持續(xù)床旁血液濾過治療產(chǎn)后合并急性腎衰竭的療效觀察

黃雷招+曾蕾+李華友

【摘要】 目的 研究持續(xù)床旁血液濾過治療產(chǎn)后合并急性腎衰竭（ARF）的療效。方法 32例產(chǎn)后合并急性腎衰竭患者， 均給予持續(xù)床旁血液濾過治療， 統(tǒng)計(jì)治療效果， 并比較治療前后生化指標(biāo)[血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、白細(xì)胞（WBC）、血pH值]及炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平變化。結(jié)果 32例患者經(jīng)過治療， 27例痊愈（尿量增多， 腎功能好轉(zhuǎn)）， 3例轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭， 2例死亡。治療后BUN、SCr、WBC水平明顯低于治療前， 血pH值高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 持續(xù)床旁血液濾過治療產(chǎn)后合并急性腎衰竭， 臨床療效顯著， 能明顯改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境， 并降低炎癥因子水平， 具有較高臨床運(yùn)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后；急性腎衰竭；持續(xù)床旁血液濾過

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.010

【Abstract】 Objective To study the efficacy of continuous bedside hemofiltration in the treatment of postpartum acute renal failure （ARF）. Methods A total of 32 postpartum acute renal failure patients all treated with continuous bedside hemofiltration， and their treatment effect was counted. Comparison were made on biochemical indexes [Blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （SCr）， white blood cell （WBC） and blood pH value] and inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， C-reactive protein （CRP）] level changes before and after treatment. Results Among 32 cases， there were 27 cured cases （increased urine output， improved renal function）， 3 converted to chronic renal failure cases and 2 died cases after treatment. After treatment， patients had obviously lower BUN， SCr and WBC level than before treatment， and higher blood pH level than before treatment， and their difference had statistical significance （P<0.05）. After treatment， patients had obviously lower IL-6， TNF-α and CRP level than before treatment， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Continuous bedside hemofiltration shows remarkable clinical efficacy in treating postpartum acute renal failure， and it can significantly improve the bodys internal environment， and reduce the level of inflammatory factors. So it has high clinical value.

【Key words】 Postpartum； Acute renal failure； Continuous bedside hemofiltration

急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）是指腎小球?yàn)V過功能在較短時(shí)間內(nèi)迅速下降， 臨床主要表現(xiàn)為少尿或無尿， 病死率可高達(dá)約50%， 對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。而產(chǎn)后合并急性腎衰竭更為嚴(yán)重， 主要由重度妊高癥、產(chǎn)后出血、休克、感染等引起， 表現(xiàn)為無尿、少尿、血清肌酐、尿素氮水平較高， 可誘發(fā)多器官功能衰竭等。若未得到及時(shí)救治或處理不當(dāng)， 可危及患者生命。產(chǎn)后合并急性腎衰竭可誘發(fā)多重要臟器功能衰竭， 因此臨床搶救較為棘手， 目前常采用血液透析、持續(xù)床旁血液濾過等治療為主[2]。本研究選取產(chǎn)后合并急性腎衰竭患者32例， 研究持續(xù)床旁血液濾過治療產(chǎn)后合并急性腎衰竭的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年6月～2016年8月湛江中心人民醫(yī)院產(chǎn)后合并急性腎衰竭患者32例。所有患者均為少尿型急性腎衰竭， 其中無尿13例（尿量<100 ml/d）、少尿19例（尿量<400 ml/d）。發(fā)病原因：重癥妊高癥14例、急性妊娠脂肪肝4例、產(chǎn)后大出血4例、宮腔感染3例、胎盤早剝3例、HELLP綜合征2例、溶血性尿毒癥2例?；颊吣挲g23～38歲， 平均年齡（29.34±4.21）歲。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中產(chǎn)后合并急性腎衰竭相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 即1 d內(nèi)血尿素氮水平升高3.5 mmol/L、血肌酐水平升高44.0～88.5 μmol/L， 并伴有無尿、少尿等嚴(yán)重腎功能衰竭癥狀。

1. 3 治療方法 及時(shí)糾正酸堿平衡、水電解紊亂、抗感染、穩(wěn)定血壓等。32例患者均予以持續(xù)床旁血液濾過治療：①設(shè)備：采用百特aquarius型透析機(jī)、百特crrt管路及av600s血濾器。②濾過方式：以持續(xù)性V-V血液濾過為基礎(chǔ)， 實(shí)施床旁持續(xù)血液濾過， 置換液為青島華仁藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)， 流量2.0 L/h。③抗凝方法及血管通路：行頸靜脈穿刺留置管6例， 行股靜脈穿刺留置管26例；實(shí)施無肝素法7例， 普肝素法25例（20 mg普通肝素， 追用10 mg/h）；預(yù)先使用50 mg普通肝素鈉等滲鹽水沖洗血濾器及循環(huán)管路， 并充分侵潤12 min。連接管路前充分沖洗管路直到無氣泡為止。濾過中若靜脈血壓升高， 可關(guān)掉血液通路， 使用0.9% 200 ml氯化鈉注射液沖洗血濾器， 同時(shí)增加超濾量， 排除多余沖洗液。180 ml/min左右血流速度， 2000 ml/min置換液流動速度。當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)減速。④術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征， 動態(tài)觀察血壓變化， 床旁血液濾過器持續(xù)治療72 h后替換， 最長治療120 h。

1. 4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)臨床治療效果。②比較治療前后生化指標(biāo)水平。治療前后分別抽取患者靜脈血， 使用免疫比濁法檢測血清BUN、SCr水平變化。使用全自動血?dú)夥治鰞x檢測WBC水平、血pH值。③比較治療前后炎癥因子水平。治療前后抽取患者靜脈血， 采用放射免疫法檢測TNF-α、IL-6、CRP水平。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療結(jié)果 32例患者經(jīng)過治療， 27例痊愈（尿量增多， 腎功能好轉(zhuǎn)）， 3例轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭， 2例死亡。

2. 2 相關(guān)生化指標(biāo)水平 治療后BUN、SCr、WBC水平明顯低于治療前， 血pH值高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 炎癥因子水平 治療后IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

產(chǎn)后合并急性腎衰竭是孕齡期婦女高危急重癥， 其主要是由于妊娠期孕產(chǎn)婦血容量急劇減少、血液處于高凝狀態(tài)、輸尿管及腎盂擴(kuò)張嚴(yán)重、腸胃蠕動減弱、子宮充盈過度、肌張力明顯增加， 反射性導(dǎo)致腎血管發(fā)生痙攣。且妊娠期常合并有高血壓等疾病， 分娩時(shí)大出血、感染等因素， 進(jìn)一步加重腎臟功能壓力， 造成腎功能嚴(yán)重受損， 故產(chǎn)后及妊娠期易發(fā)生急性腎衰竭。產(chǎn)后合并急性腎衰竭具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)， 因此臨床必須采用及時(shí)有效治療措施[4]。

隨著血液凈化技術(shù)發(fā)展， 持續(xù)床旁血液濾過血液凈化技術(shù)被臨床應(yīng)用于治療中， 其不僅可用來治療多種疾病引起的腎衰竭， 也逐漸應(yīng)用于多器官功能障礙綜合征（MODS）搶救治療中。持續(xù)床旁血液濾過可最大程度模擬人體腎臟對溶質(zhì)及水清除作用， 從而穩(wěn)定機(jī)體酸堿、電解質(zhì)代謝平衡， 且不會引起較大血流動力學(xué)波動， 更符合人體自然生理狀態(tài)。龔小慧等[5]學(xué)者將持續(xù)床旁血液濾過應(yīng)用于新生兒多臟器功能衰竭搶救治療中， 6例新生患兒均平安度過急性腎功能衰竭少尿期， 血K+、血Ca2+、血尿素氮、血肌酐水平明顯下降， 尿量明顯增多。本研究顯示， 32例患者經(jīng)過治療， 27例痊愈（尿量增多， 腎功能好轉(zhuǎn)）， 3例轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭， 2例死亡。治療后BUN、SCr、WBC水平明顯低于治療前， 血pH值高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明持續(xù)床旁血液濾過治療產(chǎn)后合并急性腎衰竭， 臨床效果顯著， 能明顯降低BUN、SCr、WBC水平， 維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡， 從而改善腎功能。持續(xù)床旁血液濾過能在任何時(shí)間通過置換液快速、持續(xù)補(bǔ)充機(jī)體缺失碳酸氫根， 并有效清除多余水、溶質(zhì)、毒素等替代腎功能， 且不會引起較大血流動力學(xué)變化， 因此能較全面、較好的糾正電解質(zhì)、水、酸堿紊亂， 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡。炎癥因子參與產(chǎn)后合并急性腎衰竭發(fā)生、發(fā)展整個(gè)過程[6]。IL-6屬前炎癥介質(zhì)， 介導(dǎo)并推動炎性反應(yīng)， 對組織器官具有較大傷害。TNF-α能介導(dǎo)多種炎癥因子釋放， 是引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）關(guān)鍵因子[7-10]。本研究結(jié)果顯示， 治療后IL-6、TNF-α、CRP水平明顯低于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說明持續(xù)床旁血液濾過治療產(chǎn)后合并急性腎衰竭， 能明顯降低患者機(jī)體炎癥因子水平。持續(xù)床旁血液濾過通過過濾器吸附、濾過等功能， 能快速、有效清除炎性因子。

綜上所述， 持續(xù)床旁血液濾過治療產(chǎn)后合并急性腎衰竭， 臨床療效顯著， 能明顯改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境， 并降低炎癥因子水平， 具有較高臨床運(yùn)用價(jià)值。

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[收稿日期：2017-04-13]