健康快訊：預(yù)測(cè)心臟年齡及美國各州成年人在心臟年齡上的種族差異

Quanhe+Yang+Yuna+Zhong+Matthew+Ritchey+Mark+Cobain+Cathleen+Gillespie+Robert+Merritt+Yuling+Hong+Mary+G.+George+Barbara+A+Bowman

1 前言

心血管疾病每年在美國導(dǎo)致近80萬人死亡，并造成大約3 200億美元的花費(fèi)。研究已經(jīng)識(shí)別出若干可變心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血壓、吸煙、高膽固醇、糖尿病以及超重和肥胖。心血管疾病危險(xiǎn)因素發(fā)生率的不同對(duì)美國心血管疾病發(fā)病率和死亡率在人種、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和地區(qū)上出現(xiàn)持續(xù)差異起著重要作用。

為有助于心血管疾病預(yù)防和管理，研究人員已經(jīng)開發(fā)出幾種多變量預(yù)測(cè)模型，以個(gè)體心血管危險(xiǎn)因素概況為基礎(chǔ)，預(yù)測(cè)心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。這些模型中的大多數(shù)都是估算在某個(gè)時(shí)間段（如未來10年），個(gè)體罹患冠心病和中風(fēng)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。但是，預(yù)測(cè)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)流行病學(xué)概念，普通大眾可能難以理解。因此，用這些絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)來激勵(lì)大眾改變生活方式或者堅(jiān)持推薦的治療措施，其作用可能比較有限。而且，使用絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也可能對(duì)罹患心血管疾病提供一種錯(cuò)誤的確定性，尤其是在年輕人中。因?yàn)槟贻p人的實(shí)際年齡可能會(huì)掩蓋心血管疾病危險(xiǎn)因素，如吸煙和不加控制的高血壓長(zhǎng)期作用所帶來的影響。

2008年，“Framingham心臟研究”項(xiàng)目引進(jìn)了心臟年齡這一概念，即基于心血管危險(xiǎn)因素概況預(yù)測(cè)個(gè)體心血管系統(tǒng)的年齡。心臟年齡和實(shí)際年齡的比較是展示個(gè)體罹患心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)的另外一種方法，它也為個(gè)體心血管健康提供了相關(guān)信息。但是如果僅僅用10年危險(xiǎn)評(píng)分來評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，這些信息還不甚明晰。這種方法可以便于風(fēng)險(xiǎn)溝通并激勵(lì)更多人，尤其是年輕人，采取有利于心臟健康的生活方式，去堅(jiān)持醫(yī)生推薦的治療方案。然而，迄今為止還沒有一項(xiàng)研究評(píng)估過全人群的心臟年齡，也沒有考查過美國成年人在心臟年齡上的差異。本研究使用了2011年和2013年美國行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（BRFSS）的數(shù)據(jù)，對(duì)心臟年齡進(jìn)行了全國性的預(yù)測(cè)，確定了心臟年齡和實(shí)際年齡的差別，考查了美國30～74歲的成年人中，其心臟年齡在種族、社會(huì)人口和地區(qū)上顯現(xiàn)的差異。

2 方法

BRFSS調(diào)查以州為基礎(chǔ)，采用隨機(jī)撥打電話號(hào)碼方式開展電話調(diào)查。該調(diào)查采用多階段抽樣設(shè)計(jì)，在年滿18周歲以上且為非社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容人口的美國公民中，遴選出各州樣本。而心血管疾病專項(xiàng)調(diào)查模塊則在奇數(shù)年份中進(jìn)行。有關(guān)BRFSS的調(diào)查方法可以登陸http：//www.cdc.gov/brfss網(wǎng)址查閱。調(diào)查研究整合了2011年和2013年美國50個(gè)州及哥倫比亞特區(qū)的BRFSS加權(quán)數(shù)據(jù)，以期獲得較穩(wěn)定的估算數(shù)值。2年的聯(lián)合應(yīng)答率中位數(shù)分別為49.7%和45.9%。在981 660名參與者中，有403 135名（41%）被排除；其中包括234 936位年齡小于30歲或75歲及以上的參與者，這主要是為了滿足心臟年齡計(jì)算的推薦年齡范圍。被排除的還包括74 834位在基線調(diào)查中自報(bào)具有冠心病、心肌梗死和中風(fēng)的患者，也包括2 929名孕婦以及90 409名缺失血壓預(yù)測(cè)協(xié)變量的參與者。最終被納入分析的樣本量為578 525名。

為了估算心臟年齡，調(diào)查使用特定性別實(shí)驗(yàn)Framingham危險(xiǎn)評(píng)分（FRS）來估計(jì)BRFSS參與者在未來10年罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查需要使用以下自述特征：年齡、當(dāng)前吸煙狀況、高血壓降壓藥使用、糖尿病及BMI指數(shù)。此外，由于非實(shí)驗(yàn)的FRS需要收縮壓數(shù)據(jù)，而BRFSS數(shù)據(jù)沒有測(cè)量參與者的收縮壓，調(diào)查則采用了既往發(fā)表過的收縮壓值估算方法。即利用美國2007—2012年的國家衛(wèi)生與營養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查（NHANES）數(shù)據(jù)，采用4種性別和高血壓狀態(tài)特定的多變量線型回歸模型來預(yù)測(cè)收縮壓的值。這些NHANES來源的參數(shù)再被用于BRFSS參與者的可比變量中，以此推測(cè)每個(gè)人的收縮壓。利用收縮壓的預(yù)測(cè)值計(jì)算出參與者的FRS值后，再將這些FRS值轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的心臟年齡預(yù)測(cè)值。心臟年齡預(yù)測(cè)值的上限被設(shè)定為100歲。

調(diào)查同時(shí)計(jì)算出每位參與者的實(shí)際年齡、預(yù)測(cè)心臟年齡、預(yù)測(cè)心臟年齡與實(shí)際年齡差值（被稱為心臟老化年齡）的標(biāo)化年齡加權(quán)平均值，以及發(fā)病率和95%可信區(qū)間。參與者心臟老化年齡大于或等于5歲的現(xiàn)患率按照不同的年齡組、人種/民族、教育水平和家庭年收入及州分別計(jì)算出。其中年齡組別分為：30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～74歲；人種/民族分為白人組（非西班牙裔白人）、黑人組（非西班牙裔黑人）、西班牙裔和其他；教育水平則分為低于高中組、高中組和高于高中組；家庭年收入分為低于35 000美元組和不低于35 000美元組。調(diào)查使用多變量線性回歸模型，按照年齡、教育水平和家庭年收入來估算心臟老化年齡不同在種族上的差異。在統(tǒng)計(jì)軟件中采用針對(duì)復(fù)雜抽樣設(shè)計(jì)的模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

3 結(jié)果

在236 101名男性和342 424名女性中，平均加權(quán)實(shí)際年齡分別為47.8歲和47.9歲。相對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)心臟年齡和心臟老化年齡男性為55.6歲和7.8歲，女性為53.3歲和5.4歲（表1）。男性中，黑人預(yù)測(cè)心臟年齡最高（58.7歲），其次為西班牙裔（55.7歲），之后是白人（55.3歲）和其他（54.7）。女性中相對(duì)應(yīng)的數(shù)值為58.9歲、53.5歲、52.5歲和52.3歲。心臟老化年齡隨年齡增長(zhǎng)而上升；同時(shí)隨著教育和家庭收入升高而降低。總體而言，大約6 910萬（43.7%）的30～74歲間的美國成年人心臟老化年齡大于或等于5歲。心臟老化年齡大于或等于5歲的現(xiàn)患率在男性中為48.8%，在女性中為38.5%。不管男性還是女性，黑人的發(fā)病率均高于白人，并隨年齡增長(zhǎng)而增加，也隨教育水平和家庭收入水平的上升而降低（表1）。

在男性中，黑人與白人調(diào)整后的心臟老化年齡差為2.7歲，西班牙裔和白人之間為-1.2歲，黑人和西班牙裔之間為3.8歲（表3）。女性相對(duì)應(yīng)的結(jié)果分別為5.3歲、-1.6歲和7.0歲。預(yù)測(cè)心臟年齡在黑人與白人間的差異隨年齡、教育和家庭收入的增加而趨于增大，但西班牙裔與白人之間這種差異則隨之趨于減?。ū?）。黑人與西班牙裔相比，預(yù)測(cè)心臟老化年齡隨著年齡增長(zhǎng)而增加，但是隨著教育和家庭收入增加而降低。

在各州中，猶他州年齡標(biāo)化的心臟老化值最低，男性為5.8歲，女性為2.8歲；密蘇里州最高，男性為10.1歲，女性為9.1歲（表3）。對(duì)心臟老化年齡大于或等于5歲的現(xiàn)患率從性別和州進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)得出與前面相似的地區(qū)分布特征（表3）。

4 評(píng)論與結(jié)論

美國30～74歲的成年人中，他們的預(yù)測(cè)心臟年齡要大大高于實(shí)際年齡。如果我們選擇的心血管疾病危險(xiǎn)因素在理想范圍內(nèi)（不吸煙、收縮壓處于小于等于120 mmHg的正常范圍，BMI小于25，無糖尿?。?，那么平均而言，男性預(yù)測(cè)心臟年齡要高出實(shí)際年齡7.8歲，而女性則高出5.4歲。1/2男性和2/5女性預(yù)測(cè)心臟年齡大于或等于5歲。本研究發(fā)現(xiàn)的心臟老化年齡高現(xiàn)患率這一結(jié)果與其他研究結(jié)果一致，那些研究發(fā)現(xiàn)，只有較小比例的美國成年人達(dá)到心血管健康的理想指標(biāo)。

比較年輕人，男性的預(yù)測(cè)心臟老化年齡要高于女性。例如，30～39歲男性的預(yù)測(cè)心臟平均年齡要比實(shí)際年齡大3.8歲，而同年齡組的女性則為-0.3歲。這種差異與其他研究結(jié)果一致，如男性心臟病首次發(fā)作的平均實(shí)際年齡比女性小7歲（65歲對(duì)應(yīng)71.8歲）。除60～74歲年齡組外，其他各年齡組中男性心臟老化年齡均高于女性；60～74歲年齡組的女性心臟老化年齡則超過了男性。

本研究分析揭示預(yù)測(cè)心臟年齡存在較大的種族/民族差異，相比其他種族，黑人預(yù)測(cè)心臟年齡明顯較高。數(shù)據(jù)按照年齡、教育和家庭收入調(diào)整后，黑人男性的心臟老化年齡要比白人或西班牙裔高3歲，而女性則高5或7歲。黑人預(yù)測(cè)心臟年齡較高這一結(jié)果可能反映出心血管疾病危險(xiǎn)因素在人種上持續(xù)存在的差異，如黑人具有較高的高血壓患病率。

預(yù)測(cè)心臟年齡在各州也有很大差別。密西西比、路易斯安那、西弗吉尼亞、阿拉巴馬和肯塔基等5個(gè)州的男性年齡標(biāo)化預(yù)測(cè)心臟老化年齡最高，大于或等于9.7歲；59.0%的男性心臟老化年齡超過或等于5歲。密西西比、路易斯安那、阿拉巴馬、阿肯色和西弗吉尼亞5個(gè)州的女性年齡標(biāo)化預(yù)測(cè)心臟年齡最高，大于或等于8歲；48.9%的女性心臟老化年齡超過或等于5歲。

但本研究結(jié)果至少也存在6個(gè)方面局限性。首先，估算心臟年齡采用的是模型估算出的收縮壓，而非實(shí)際測(cè)量值，但是在10年心血管疾病的FRS風(fēng)險(xiǎn)值上，采用估算收縮壓均值的BRFSS參與者與采用實(shí)際測(cè)量的NHANES參與者結(jié)果幾乎完全一致。其次，利用非實(shí)驗(yàn)的FRS值估算出的心臟年齡可能要高于基于實(shí)驗(yàn)的FRS風(fēng)險(xiǎn)值估算出的心臟年齡。不同的心血管疾病預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也可能不盡相同。這些不同的模型包括使用其他隊(duì)列數(shù)據(jù)建立起來的模型，這些數(shù)據(jù)解釋了危險(xiǎn)因素在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)影響上的種族差異，有些模型采用的數(shù)據(jù)也合并了其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如缺乏體育鍛煉。因此，對(duì)本報(bào)告的預(yù)測(cè)心臟年齡值應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀。第三，本研究利用BRFSS參與者自報(bào)的BMI指數(shù)和糖尿病診斷情況來估算心臟年齡。BRFSS調(diào)查參與者自報(bào)的BMI指數(shù)值往往偏低，這種情況均被較好地記錄，這可能會(huì)導(dǎo)致一些參與者的心臟年齡被低估。但是研究發(fā)現(xiàn)，在BRFSS及本調(diào)查的數(shù)據(jù)中，參與者自述的糖尿病狀況與實(shí)際診斷的糖尿病卻高度一致。第四，BRFSS沒有收集參與者心臟衰竭或外周動(dòng)脈疾病的自述狀況，所以分析中無法排除罹患這些疾病的參與者。第五，在州內(nèi)也可能存在心臟老化年齡的地區(qū)差異。但是由于州內(nèi)的縣級(jí)樣本量過小，本研究則無法充分評(píng)估這些差異。最后，F(xiàn)RS使用的是一套經(jīng)過遴選產(chǎn)生的心血管疾病危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)心血管疾病的罹患情況。改變生活方式，如減少鈉的攝入、積極參加體育鍛煉、健康飲食等在降低心血管疾病發(fā)病率方面也起著重要的作用，但是在FRS計(jì)算心臟年齡中卻沒有包含這些因素。

研究顯示，通過改變生活方式和/或堅(jiān)持實(shí)施推薦的治療方法來管控具體的心血管疾病危險(xiǎn)因素，則可以預(yù)防或延緩75%以上的心血管疾病和中風(fēng)的發(fā)生。美國在全國范圍內(nèi)推出了一個(gè)“百萬心臟行動(dòng)”，旨在通過采取社區(qū)預(yù)防和臨床預(yù)防策略，改善護(hù)理質(zhì)量和提高護(hù)理可及性，從而降低心血管疾病的發(fā)病率。該計(jì)劃一項(xiàng)重要的組成部分是關(guān)注ABCS，其中A表示在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用阿司匹林，B表示控制血壓，C表示膽固醇管理，S代表戒煙。除了管理其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素和降低心血管疾病在人種和地區(qū)上的差異外，ABCS策略取得更大成就，對(duì)“百萬心臟行動(dòng)”能否實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)至關(guān)重要。該行動(dòng)旨在5年內(nèi)預(yù)防100萬次的心臟病發(fā)作、中風(fēng)及其他心血管病相關(guān)事件。

雖然臨床醫(yī)生還是應(yīng)該使用傳統(tǒng)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，如10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)值，告知公眾有關(guān)心血管疾病的治療和管理情況。但是心臟年齡可能是向個(gè)體傳播患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，而且也能激發(fā)個(gè)體采取行動(dòng)改善健康。有一項(xiàng)研究比較了使用絕對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)值與使用心臟年齡對(duì)參與者風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和改變生活方式意愿的影響，該研究結(jié)果表明，通過心臟年齡來傳遞風(fēng)險(xiǎn)信息帶來的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知明顯更高，而且在情感上給心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)水平更高的參與者帶來的影響更大。一項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1年的干預(yù)，使用心臟年齡比使用絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值能夠更大地降低心血管疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn)，心臟年齡前者減少了1.5年，后者減少了0.3年。采取健康的生活方式可能會(huì)對(duì)降低心臟老化年齡產(chǎn)生深刻的影響。例如，1名50歲的男性吸煙者，其收縮壓為140 mmHg，且高血壓沒有得到治療，無糖尿病，BMI指數(shù)30。這名男性的預(yù)測(cè)心臟年齡為72歲（而情況類似的女性是74歲）。戒煙1年心臟年齡就可以減少14年（女性為15年），僅將血壓降到120 mmHg就可減少6年（女性為10年）。如果根除這2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，那么心臟年齡就可能減少19年（女性為23年）。在全人群范圍，使用預(yù)測(cè)心臟年齡也許是向公眾溝通心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。這個(gè)方法也能識(shí)別需改善心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的地區(qū)和人群，并促使人們?cè)谥?、縣和社區(qū)層面采取行動(dòng)。

考慮到美國存在心臟年齡增高的巨大負(fù)擔(dān)，且30～74歲美國成年人的心臟年齡也存在人種、社會(huì)人口和地區(qū)上的差異。使用心臟年齡則便于風(fēng)險(xiǎn)溝通，能夠激發(fā)更多人，尤其是年輕人去采取更為健康的生活方式，更好地遵循醫(yī)生推薦的治療干預(yù)方案，最終預(yù)防心臟病和中風(fēng)的發(fā)生。而且，對(duì)于那些心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大但防控效果差的地區(qū)，使用心臟年齡則可以支持他們的公共衛(wèi)生工作，支持社區(qū)實(shí)施能夠提高心臟健康生活方式可及性的政策項(xiàng)目。

關(guān)鍵點(diǎn)：

① 心血管疾病（心臟病和中風(fēng)）是美國死亡的首要原因。

② 人們可以通過計(jì)算他們的10年危險(xiǎn)評(píng)分算出在未來10年罹患心臟病或中風(fēng)的危險(xiǎn)。

③ 另一種更簡(jiǎn)單的知曉罹患心臟病和中風(fēng)危險(xiǎn)的方法是計(jì)算心臟年齡。心臟年齡是基于血壓、體重、吸煙、糖尿病狀況的心血管預(yù)測(cè)年齡。對(duì)比心臟年齡和心臟的實(shí)際年齡可以知道心臟病和中風(fēng)的危險(xiǎn)是什么。心臟年齡和心臟實(shí)際年齡越接近，危險(xiǎn)就越低。

④ 這是第一個(gè)計(jì)算美國30～74歲成年人心臟年齡的全國性研究。采用“Framingham心臟研究”的信息以及美國各州收集的數(shù)據(jù)，該研究估計(jì)，平均而言，美國男性的心臟年齡比實(shí)際年齡大8歲，而美國女性則大5歲。

⑤ 約6 900萬（43.7%）美國成年人的心臟年齡比實(shí)際年齡大5歲或者更多。在猶他州，男性和女性的心臟年齡和實(shí)際年齡的平均差異最低（分別為5.8歲和2.8歲），在密西西比州最高（分別為10.1歲和9.1歲），而且相比其他種族/民族而言，非西班牙裔黑人中更高。

⑥ 如果人們管理或控制他們的心血管危險(xiǎn)因素，超過3/4的心臟病和中風(fēng)可以避免或延緩。

⑦ 醫(yī)生和他們的病人可以計(jì)算心臟年齡，并討論制定計(jì)劃以降低基于心臟年齡的心臟病和中風(fēng)危險(xiǎn)。（ http：//www.cdc.gov/heartdisease/heartage.htm）結(jié)論及公共衛(wèi)生意義：美國30～74歲的成年人其預(yù)測(cè)心臟年齡明顯高于他們的實(shí)際年齡。對(duì)預(yù)測(cè)心臟年齡的使用可以：① 便于風(fēng)險(xiǎn)溝通，激勵(lì)更多的人采納有利于心臟健康的生活方式，更好地遵循醫(yī)生推薦的臨床干預(yù)方案。② 激勵(lì)社區(qū)執(zhí)行相關(guān)項(xiàng)目和政策，促進(jìn)居民心血管健康。

致謝

感謝來自各州和哥倫比亞特區(qū)的BRFSS協(xié)調(diào)員，感謝美國疾病預(yù)防控制中心國家慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心人口衛(wèi)生處調(diào)查運(yùn)作組。

翻譯：宋彥

審校：洪玉玲 楊全和 蔡穎

原文出自《發(fā)病率和死亡率周報(bào)》第64卷第34期

Http：//www.cdc.gov/mmwr/index.html