高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)心電圖識(shí)圖“七步法”在教學(xué)中的應(yīng)用

張曉惠

摘 要：心電圖檢查是診斷心血管疾病的重要方法，又是監(jiān)測(cè)急危重癥患者生命征象的重要指標(biāo)。作為一名高職院校的護(hù)理學(xué)生應(yīng)該熟悉和掌握心電圖的操作、正常心電圖和異常心電圖的識(shí)圖及對(duì)應(yīng)的臨床意義。但由于該項(xiàng)檢查本身的抽象性，學(xué)生常難于掌握，在教學(xué)中常常困擾著諸多同仁。以高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)要求為出發(fā)點(diǎn)，以培養(yǎng)學(xué)生建立識(shí)圖思維、提升辨圖能力為目標(biāo)，在多年的實(shí)際教學(xué)中總結(jié)了“七步法”識(shí)圖步驟，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

關(guān)鍵詞：心電圖 教學(xué)方法 七步法識(shí)圖

《健康評(píng)估》這門(mén)課程，對(duì)于高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)來(lái)講，是通向臨床護(hù)理的橋梁課程，心電圖教學(xué)在本課程中既是教學(xué)重點(diǎn)又是教學(xué)難點(diǎn)。在臨床上，心電圖檢查是診斷心血管疾病的重要方法，又是監(jiān)測(cè)急危重癥患者生命征象的重要指標(biāo)。

一、興趣引導(dǎo)，基礎(chǔ)知識(shí)鋪墊

1.情景導(dǎo)入

引入情景，例如：“搬運(yùn)工老李，53歲，高血壓病史9年，不規(guī)律服用降壓藥，一日工作時(shí)老李突然感到心口劇烈疼痛，大汗出，休息不能緩解，同事?lián)艽?20急診入院，高度懷疑心臟疾病。”為明確診斷入院應(yīng)迅速做哪項(xiàng)檢查？興趣是最好的老師，引入情景設(shè)疑[2]，讓學(xué)生結(jié)合生活常識(shí)，引出“心電圖”檢查，這項(xiàng)臨床檢查方法。

2.基礎(chǔ)知識(shí)過(guò)渡

引導(dǎo)學(xué)生回憶基礎(chǔ)課程生理課上曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)生物電，對(duì)于心電其實(shí)是生物電的一種，是心肌細(xì)胞在發(fā)生機(jī)械動(dòng)作之前先發(fā)生的電激動(dòng)，傳布全身表面形成了電位差，心電圖機(jī)相當(dāng)于收集器和復(fù)印機(jī)，將電活動(dòng)呈現(xiàn)在紙上描記出彎彎曲曲的曲線(xiàn)圖。所以心電圖代表的是做圖時(shí)刻心臟的活動(dòng)狀態(tài)。開(kāi)課之初的過(guò)渡非常重要，由使學(xué)生大致了解心電圖的產(chǎn)生原理，消除抽象認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)心電圖各波的組成和命名，掌握測(cè)量方法。

3.實(shí)訓(xùn)操作

在實(shí)驗(yàn)室完成認(rèn)識(shí)、了解、使用心電圖機(jī)，能夠獨(dú)立做圖并且測(cè)量、計(jì)算心率。教師先示教，然后學(xué)生分組操作，要求每名同學(xué)做出一份圖，并且對(duì)所做出的圖進(jìn)行標(biāo)記（包括：導(dǎo)聯(lián)、波段、間期等），掌握正常心電圖波形的分析。理論與實(shí)踐相結(jié)合，鞏固理論知識(shí)。

二、“七步法”識(shí)圖

準(zhǔn)備多份正常、異常心電圖圖譜，特別是心房肥大、心室肥大、心律失常、心肌缺血、心肌梗死等，應(yīng)用多媒體、幻燈的方式展示圖譜[4]，依照“七步法”識(shí)圖步驟進(jìn)行詳細(xì)分析。建立心電圖識(shí)圖、分析思維框架，指導(dǎo)學(xué)生拿到一份圖譜，不茫然、不慌亂，逐步分析。

第一步：判斷心律是否整齊，回顧心動(dòng)周期的定義，結(jié)合生理知識(shí)完成從生物電心動(dòng)周期到心臟活動(dòng)心動(dòng)周期之間的銜接。比如：兩個(gè)完全相同并且相鄰的波之間就是一個(gè)心動(dòng)周期（多選用P-P或R-R），其實(shí)它就相當(dāng)于心臟發(fā)生了一次收縮和舒張動(dòng)作。變抽象為宏觀，看圖辨意。關(guān)于心律是否整齊，我們需要關(guān)注的是圖譜上心動(dòng)周期的寬度是否相近，從而判斷心臟跳動(dòng)的節(jié)律是否整齊。如果同一導(dǎo)聯(lián)P-P或R-R之間的間距之差>0.12秒，提示不齊，否則為整齊。

第二步：判斷是否為竇性心律，觀察圖譜是否滿(mǎn)足竇性心律的心電圖特征：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。

第三步：計(jì)算心率，圖譜上如心律規(guī)則，只需測(cè)量一個(gè)P-P或R-R（一個(gè)心動(dòng)周期）的秒數(shù)，用60秒除以這個(gè)心動(dòng)周期即可，如：HP=60/P-P（或R-R）。如果該圖譜心律不整齊，一般需要連續(xù)取5-6個(gè)心動(dòng)周期，取其平均數(shù)，然后再代入公式計(jì)算即可。另外在導(dǎo)聯(lián)的選擇上心率計(jì)算多選用Ⅱ?qū)?lián)的心動(dòng)周期。

第四步：判斷心電軸是否發(fā)生偏移，目測(cè)法（常用）：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向可以大致估計(jì)心電軸是否偏移。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向也向上，呈“尖尖右”（心電軸右偏）；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向也向下，呈“背背左” （心電軸左偏）。

第五步：判斷心臟是否發(fā)生轉(zhuǎn)位，QRS波群的一般規(guī)律是由V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸減小。V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V3、V4導(dǎo)聯(lián)多呈RS型，R/S大致相等，為左右心室過(guò)渡區(qū)波形。V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，呈R、Rs、qRs、qR型。當(dāng)過(guò)渡區(qū)波形出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上，提示順鐘向轉(zhuǎn)位，常見(jiàn)于右心室肥大。當(dāng)過(guò)渡區(qū)波形出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上，提示逆鐘向轉(zhuǎn)位，常見(jiàn)于左心室肥大[1]。

第六步：從Ⅰ導(dǎo)聯(lián)至V6導(dǎo)聯(lián)依次梳理，逐導(dǎo)聯(lián)查：P波、P-R間期、QRS波群、S-T段、T波，注意波的寬度、高度、方向、形態(tài)，參照正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值，判斷有無(wú)異常。

第七步：結(jié)合臨床資料做出診斷，心電圖圖譜需要結(jié)合患者的臨床資料做出最后的診斷。診斷包括：（1）是否為竇性心律（2）是否為正常心電圖（如果有異常，簡(jiǎn)單明了的直接得出診斷，復(fù)雜的要指出某個(gè)導(dǎo)聯(lián)的具體問(wèn)題）

三、分組練習(xí)，強(qiáng)化教學(xué)效果

對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，5-6人為一組，應(yīng)用多媒體、幻燈的方式給出心電圖圖譜，學(xué)生分組討論，然后推薦一名同學(xué)按照“七步法”識(shí)圖步驟，分析圖譜。教師對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，鞏固基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)化識(shí)圖思路，使學(xué)生掌握分析心電圖的方法。

四、討論

心電圖在健康評(píng)估教學(xué)中是比較重要的部分，由于其抽象性、繁瑣性，對(duì)于高職院校的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生來(lái)講比較難于理解、難于掌握[3]。尤其在教學(xué)結(jié)束后，教學(xué)內(nèi)容遺忘非常嚴(yán)重，學(xué)生面對(duì)一份圖譜常常感覺(jué)無(wú)從下手，所以心電圖教學(xué)工作一直都是高職教育教學(xué)的難題?！笆谌艘贼~(yú)，不如授人以漁”，“七步法”識(shí)圖強(qiáng)化了識(shí)圖步驟，幫助學(xué)生建立心電圖識(shí)圖的思維模式，使學(xué)生加深了對(duì)心電圖的理解和掌握。該識(shí)圖法實(shí)用性、針對(duì)性強(qiáng)，立足于高等職業(yè)教育教學(xué)要求，以學(xué)生為中心，意在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，努力培養(yǎng)合格的衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)人才。

參考文獻(xiàn)

[1]李君，呂探云，孫玉梅[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.539.

[2]金立軍，情景教學(xué)模式在高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)心電圖教學(xué)中的應(yīng)用. [J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（10）：78-80.

[3]謝慧文，張偉.提高心電圖課堂教學(xué)質(zhì)量方法的初探[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（32）：117-118.endprint