城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作中構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)綜合治理機制的方法

王如冰

[摘 要] 醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是一個非常復(fù)雜的體系，必須對其進行分化規(guī)劃，而且還要分工明確，建立起高速運轉(zhuǎn)的分級醫(yī)療服務(wù)體系，只有這樣才能優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置和使用，從而提供醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，最終提升醫(yī)療服務(wù)體系的運轉(zhuǎn)效率及維護患者健康。

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)保；醫(yī)療服務(wù)；綜合治理機制

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 15. 091

[中圖分類號] C913.7；F842；R197.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）15- 0208- 02

0 引 言

2013年，我國開始深化改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制，并且取得了顯著的效果。在剛剛結(jié)束的人大代表大會中，國務(wù)院總理李克強在《政府工作報告》中指出需要建立“鞏固全民基本醫(yī)保，建立科學(xué)合理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。這就是國家在醫(yī)保上提出的新部署。那么怎么在這種新形勢下提高城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障水平，尤其是怎么縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障方面的差距，這些都是國家工作的重點。

1 醫(yī)療保險經(jīng)辦能力必須與時俱進

醫(yī)療保障指的是人人都要合理享受基本的醫(yī)療服務(wù)，并在此的基礎(chǔ)上以支付方式為基礎(chǔ)，在醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)的前提下創(chuàng)建長期合作和共贏的管理機制。那么到底誰是支付方呢？因為政府買單受到了預(yù)算的約束，家庭買單也受到了收入限制，在全球目前有保障制度的114個國家中，大部分國家都選擇了醫(yī)療保險，這是當(dāng)前一種社會互濟模式，經(jīng)濟發(fā)展水平式主要約束條件，和以上兩者進行比較，其具有力度大、邊界寬和適應(yīng)性強的優(yōu)勢。所以說，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的合理治理是非常重要的。

我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)經(jīng)歷了兩個階段。能力指的是內(nèi)聚能和外張力的總和。社會保障管理服務(wù)能力建設(shè)的優(yōu)點在于其可以記錄參保人的權(quán)益信息和基礎(chǔ)信心，根據(jù)“信息、智慧、決策、信息”的數(shù)據(jù)來發(fā)展聚集能力，涉及醫(yī)療服務(wù)的各個方面，充分發(fā)揮出公共治理的作用，科學(xué)合理的醫(yī)療保險基金，主要是向參保人負責(zé)，從而實現(xiàn)醫(yī)保公平、高效有序的實現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。1998-2014年這些年間，我國已經(jīng)實現(xiàn)了從勞動保險免費醫(yī)療向社會化的新型醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)型，確保基金的合理化是當(dāng)前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的目標(biāo)，將其形成目標(biāo)從而制度合理的工作機制。使用15年的工作時間和工資總額4.3%的費用，創(chuàng)建世界上最大的職工基本醫(yī)療保險制度，并且在一定程度上用合理有效的方式阻止總額不合理增長情況，這是發(fā)展過程中的一個奇跡。2014年，社會保障單位和人力資源文件中要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以融入到審核系統(tǒng)中，使得醫(yī)生和患者可以面對面對話，從背后走到事前指導(dǎo)，制定出更為科學(xué)合理的醫(yī)療保險制度和醫(yī)療行為制度，從本質(zhì)來講，這是一個質(zhì)的飛躍，代表著中國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的進步。

2 在整合中建設(shè)一體化信息系統(tǒng)和綜合治理機制

治理和整合的基礎(chǔ)是一體化信息管理的基礎(chǔ)。讓互聯(lián)網(wǎng)融入到醫(yī)療保險中，結(jié)合現(xiàn)有的信息，整合信息資料，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可以順利運行，這都可以為目前管理數(shù)據(jù)管理奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的投資需要用在信息管理人員和信息體系建設(shè)方面。

第一，對目前的城鄉(xiāng)居民和當(dāng)前職工人員醫(yī)療保險信息進行整合，對所有信息進行整合，確保居民身份證明和服務(wù)人員流動有材料證明。把收集到的信息整合到社會保障號碼中，完成保障卡一卡通統(tǒng)一管理。

第二，以參保人和患者的信息為核心信息，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息體系和定點機構(gòu)信息體系之間的資源共享和協(xié)調(diào)合作，其中包括參保人信息和簽約醫(yī)生之間的合作，健康檔案和社會醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的資源共享。把每天流失的信息整理加工起來將其作為醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療保險管理能力的可以利用的數(shù)據(jù)，幫助衛(wèi)生部門創(chuàng)建DRGs評價體系，進一步促進醫(yī)療保險和支付制度的發(fā)展，提高醫(yī)療保險基金的控制能力，提高醫(yī)療服務(wù)能力和有效抑制道德風(fēng)險的傾向，這對于醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展來說是質(zhì)的發(fā)展。

第三，促進補充醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險信息體系業(yè)務(wù)的信息共享和尊重隱私。一個行之有效的全民醫(yī)療保險體系，是在參保人員信息和國民的收入支付能力的基礎(chǔ)上進行的，把準(zhǔn)公共品、公共品和私人產(chǎn)品等一些制度有效結(jié)合起來，實現(xiàn)信息共享，整理得到信息是整體的，不是隨意混亂的。政府對醫(yī)療保障的財政預(yù)算支出和商業(yè)保險公司的利潤規(guī)模是兩個不同方向的問題，讓商業(yè)保險公司放棄利潤替補財政預(yù)算或者是政府對醫(yī)療保險公司從社會醫(yī)療保險中獲取利潤，這些都是不能持續(xù)進行的。比如，在德國以個人收入信息記錄是以5 000歐元為界限的，在5 000歐元以下參加社保，或者是在此基礎(chǔ)上購買商業(yè)保險，都會受到雇主配款和免稅待遇。當(dāng)前，很多城市都在試著以參保人為核心，醫(yī)保信息明確，信息和人員一致，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，這些都是值得鼓勵和推廣發(fā)展的。

治理需要在整合的基礎(chǔ)上進行。充分發(fā)揮出醫(yī)療保險支付引擎作用的方式。

首先，要保證醫(yī)療費用的增長和經(jīng)濟水平的增長。醫(yī)療保障指數(shù)與科技的進步、物價的升降和經(jīng)濟的增長戚戚相關(guān)。對前幾年的醫(yī)療費用增長率進行了分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用增長率和GDP平均增長率存在一定的倍數(shù)關(guān)系。比如在某地2014年GDP增長率是7%，該地的醫(yī)療費用增長率是8%，若是該地本年度的醫(yī)療費用增長率上升1%，那么地方常用藥品價格和全部病例的價格都會降低1%，若是全都低于這個標(biāo)準(zhǔn)1%，全部常用藥品價格和病例便會增長1%。因此分析得出，那些醫(yī)療費用增長率遠遠高于地方GDP的地區(qū)，而且也有可能高達10%，所以在某種程度上應(yīng)該回歸這個指標(biāo)。若是一個地方的醫(yī)療費用高于GDP的增長水平時，那么這個地區(qū)的居民生活就變成了吃藥比吃飯還多的局面。所以說，這個指標(biāo)必須歸納到地方政府績效考核制度中，給予治理好的地區(qū)實施獎勵，一些治理不好的地區(qū)給予責(zé)罰。

其次，要使用當(dāng)前的智能審核來獲取醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，地區(qū)病種的平均費用是最重要的數(shù)據(jù)；根據(jù)地區(qū)病種的平均數(shù)據(jù)要求醫(yī)療機構(gòu)把費用轉(zhuǎn)為成本，了解醫(yī)療護技和管理的成本；利用DRCs工具參與到醫(yī)療服務(wù)體系中，評價協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的安全、績效和能力，理清病種風(fēng)險分類的準(zhǔn)則，創(chuàng)建醫(yī)療醫(yī)保寫作制度，弄好醫(yī)療服務(wù)的賬目，為最好的總額預(yù)算管理鋪墊基礎(chǔ)。

最后，在報銷比例、基本醫(yī)療服務(wù)目錄、價格和服務(wù)總量清楚的條件下，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟進步等一些因素進行合理假設(shè)，完成好5年內(nèi)中期醫(yī)療保險收支預(yù)測和下個季度的醫(yī)療保險預(yù)算，確定基本醫(yī)療保險費用和成本費用。比如企業(yè)需要按照員工工資總額的6%繳費，職工職員需要按照其工資總額的2%繳費，而城鄉(xiāng)居民則是按照支配收入的一定比例關(guān)系進行繳費，最后財政根據(jù)繳費金額給予一定的補助。實行DRG-PPS醫(yī)療保險預(yù)算和DRCs醫(yī)療服務(wù)績效評價管理和支付的前提下，需要做到收支平衡、收支定支和持續(xù)發(fā)展。

3 結(jié) 語

我國基本上已經(jīng)完成了醫(yī)療社會保險制度的覆蓋。各級城鄉(xiāng)中各類醫(yī)療保險的參保率也在慢慢上升，但是仍然存在部分群眾參與醫(yī)療社會保險時依然存在一定的問題。鞏固全民參保意識，必須加大宣傳力度、樹立典型事例、改正認(rèn)識誤區(qū)。確保參?；鶖?shù)增長的同時，還需要注意漏洞區(qū)域。目前，我國正在一步一步整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這也是當(dāng)前最重要的工作之一。改革體系的完成，勞動力在城鄉(xiāng)的流動更加順暢。如此一來，我國在城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置也更加的合理、更加的公平。

主要參考文獻

[1]楊宇霞.新農(nóng)合制度下農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其治理研究[D].重慶：西南大學(xué)，2012.

[2]宋應(yīng)諾.基于醫(yī)療信息技術(shù)構(gòu)建區(qū)域協(xié)同醫(yī)養(yǎng)一體化居家養(yǎng)老服務(wù)平臺的探索[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2015.

[3]曹麗雅.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合監(jiān)管機制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學(xué)，2013.endprint