乳腺葉狀腫瘤的3.0T MRI表現(xiàn)

王岸飛， 胡瑛， 王曉燕， 湯文瑞， 張焱

·乳腺影像學(xué)·

乳腺葉狀腫瘤的3.0T MRI表現(xiàn)

王岸飛， 胡瑛， 王曉燕， 湯文瑞， 張焱

目的：分析乳腺葉狀腫瘤的MRI特征，提高對(duì)本病的MRI診斷水平。方法：回顧性分析51例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺葉狀腫瘤的MRI資料，其中良性31例、交界性15例、惡性5例。結(jié)果：51例葉狀腫瘤的主要MRI表現(xiàn)：分葉狀或類圓形腫塊，邊界清晰，T2WI信號(hào)多不均勻、可見(jiàn)低信號(hào)分隔，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)低信號(hào)分隔不強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線以漸進(jìn)型和平臺(tái)型為主。良性、交界性及惡性葉狀腫瘤的ADC值分別為(1.66±0.18)×10-3、(1.54±0.17)×10-3和(1.33±0.23)×10-3mm2/s；惡性和交界性合并后(非良性)ADC值為(1.46±0.21)×10-3mm2/s，與良性腫瘤比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.08，P<0.05)。結(jié)論：MRI能夠準(zhǔn)確顯示乳腺葉狀腫瘤的形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)特征，為術(shù)前明確診斷提供診斷依據(jù)。

乳腺腫瘤； 葉狀腫瘤； 磁共振成像； 表觀擴(kuò)散系數(shù)

乳腺葉狀腫瘤屬于乳腺纖維上皮型腫瘤，發(fā)病率低，僅占乳腺腫瘤性病變的1.0%左右[1]。根據(jù)分化不同，葉狀腫瘤又分良性、交界性及惡性。葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率較高，惡性者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。筆者回顧性分析51例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)乳腺葉狀腫瘤的認(rèn)識(shí)及診斷水平，為臨床診治提供幫助。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2014年1月-2015年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的51例乳腺葉狀瘤患者的病例資料，其中良性31例、交界性15例、惡性5例。年齡19～81歲，平均43歲；其中良性腫瘤患者的平均年齡為41歲，交界性為45歲，惡性為51歲。病變位于左乳25例，右乳26例?；颊呔匀榉坑|及腫塊來(lái)就診，病程最短為1周，最長(zhǎng)為10年，8例自述腫塊近期逐漸增大，2例伴有疼痛。

2.檢查方法

使用GE Discovery 750 3.0T超導(dǎo)型磁共振機(jī)和8通道乳腺專用相控陣線圈?；颊吒┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于檢查線圈內(nèi)，頭足位進(jìn)入主磁場(chǎng)。掃描序列及參數(shù)如下。FGRE T1WI：TR 640 ms，TE 7.6 ms，視野320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚4 mm，層距1 mm；脂肪抑制FSE T2WI：TR 2587 ms，TE 85 ms，視野320 mm×320 mm，矩陣512×512，層厚4 mm，層距1 mm；DWI： b值選0和800 s/mm2，TR 3600 ms，TE 76 ms，視野320 mm×320 mm，矩陣256×256，層厚4 mm，層距1 mm，激勵(lì)次數(shù)6；增強(qiáng)掃描采用乳腺容積成像序列T1WI：TR 3.9 ms，TE 1.7 ms，視野360 mm×360 mm，矩陣512×512，層厚1.4 mm，層距1 mm。增強(qiáng)前先掃描一期作為蒙片，然后注入釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2.5 mL/s，對(duì)比劑注射完畢后立即以2.5 mL/s流率注射20 mL生理鹽水沖管。

圖1 女，43歲，良性葉狀瘤。壓脂T1WI示左乳低信號(hào)腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)(箭)。 圖2 女，28歲，良性葉狀瘤。壓脂T2WI示左乳腫塊內(nèi)有低信號(hào)線狀分隔(箭)。 圖3 女，46歲，惡性葉狀瘤。a) 壓脂T2WI示左乳腫塊內(nèi)有低信號(hào)分隔； b) 增強(qiáng)掃描示低信號(hào)分隔無(wú)明顯強(qiáng)化。 圖4 女，30歲，交界性葉狀腫瘤。增強(qiáng)掃描示右乳病變呈明顯不均勻強(qiáng)化。

表1 不同病理分型葉狀腫瘤的形態(tài)學(xué)特征 (例)

表2 不同病理分型葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn) (例)

3.分析方法

所有乳腺M(fèi)R圖像均由2位從事影像診斷工作5年以上的影像醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下進(jìn)行分析，按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)來(lái)描述征象，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線分為漸進(jìn)型(Ⅰ型)、平臺(tái)型(Ⅱ型)和流出型(Ⅲ型)三種類型。選擇DWI上病變高信號(hào)處勾畫(huà)興趣區(qū)，測(cè)量ADC值，多次測(cè)量取其平均值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同病理類型乳腺葉狀腫瘤的ADC值的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將約登指數(shù)[(敏感度+特異度)-1]最大值時(shí)所對(duì)應(yīng)的ADC值作為鑒別診斷的閾值。

結(jié) 果

良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的形態(tài)學(xué)特征(位置、大小、形態(tài)和邊界)見(jiàn)表1，主要MRI表現(xiàn)見(jiàn)表2。腫瘤在T1WI上多為均勻低信號(hào)或等信號(hào)，8例病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀高信號(hào)(圖1)，其中良性4例、交界性3例、惡性1例。T2WI上多以高信號(hào)為主，23例(良性14例、交界性7例、惡性2例)病變內(nèi)可見(jiàn)小片狀低信號(hào)區(qū)(圖2、3a)，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化(圖3b)；其中有2例病變邊緣可見(jiàn)低信號(hào)區(qū)，病理證實(shí)為出血；2例病灶內(nèi)可見(jiàn)更高信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，提示為含水的裂隙或囊變區(qū)。增強(qiáng)掃描顯示良性病變中T2WI上病灶內(nèi)有低信號(hào)者多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(圖4)，而T2WI上信號(hào)較均勻的病變多呈均勻強(qiáng)化，9例表現(xiàn)為增強(qiáng)早期強(qiáng)化欠均勻、增強(qiáng)晚期則呈較均勻強(qiáng)化，2例伴有出血壞死的病變呈環(huán)形強(qiáng)化；交界性及惡性病變多呈不均勻強(qiáng)化(16/20)。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線：良性病變中表現(xiàn)為漸進(jìn)型曲線者14例，平臺(tái)型曲線者17例；交界性病變以平臺(tái)型曲線為主(10/15)；惡性病變以平臺(tái)型和流出型曲線為主(4/5)。良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的平均ADC值分別為(1.66±0.18)×10-3、(1.54±0.17)×10-3和(1.33±0.23)×10-3mm2/s；將惡性和交界性腫瘤兩組數(shù)據(jù)合并，即非良性腫瘤的平均ADC值為(1.46±0.21)×10-3mm2/s，與良性腫瘤比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.08，P<0.05)。約登指數(shù)最大值為0.56，鑒別良性與非良性(交界性和惡性)葉狀腫瘤的ADC閾值為1.49×10-3mm2/s。

討 論

乳腺葉狀腫瘤是較少見(jiàn)的一種纖維上皮病變，發(fā)病率約為百萬(wàn)分之2.1，發(fā)病高峰期為45～49歲的婦女，1774年葉狀腫瘤作為一個(gè)巨大型纖維腺瘤被描述，Chelius于1827年首先描述這種腫瘤，1983年Johannes Muller首次使用葉狀囊肉瘤進(jìn)行命名，并認(rèn)為它是良性病變，直到1943年，Cooper和阿克曼報(bào)告了這一腫瘤的惡性生物學(xué)潛能。1981年WHO分類中將其稱為葉狀腫瘤或葉狀囊肉瘤；2003年WHO分類中將其命名為葉狀腫瘤，并根據(jù)細(xì)胞異形性和核分裂象將其分為良性、交界性和惡性；2012年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)新分類中仍保持對(duì)該腫瘤的命名和分類標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)本病的治療以局部廣泛切除術(shù)或乳房切除術(shù)為主，公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是切緣距腫瘤邊緣的距離應(yīng)>1 cm，以達(dá)到局部控制的目的；對(duì)于腫瘤>5cm者，由于擴(kuò)大局部切除術(shù)將破壞乳房外觀，初次治療即可考慮行單純?nèi)榉壳谐g(shù)[3]。各種組織學(xué)類型的分葉狀腫瘤，都可能因?yàn)榍谐粡氐锥植繌?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)8%～36%[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)后腫瘤的惡性程度增大[5]。所以準(zhǔn)確的術(shù)前診斷及病理分級(jí)有助于臨床準(zhǔn)確制訂治療方案，避免再次手術(shù)。

乳腺葉狀腫瘤好發(fā)于中年婦女，本組51例患者的年齡范圍為19～81歲，平均年齡為43歲，其中良性腫瘤患者的平均年齡為41歲、交界性為45歲、惡性為51歲，提示年齡越大、腫瘤的惡性程度可能越高的趨勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。臨床上患者大多因發(fā)現(xiàn)乳腺包塊而就診，少數(shù)患者有局部輕度疼痛的癥狀。本組病例的病程為1周-10年，有10例發(fā)現(xiàn)腫瘤逐漸增大，其中良性1例、交界性為8例、惡性1例，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變逐漸增大是應(yīng)考慮交界性或惡性葉狀腫瘤的可能。乳腺葉狀腫瘤常較大，本組中腫瘤的最大徑約9 cm，直徑>3 cm者有20例，在良性組中的占比為9/31、交界性組為8/15、惡性組為3/5，交界性及惡性組中的比例明顯高于良性組，與文獻(xiàn)所述相一致[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上發(fā)現(xiàn)最大徑超過(guò)3 cm的無(wú)痛性腫塊，尤其是呈進(jìn)行性增大時(shí)，需考慮葉狀腫瘤可能[6]。

乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)：本組51例中35例呈分葉狀，16例為卵圓形或類圓形；邊界清楚44例，僅有7例邊界不清晰。MRI上腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與病理標(biāo)本基本相符。邊界清楚的分葉狀腫塊是本病的特征性表現(xiàn)，這是由于腫塊生長(zhǎng)較快且各部分生長(zhǎng)速度不同所致。本組腫瘤的形態(tài)學(xué)特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

乳腺葉狀腫瘤在MRI平掃T1WI上以低信號(hào)表現(xiàn)為主，8例腫瘤內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)區(qū)，與病理對(duì)照發(fā)現(xiàn)，這種表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)有片狀出血或含較豐富的膠凍樣黏液密切相關(guān)[7]；T2WI上以較高信號(hào)為主，可能與腫瘤內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞豐富且分布密集并有黏液水腫樣改變有關(guān)，21例(21/51)腫瘤內(nèi)信號(hào)不均勻，可見(jiàn)低信號(hào)區(qū)。有文獻(xiàn)報(bào)道，T2WI上高信號(hào)腫塊內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)分隔，也是本病較為特殊的征象，這些病例在增強(qiáng)后絕大部仍可顯示低信號(hào)分隔。本組21例中增強(qiáng)后有15例可見(jiàn)瘤內(nèi)低信號(hào)分隔，其病理基礎(chǔ)是間葉性腫瘤組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙內(nèi)，使上皮腔呈線狀或條狀不規(guī)則的裂隙，并不是因?yàn)槟[瘤增大所致的壞死改變[8]。

Yabuuchi等[9]報(bào)道，葉狀腫瘤強(qiáng)化是否均勻與腫瘤的良、惡性無(wú)顯著相關(guān)性。本組51例中，無(wú)論良性、交界性或惡性病變，在增強(qiáng)后多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。文獻(xiàn)報(bào)道，葉狀腫瘤時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線為漸進(jìn)型和平臺(tái)型為主[9-11]。本組病例的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線也以漸進(jìn)型及平臺(tái)型為主，僅2例表現(xiàn)為流出型曲線，均為惡性葉狀腫瘤。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)腫瘤表現(xiàn)為流出型曲線時(shí)，應(yīng)考慮惡性葉狀腫瘤。

DWI可很好地鑒別乳腺良惡性病變[12]，ADC值可作為鑒別良惡性病變的一項(xiàng)定量指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，以1.49×10-3mm2/s為診斷閾值時(shí)，鑒別良性與非良性(交界性、惡性)腫瘤的診斷特異性和敏感性最高。因本研究中惡性葉狀腫瘤的病例數(shù)較少，沒(méi)有單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，筆者今后將進(jìn)一步搜集更多病例進(jìn)行更深入的研究。

本病的主要治療手段是局部廣泛切除術(shù)或乳房切除術(shù)。病理上可見(jiàn)腫瘤邊緣可有小突起伸入周?chē)M織中，手術(shù)后殘留的腫瘤組織是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的根源。目前，對(duì)于惡性葉狀腫瘤大多采用全乳切除術(shù)[14]，所以術(shù)前明確診斷對(duì)治療有一定的指導(dǎo)意義。輔助放療和化療的作用是不確定的，到目前為止，還未發(fā)現(xiàn)有哪些臨床和影像因素能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)及預(yù)后。乳腺葉狀腫瘤以不可預(yù)測(cè)著稱，復(fù)發(fā)率較高，因此建議長(zhǎng)期隨訪[15]。

總之，分葉狀腫瘤多表現(xiàn)分葉狀或類圓形腫塊、邊界清晰，分葉狀形態(tài)是葉狀腫瘤較具特征性的表現(xiàn)；T1WI上多表現(xiàn)為低信號(hào)、少數(shù)病灶內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)區(qū)，T2WI上信號(hào)多不均勻，可見(jiàn)低信號(hào)分隔，增強(qiáng)后交界性及惡性腫瘤多呈不均勻強(qiáng)化。低信號(hào)分隔及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后分隔不強(qiáng)化亦為本病的特征性MRI表現(xiàn)。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線良性以漸進(jìn)型和平臺(tái)型為主，交界性及惡性以平臺(tái)型為主。ADC值可為不同病理類型葉狀腫瘤的鑒別提供有用的信息，從而為治療方案的選擇和手術(shù)計(jì)劃的制定提供重要的參考信息。

[1] Chia Y,Thike AA,Cheok PY,et al.Stromal keratin expression in phyllodes tumours of the breast:a comparison with other spindle cell breast lesions[J].J Clin P athol,2012,65(4):339-347.

[2] Ramakant P,Selvamani,Therese MM,et al.Metastatic malignant phyllodes tumor of the breast:an aggressive disease:analysis of 7 cases[J].Indian J Surg Oncol,2015,6(4):363-369.

[3] 李席如,馬冰,王建東,等.乳腺分葉狀腫瘤8例報(bào)告[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(17):1339-1340.

[4] Pimiento JM,Gadgil PV,Santillan AA,et al.Phyllodes tumors:race-related differences[J].J Am Coll Surg,2011,213(4):537-542.

[5] 羅冉,汪登斌,王麗君.乳腺葉狀腫瘤的MRI特征及鑒別診斷[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2014,37(5):426-429.

[6] 沈茜剛,譚紅娜,彭衛(wèi)軍,等.乳腺葉狀瘤的MRI表現(xiàn)及病理對(duì)照分析[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(12):1108-1112.

[7] 張嫣,余浩杰,王頎,等.乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)與病理特征分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(14):2328-2330.

[8] 韋明珠,顧雅佳,肖勤,等.不同病理類型的乳腺分葉狀腫瘤影像特征分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2013,19(3):217-221.

[9] Yabuuchi H,Soeda H,Matsuo Y,et al.Phyllodes tumor of the breast:correlation between MR findings and histologic grade[J].Radiology,2006,241(3):702-709.

[10] 謝瑜,李鹍,吳建萍,等.乳腺巨大葉狀腫瘤的臨床與MRI表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2013,29(8):1230-1233.

[11] Kinoshita T,Fukutomi T,Kubochi K.Magnetic resonance imaging of benign phyllodes tumors of the breast[J].Breast J,2004,10(3):232-236.

[12] 張東坡,李優(yōu)偉,鄭作鋒,等.表觀擴(kuò)散系數(shù)對(duì)乳腺腫塊樣和非腫塊樣強(qiáng)化病變的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2015,30(4):346-350.

[13] 徐琳,汪登斌.MR擴(kuò)散加權(quán)成像在鑒別乳腺非腫塊樣強(qiáng)化病變性質(zhì)方面的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2014,29(4):454-456.

[14] 劉君君,呂淑華,牛昀.乳腺惡性葉狀腫瘤的研究進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(8):1779-1780.

[15] Narayanakar RP,Gangaiah DM,Althaf S,et al.Cystosarcoma phyllodes:pathological enigma:a retrospective review of 162 cases[J].Indian J Cancer,2015,52(3):365-368.

3.0T MRI manifestations of phyllode tumor of the breast

WANG An-fei,HU Ying,WANG Xiao-yan,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Zhenzhou University,Zhenzhou 450052,China

Objective:To analyze the MRI features of phyllode tumor of the breast (PTB),thus to improve the MRI diagnostic level of this disease.Methods: The MRI findings of 51 patients with phyllodes tumor of breast confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively.Of the 51 cases,there were 31 cases with benign tumors,15 cases with borderline tumors and 5 cases with malignant tumors.Results:In the 51 patients,the main MRI findings were as follows:lobulated shape or oval shape with well-defined margin,heterogeneous signal intensity with hypointense internal septations on T2-weighted images,and the internal septations showed almost no enhancement on DCE-MRI,time-signal intensity curves (TIC) were steady enhancement type or plateau type.The mean ADC value of benign,borderline and malignant PTBs was (1.66±0.18)×10-3,(1.54±0.17)×10-3and (1.33±0.23)×10-3mm2/s,respectively;and that of malignant combined with borderline (non-benign) PTBs was (1.46±0.21)×10-3mm2/s,which was statistically different with that of benign tumors (t=3.08,P<0.05).Conclusion:MRI can accurately display the morphologic and hemodynamical characteristics of breast phyllode tumor,thus can offer important diagnostic information before operation.

Breast neoplasms； Phyllodes tumor； Magnetic resonance imaging； Apparent diffusion coefficient

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科

王岸飛 (1979-)，女，河南息縣人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事乳腺影像診斷工作。

R

A

1000-0313(2017)08-0847-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.08.014

2017-01-12

2017-04-28)