直腸癌腹腔鏡輔助與開腹全直腸系膜切除術(shù)治療42例患者的對(duì)照研究

張立明

【摘要】 目的 比較腹腔鏡輔助與開腹全直腸系膜切除術(shù)在治療直腸癌方面的短期療效及并發(fā)癥差異。方法 42例直腸癌患者， 按照患者自愿選擇手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和開腹組， 各21例。腹腔鏡組患者采用直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)治療；開腹組患者采用開腹全直腸系膜切除術(shù)治療。術(shù)后比較兩組患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組粘連性腸梗阻發(fā)生率為0， 低于開腹組的23.8%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者切口種植、切口疝發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)治療較開腹全直腸系膜切除術(shù)治療療效更佳。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；腹腔鏡；開腹；全直腸系膜切除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.013

Control study of laparoscope-assisted rectal cancer operation and laparotomy total mesorectal excision in the treatment of 42 patients with rectal cancer ZHANG Li-ming. Department of General Surgery， Pizhou City Peoples Hospital， Pizhou 221300， China

【Abstract】 Objective To compare short-term curative effects and difference of complications between laparoscope-assisted rectal cancer operation and laparotomy total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 42 patients with rectal cancer were divided by different surgery measures into laparoscope group and laparotomy group， with 21 cases in each group. The laparoscope group received laparoscope-assisted rectal cancer operation for treatment， and the laparotomy group received laparotomy total mesorectal excision for treatment. Comparison was made on long-term metastasis rate， local recurrence rate， and incidence of complications after operation between the two groups. Results There was no statistically significant difference of local recurrence rate and long-term metastasis rate between the two groups （P>0.05）. The laparoscope group had lower incidence of adhesive intestinal obstruction as 0 than 23.8% in the laparotomy group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The differences of incidence of port site implantation and incisional hernia between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Laparoscope-assisted rectal cancer operation provides better curative effect than laparotomy total mesorectal excision.

【Key words】 Rectal cancer； Laparoscope； Laparotomy； Total mesorectal excision

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新資料顯示， 伴隨著收入的提高， 人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化， 而直腸癌發(fā)病率也開始逐年增長(zhǎng)， 嚴(yán)重危害著人們的生命健康[1]。我國(guó)是世界人口大國(guó)， 癌癥目前已成為我國(guó)民眾死亡第一大原因， 因癌癥死亡人數(shù)占全球癌癥死亡人數(shù)的1/4， 而直腸癌的發(fā)病率上升態(tài)勢(shì)迅速且偏向年輕化。國(guó)內(nèi)國(guó)際對(duì)直腸癌的治療方法的研究大多集中在經(jīng)腹開刀治療。Jacobs等在1991年報(bào)道了第一個(gè)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)后， 腹腔鏡在直腸疾病治療的應(yīng)用得到了長(zhǎng)足的發(fā)展， 但腹腔鏡真正應(yīng)用于直腸癌的治療時(shí)間卻不長(zhǎng)， 這與國(guó)內(nèi)國(guó)際上對(duì)腹腔鏡治療直腸癌的研究空白不無關(guān)系。

1982年在直腸癌根治術(shù)中Heald提出了TME即全直腸系膜切除術(shù)的概念， 由于切除徹底， 這種手術(shù)方式隨后成為直腸癌的主要治療方法。由于發(fā)展年限較短， 腹腔鏡輔助手術(shù)治療在術(shù)后降低轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的結(jié)果尚未有定論， 然而其在術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率較開腹低。直腸癌根治是基礎(chǔ)， 提高患者術(shù)后生活質(zhì)量則是關(guān)鍵[2]， 作者做此研究的宗旨在于通過兩種手術(shù)方式的比較來找出一種更利于患者的手術(shù)方式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年2月收治的42例直腸癌患者為研究對(duì)象， 均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查與病理活檢確診， 手術(shù)前行常規(guī)檢查且各項(xiàng)指標(biāo)顯示正常， 無手術(shù)禁忌證， 同時(shí)近期內(nèi)研究者未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行過放化療治療。研究對(duì)象無精神疾病、原位腫瘤、重要臟器功能病變等可能性。按照患者自愿選擇手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和開腹組， 各21例。開腹組年齡34～75歲， 平均年齡（54.7±6.9）歲。腹腔鏡組年齡32～73歲， 平均年齡（54.6±7.6）歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 本次研究中所有手術(shù)均為同一科室團(tuán)隊(duì)主刀， 確保手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。腹腔鏡組患者采用直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)治療?；颊呷砺樽恚?行頭低腳高截石位， 常規(guī)5孔法， 建立人工氣腹， 設(shè)定氣腹壓力為12 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）[3]， 于臍下兩側(cè)刺入腹腔鏡套管， 置入腹腔鏡頭及光源， 于兩側(cè)上腹處各放置一套管作為手術(shù)器械孔。探查病灶位置， 分離直腸和腸系膜[4]， 用超聲刀游離腸系膜下動(dòng)脈， 保護(hù)好下腹下神經(jīng)叢及左側(cè)輸尿管， 結(jié)扎根部后清掃周圍淋巴結(jié)， 切除癌癥部位， 引流并閉合切口[5， 6]。開腹組行標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合雙吻合器吻合操作， 開腹低位直腸癌前切除。

1. 2. 2 病理檢查方法 病理檢查均由專業(yè)檢驗(yàn)科醫(yī)師在不知道分組的情況下檢驗(yàn)。

1. 2. 3 術(shù)后處理方法 術(shù)后流食應(yīng)在腸蠕動(dòng)恢復(fù)以后進(jìn)食， 1周后逐步恢復(fù)到正常飲食。DukesB期及以上的患者給予術(shù)后輔助放化療。

1. 3 觀察指標(biāo) 本次研究隨訪時(shí)間為8～12個(gè)月， 內(nèi)容包括常規(guī)體檢和專項(xiàng)檢查等了解術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移情況。比較兩組患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)結(jié)果、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移 兩組手術(shù)均進(jìn)行順利， 患者的一般情況和Dukes分期相似， 腹腔鏡組和開腹組的手術(shù)標(biāo)本測(cè)量分別為24.3 cm和25.1 cm， 標(biāo)本遠(yuǎn)切斷距離腫瘤的距離分別為2.8 cm和2.6 cm。兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 并發(fā)癥 腹腔鏡組粘連性腸梗阻發(fā)生率為0， 低于開腹組的23.8%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組患者切口種植、切口疝發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)， 無論是腹腔鏡還是開腹， 均應(yīng)嚴(yán)格尊循全直腸系膜切除術(shù)原則。腹會(huì)陰聯(lián)合切除可以徹底清除病灶[7， 8]， 與開腹相比， 腹腔鏡給患者造成的創(chuàng)傷小、出血少、安全性高。術(shù)后疼痛輕， 有利于緩解患者緊張恐懼情緒， 減輕患者心理負(fù)擔(dān)。腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間較短， 患者治療的信心更佳堅(jiān)定， 醫(yī)從性提高。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展， 醫(yī)療技術(shù)不斷提高， 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也得到提高。僅僅是生存已經(jīng)不能滿足患者對(duì)于手術(shù)的期待， 生存質(zhì)量已經(jīng)成為患者考慮的問題之一， 而腹腔鏡技術(shù)帶給患者的好處比開腹更易讓患者接受。腹腔鏡能夠?qū)⒕植糠糯螅?更好的辨別正常與非正常組織， 同時(shí)腹腔鏡能深達(dá)狹小空間， 利于操作。得益于超聲刀， 腹腔鏡組織分離更佳精確迅速， 重要神經(jīng)血管和組織得以保存， 因此受到醫(yī)療工作者的廣泛接納[9-11]。但是， 由于腹腔鏡興起時(shí)間較短， 遠(yuǎn)沒有開腹手術(shù)成熟， 術(shù)后能否徹底清除病灶還需通過大量的實(shí)驗(yàn)研究和數(shù)據(jù)分析才能定論[12]。此次研究結(jié)果顯示， 兩組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率、切口疝發(fā)生率、切口種植發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 而腹腔鏡組患者腸粘連發(fā)生率明顯低于開腹組患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 避免了患者日后二次入院的麻煩[13]。本次研究中手術(shù)者均為同一人， 控制了人為因素的誤差， 同時(shí)， 在手術(shù)時(shí)間方面雖沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)， 但根據(jù)手術(shù)記錄時(shí)間比較， 兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間沒有明顯差異。本研究樣本量小且隨訪時(shí)間短， 關(guān)于其遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步研究探討， 還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、多中心的研究證實(shí)[14]。

綜上所述， 從短期療效來看腹腔鏡治療較開腹治療療效更佳， 術(shù)后并發(fā)癥更少， 安全性更好， 應(yīng)在臨床中推廣來提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

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[收稿日期：2017-03-15]