重癥胸部損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

劉亞光+朱麗娜

【關(guān)鍵詞】重癥胸部損傷；急性呼吸窘迫；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.01..02

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，休克等肺內(nèi)、外襲擊后出現(xiàn)的以肺毛細(xì)血管損傷為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，屬于急性肺損傷。病情危重，變化快，救治難度大，致死率高，其臨床特征為呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥。氣管切開(kāi)后插入氣管導(dǎo)管形成人工氣道，可改善病人的呼吸困難，提高病人的血氧飽和度，因此，氣管切開(kāi)是搶救重癥胸部損傷并ARDS唯一緊急而有效的治療手段。氣管切開(kāi)后嚴(yán)格，有效，規(guī)范，細(xì)致的氣道管理是促進(jìn)病人早日康復(fù)，成功拔管的關(guān)鍵。

1 臨床資料

我科于2014年9月至2016年9月共收治重癥胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的病人8例，其中男5例，女3例，年齡28～65歲，平均年齡42歲。參照急救醫(yī)學(xué)ARDS早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，8例患者均出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，其中7例及時(shí)行氣管切開(kāi)，1例家屬不同意氣管切開(kāi)導(dǎo)致呼吸衰竭搶救無(wú)效死亡，其余均康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理從患者的家庭背景，文化修養(yǎng)等方面出發(fā)主動(dòng)關(guān)心安慰患者，告知患者氣管切開(kāi)的必要性和重要意義，并告知患者氣管套管的拔管指征，增強(qiáng)患者的信心，取得患者的配合，爭(zhēng)取早日拔管，并通過(guò)寫(xiě)字板，手勢(shì)等進(jìn)行交流，與患者進(jìn)行有效溝通，滿足患者的需要。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，意識(shí)，瞳孔，血氧飽和度的變化，特別注意觀察患者呼吸形態(tài)，深度和頻率，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3 加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部感染

①能自行咳痰的患者，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者有效咳痰，每2小時(shí)為患者扣背1次，協(xié)助排痰，方法為由下而上，由外至內(nèi)避開(kāi)傷口拍背，使肺內(nèi)分泌物松動(dòng)，以利于痰液排出。遵醫(yī)囑使用抗生素，祛痰劑，每天給予3～4次霧化吸入，藥物為生理鹽水5 mL+沐舒坦30 ㎎。②不能自行咳痰者，掌握吸痰時(shí)機(jī)和吸痰方法。吸痰前要觀察患者的臨床表現(xiàn)，血氧飽和度，進(jìn)行肺部聽(tīng)診后，確定是否需要吸痰。吸痰前先鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者咳嗽，給予翻身，扣背。吸痰前，需將口鼻腔分泌物清理干凈，完成后更換吸痰管，開(kāi)始吸痰操作，呼氣末時(shí)插入吸痰管，送管過(guò)程中維持無(wú)負(fù)壓狀態(tài)，之后將負(fù)壓開(kāi)放，提升及左右轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管操作同時(shí)開(kāi)展，操作過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)放輕放柔，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，吸痰動(dòng)作要做到穩(wěn)，準(zhǔn)?？臁］p，每次吸痰不超過(guò)15 s，以免將外面的細(xì)菌帶入深處，引發(fā)肺部感染.吸痰后再次進(jìn)行肺部聽(tīng)診，觀察吸痰的效果。

2.4 合理慎重用藥定期進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥物過(guò)敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素，預(yù)防肺部感染。

2.5 氣道濕化

之所以開(kāi)展氣道濕化，目的在于將吸引或咳出分泌物的難度降低，避免呼吸道被分泌物堵塞，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。對(duì)于氣道濕化，李麗娟[1]等人指出，患者吸氣時(shí)，沿著關(guān)閉，將濕化液滴入，可到達(dá)氣管深處，提升其稀釋作用，利于排除分泌物。選擇濕化液時(shí)，國(guó)外新護(hù)理常規(guī)[2]中指出，常規(guī)護(hù)理氣管切開(kāi)患者時(shí)，濕化液不能使用生理鹽水，原因?yàn)樯睇}水在支氣管肺內(nèi)停留的時(shí)間比較短，肺泡、肺氣管中會(huì)沉積鹽分，導(dǎo)致高滲狀態(tài)形成，使氣體交換受到影響，而且細(xì)支氣管阻塞、感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升。沈立華[3]表示，濕化液選擇糜蛋白酶或氨溴索加入蒸餾水中時(shí)，可獲得滿意的療效。李梅香[4]開(kāi)展氣道濕化時(shí)，與患者體溫為依據(jù)，使?jié)窕簻囟扰c其相近，可降低刺激呼吸粘膜的程度，避免肺部感染的發(fā)生。余輝[5]認(rèn)為，濕化液滴入時(shí)，采取持續(xù)滴注的方式可保持氣道長(zhǎng)時(shí)間的處于濕化狀態(tài)中，與其生理需求相適應(yīng)，并且可減小刺激，降低咳嗽的發(fā)生可能。根據(jù)以上所知，我科室選用蒸餾水加氨溴索作為濕化液用微量泵勻速，緩慢，持續(xù)泵人，并根據(jù)痰液的量和性質(zhì)適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。保證痰液及時(shí)排出。

2.6 使用人工鼻

人工鼻又稱(chēng)溫濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置。使用人工鼻的優(yōu)點(diǎn)①人工鼻模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，保證呼吸道內(nèi)正常的溫度和濕度：吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)幔瑵窕臓顟B(tài)帶人氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效，適當(dāng)?shù)臐窕?，并將呼出氣體中的熱和水分收集并保留下來(lái)，維持呼吸道粘膜—纖毛系統(tǒng)的正常生理功能。②人工鼻兩側(cè)的過(guò)濾網(wǎng)可阻擋空氣中的大顆粒菌塵，增加吸入空氣中的潔凈度。③相對(duì)封閉氣道，收集保留病人呼出氣體中的熱和水分，減少水分蒸發(fā)。使用人工鼻時(shí)應(yīng)注意①?lài)?yán)格無(wú)菌操作：人工鼻每24 h更換1 次，被痰液污染或堵塞后應(yīng)立即更換。②應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸節(jié)律、頻率，SPO2、HR；注意缺氧及窒息表現(xiàn)。出現(xiàn)異常表現(xiàn)及時(shí)檢查人工鼻，看是否被痰液阻塞，同時(shí)應(yīng)及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物.③保持人工鼻與氧氣及氣管套管連接緊密，防止脫落。

2.7 氣管切開(kāi)處傷口換藥氣管切開(kāi)后需觀察切開(kāi)有無(wú)滲血，皮下氣腫，套管系帶松緊是否合適，每天更換敷料，使用水膠體敷料替代普通無(wú)菌紗布換藥，水膠體透明敷料具有很強(qiáng)的吸收液體的能力，吸收液體后即形成凝膠，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，保持創(chuàng)面清潔，選擇性清除壞死組織，吸收大量滲出性壞死組織，因此，可減少切口周?chē)つw感染率。如有紅腫則增加換藥次數(shù)。

2.8 功能鍛煉

功能鍛煉適當(dāng)開(kāi)展后，能夠重建呼吸功能，使拔管后的并發(fā)癥發(fā)生可能降低。過(guò)多的分泌物存在于呼吸道中時(shí)，反身性的保護(hù)呼吸道的動(dòng)作為咳嗽，應(yīng)知道患者有效咳嗽，即以一呼一吸模式鍛煉，呼氣時(shí)，囑咐患者用力，到呼氣末后，有效咳嗽開(kāi)展，之后深吸氣，適當(dāng)放松后，重復(fù)上述環(huán)節(jié)。

2.9 營(yíng)養(yǎng)支持

患者進(jìn)食可經(jīng)口進(jìn)行，應(yīng)做好營(yíng)養(yǎng)支持工作，以流質(zhì)飲食為主，將食物中的蛋白質(zhì)、熱量及維生素含量適當(dāng)?shù)奶岣?，少食多餐，囑咐患者盡量的放慢進(jìn)食速度，避免嗆咳的發(fā)生，如患者進(jìn)食無(wú)法經(jīng)口進(jìn)行，可給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

3 討 論

胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重時(shí)易并發(fā)ARDS，病情危重，變化快，救治難度大，致死率高，氣管切開(kāi)是行之有效的方法，可以改善病人呼吸困難，提高病人血氧飽和度，但氣管切開(kāi)后患者易并發(fā)肺感染，因此氣管切開(kāi)的病人呼吸道管理非常重要，保證呼吸道通暢和氣道濕化，使用人工鼻，水膠體透明敷料定時(shí)換藥，排痰，扣背，預(yù)防肺部感染及功能鍛煉和心理護(hù)理等綜合氣道管理并給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理的重要措施.從而使患者早日拔管，早日康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 李莉娟，鄧瓊芳，吳志群.俯臥位機(jī)械通氣治療成人呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理與監(jiān)測(cè)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（12）：10.

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[3] 沈立華，趙 誠(chéng)，張鈺敏.氣管切開(kāi)病人的氣道管理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（17）：95.

[4] 李梅香.人工氣道濕化方法的研究進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（10）：1455-1456.

[5] 余 輝.兩種人工氣道濕化方法的效果比較[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2003，10（6）：51.

本文編輯：劉帥帥endprint