全腹膜外與經(jīng)腹膜腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)治療網(wǎng)塞型補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝的體會

孟飛龍　英明　張春宇

【摘要】 目的 對比分析全腹膜外（TEP）與經(jīng)腹膜腹腔鏡（TAPP）腹股溝疝修補術(shù)治療網(wǎng)塞型補片（plug perfix mesh）修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床效果。方法 64例plug perfix mesh修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝并行腹腔鏡疝修補術(shù)患者， 患者首次手術(shù)均為plug perfix mesh修補術(shù)， 根據(jù)二次手術(shù)方式分為TAPP組（39例）和TEP組（25例）。TAPP組患者給予TAPP手術(shù)方式， TEP組患者給予TEP手術(shù)方式。比較兩組臨床效果。結(jié)果 兩組手術(shù)時間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；TAPP組術(shù)中出血量顯著少于TEP組， 術(shù)后住院時間長于TEP組（P<0.05）。TEP組術(shù)后3 d疼痛發(fā)生率為0， 術(shù)后3 d血腫發(fā)生率為4.00%， 術(shù)后1 d尿潴留發(fā)生率為16.00%， 分別與TAPP組的2.56%、5.13%、15.38%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡疝修補在plug perfix mesh修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝中具有較高的可行度， 可以有效的減少副損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；TEP應(yīng)用技術(shù)與TAPP技術(shù)相比并不存在明顯困難， 但在破損腹膜修補以及腔鏡操作中卻提出了更高的要求。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝修補術(shù)；全腹膜外；經(jīng)腹膜腹腔鏡；網(wǎng)塞型補片修補術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.016

【Abstract】 Objective To compare and analyze the clinical effect of total extraperitoneal （TEP） and transabdominal preperitoneal herniorrhaphy （TAPP） in the treatment of postoperative recurrent inguinal hernia after plug perfix mesh repair. Methods A total of 64 plug perfix mesh repair postoperative recurrent inguinal hernia patients with laparoscopic hernia repair all received plug perfix mesh repair first， and they were divided by secondary operation methods into TAPP group （39 cases） and TEP group （25 cases）. TAPP group was treated with TAPP operation， and TEP group was treated with TEP operation. Clinical effect was compared in two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. TAPP group had significantly less intraoperative bleeding volume than TEP group and longer postoperative hospital stay time than TEP group （P<0.05）. TEP group had no statistically significant difference in incidence of pain and hematoma in postoperative 3 d as 0 and 4.00%， and incidence of urinary retention in postoperative 1 d as 16.00%， comparing with 2.56%， 5.13% and 15.38% in TAPP group （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic hernia repair has high feasibility for recurrent inguinal hernia after plug perfix mesh repair， and it can effectively reduce the complications of secondary injury； TAPP technology has no obvious difficulties comparing with TEP technology， but it puts forward higher requirements in the damage peritoneal repair and endoscopic operation.

【Key words】 Inguinal hernioplasty； Total extraperitoneal； Peritoneal laparoscopy； Plug perfix mesh repair

無張力疝修補在我國得到了越來越廣泛的應(yīng)用， 無張力疝修補術(shù)雖然比傳統(tǒng)疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率顯著降低[1]；但仍有10%左右的復(fù)發(fā)率， 無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)術(shù)式選擇也成為關(guān)注的熱點。二次手術(shù)時倘若進行前入路修補則易導(dǎo)致患者出現(xiàn)副損傷， 國內(nèi)外很多學(xué)者都推薦利用后入路手術(shù)進行治療[2， 3]。為比較分析TAPP和TEP治療復(fù)發(fā)疝的差異， 本文對2014年2月～2016年11月在本院就診的64例plug perfix mesh修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者的臨床資料進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2014年2月～2016年11月在本院就診的64例plug perfix mesh修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝并行腹腔鏡疝修補術(shù)患者作為研究對象， 男38例， 女26例， 年齡27～79歲， 平均年齡（55.2±12.8）歲；其中， 54例為單側(cè)復(fù)發(fā)， 10例為雙側(cè)復(fù)發(fā)；平均復(fù)發(fā)時間（31.4±8.4）個月；有48例為真性復(fù)發(fā)病患者， 16例為新發(fā)病患者。根據(jù)二次手術(shù)方式分為TAPP組（39例）和TEP組（25例）。

1. 2 方法 TAPP組：臍下置入1 cm Troca， 建立氣腹， 雙側(cè)腹直肌外緣平臍下2 cm置入5 mm Troca， 探查， 在疝環(huán)上緣做腹膜弧形切口， 內(nèi)至臍內(nèi)側(cè)韌帶， 游離腹膜前間隙及疝囊， 內(nèi)至恥骨膀胱間隙， 見恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合， 上界超過疝環(huán)上界4 cm， 下屆達精索腹壁化6 cm， 外側(cè)界近髂前上棘平面， 置入3D Max補片， 生物膠固定， 可吸收線連續(xù)縫合腹膜。TEP組：臍下做1 cm切口深達腹直肌前鞘， 切開前鞘將腹直肌拉開， 鈍性分離腹直肌后鞘進去腹膜前間隙， 置入1 cm Troca， 建立氣腹， 分別于臍和恥骨聯(lián)合上1/3和2/3處置入5 mm Troca， 游離腹膜前間隙及疝囊， 內(nèi)至恥骨膀胱間隙， 見恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合， 上界超過疝環(huán)上界4 cm， 下屆達精索腹壁化6 cm， 外側(cè)界近髂前上棘平面， 置入3D Max補片， 放出氣體手術(shù)結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間， 記錄術(shù)后3 d疼痛和血腫發(fā)生率以及術(shù)后1 d尿潴留發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組各觀察指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；TAPP組術(shù)中出血量為（12.54±4.02）ml， 顯著少于TEP組的（16.42±4.21）ml（P<0.05）；TAPP組術(shù)后住院時間為（1.61±0.57）d， 長于TEP組的（1.24±0.72）d（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后疼痛、血腫以及尿潴留發(fā)生率比較 TEP組術(shù)后3 d疼痛發(fā)生率為0， 術(shù)后3 d血腫發(fā)生率為4.00%， 術(shù)后1 d尿潴留發(fā)生率為16.00%， 分別與TAPP組的2.56%、5.13%、15.38%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3. 1 plug perfix mesh修補術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)的選擇 患者在行開放腹股溝疝修補術(shù)后， 其腹股溝區(qū)的正常解剖關(guān)系已經(jīng)發(fā)生改變， 患者術(shù)后易產(chǎn)生組織粘連、局部出現(xiàn)瘢痕， 解剖層次發(fā)生紊亂， 辨認難度較大[4]， 經(jīng)前入路實施手術(shù)易導(dǎo)致組織出現(xiàn)副損傷， 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險顯著增加， 對于復(fù)發(fā)患者二次術(shù)式選擇不當(dāng)， 與初次疝修補術(shù)相比， 患者復(fù)發(fā)率更高[5]。最近幾年， 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)已經(jīng)得到了快速的發(fā)展， 其在復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用越來越廣泛。

3. 2 TAPP修補plug perfix mesh術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝 TAPP在修補plug perfix mesh術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝時， 常要按照前次手術(shù)狀況進行個體化操作。多數(shù)患者補片和腹膜間仍具有腹膜前脂肪， 游離此間隙相對較易， 部分患者首次手術(shù)并未觸及腹膜前間隙， 因此對該區(qū)域組織的影響較?。徊糠只颊哒尺B現(xiàn)象較為嚴重， 可弧形避開網(wǎng)塞或者切除粘連部分， 在行切除手術(shù)時要注意對腹壁下血管造成損傷；另外， 還要確保補片的覆蓋縫合， 在必要時可對補片實施裁剪[6]。

3. 3 TEP修補plug perfix mesh術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝 TEP在進行操作時要注意以下幾點[7， 8]：①首先游離髂窩間隙和較為疏松retizus間隙；②采用環(huán)形切開將網(wǎng)塞粘連腹膜切開， 其可能導(dǎo)致腹膜缺損， 因此需要進行狹小空間縫合技術(shù)， 在實現(xiàn)完全游離后， 對腹膜實施無張力修補；③利用帶電銳性進行操作， 可降低術(shù)后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生；④在將網(wǎng)塞處粘連腹膜切開時， 要仔細分析有無膀胱、腸管以及輸尿管粘附；⑤因具有網(wǎng)塞， 因此根據(jù)情況來確定是否固定補片[9-11]。

通過本文可知， 對于行plug perfix mesh修補術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者， 利用腹腔鏡疝修補術(shù)安全性較高， 患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但患者二次手術(shù)后， 出現(xiàn)術(shù)后尿潴留風(fēng)險較大， 且在老年男性患者中具有較高的發(fā)生率， 這可能與前列腺的增生密切相關(guān)。只要手術(shù)技術(shù)較高， TAPP和TEP對復(fù)發(fā)疝修補術(shù)均可以獲得良好的臨床效果。

總之， 腹腔鏡疝修補在plug perfix mesh修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝中具有較高的可行度， 可以有效的減少副損傷等并發(fā)癥的發(fā)生；TEP應(yīng)用技術(shù)與TAPP技術(shù)相比并不存在明顯困難， 但在破損腹膜修補以及腔鏡操作中卻提出了更高的要求。

參考文獻

[1] 費星達， 曾玉劍， 孫亮， 等. 腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)處理經(jīng)plug perix mesh病修補術(shù)后的復(fù)發(fā)性腹股溝疝87例體會. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2015， 22（2）：186-189.

[2] 王文瑞， 李健文， 王驥， 等. 復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床特點和腹腔鏡手術(shù)方式選擇. 中華消化外科雜志， 2015， 14（10）：827-831.

[3] 張云， 王映昌， 李健文， 等. 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再手術(shù)治療. 上海醫(yī)學(xué)， 2011， 34（11）： 869-872.

[4] 王蔭龍， 張新， 滿藝， 等. 不同類型網(wǎng)片應(yīng)用于李金斯坦腹股溝疝修補術(shù)療效的前瞻性研究. 中華消化外科雜志， 2015， 14（10）：

818-822.

[5] 陳勝才， 何海榮， 胡趣兒. 三種不同腹腔鏡術(shù)式治療老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床效果比較. 腹腔鏡外科雜志， 2015， 20（2）： 99-103.

[6] 周少波， 褚亮， 程凱， 等. 免釘合補片腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)治療腹股溝疝應(yīng)用體會. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2012， 6（1）：602-607.

[7] 趙學(xué)飛， 田茂霖， 聶玉勝， 等. 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床體會. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（10）：758-761.

[8] 費星達， 羅華友， 劉霜， 等. 腹腔鏡全腹膜外腹膜前修補術(shù)治療plug perfix mesh補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)性腹股溝疝53例. 中華普通外科雜志， 2015， 30（4）：319-320.

[9] 滕如山. 腹腔鏡全腹膜外與膜前補片疝修補術(shù)治療腹股溝疝的效果比較. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2017， 15（10）：135-136.

[10] 樊慶洋， 葛梓， 張華杰， 等. 自制網(wǎng)塞應(yīng)用于腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)方法探討及臨床研究. 腹腔鏡外科雜志， 2016， 21（6）：

453-456.

[11] 李發(fā)根， 陳志豪， 劉藝輝. 腹腔鏡下全腹膜外補片植入術(shù)與經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)治療腹股溝疝的效果比較. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2016， 25（12）：2250-2251.

[收稿日期：2017-04-10]