫五法治療”、“腰椎間盤突出癥的溶盤治療”和“OA與RA的綜合治療”等。科研成果有“星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對機體免疫功能的影響”、“血漿 內啡肽對慢性疼痛監(jiān)測價值的研究”等，其中“硬膜外腔側隱窩穿刺的三條進路”被專家鑒定為國內外首創(chuàng)。宋教授在在中華系列雜志發(fā)表文章20余篇，主編疼痛學專著8部、參編7部。

（本文編輯：陳培蓮）

宋文閣,wenge_song@163.com