基于第二課堂的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)效果評價(jià)

劉 茜，王欣然，楊 洋，馮新瑋

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100000）

基于第二課堂的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)效果評價(jià)

劉 茜1，王欣然1，楊 洋1，馮新瑋2*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100000）

目的 通過第二課堂對我院護(hù)生進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，提升護(hù)生相關(guān)知識、技能水平及自主學(xué)習(xí)能力。方法采用類試驗(yàn)研究方法，以我院2014、2015級共86名高職護(hù)生為研究對象，整群分為對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組采用傳統(tǒng)授課法，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)授課的基礎(chǔ)上增加第二課堂，比較兩組理論成績、技能成績、教學(xué)滿意度及自主學(xué)習(xí)能力。結(jié)果 培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組理論成績、技能成績、教學(xué)滿意度（包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果）、自主學(xué)習(xí)能力均高于對照組，且差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 基于第二課堂對護(hù)生進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)能提升護(hù)生相關(guān)知識及技能掌握程度，提高護(hù)生教學(xué)滿意度及自主學(xué)習(xí)能力。

第二課堂；護(hù)生；中心靜脈導(dǎo)管；自主學(xué)習(xí)能力

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入，使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的導(dǎo)管置入術(shù)[1]。因其操作方便、穿刺成功率高、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、長期靜脈輸液等領(lǐng)域[2]。PICC在應(yīng)用過程中，若缺乏規(guī)范化的維護(hù)及護(hù)理易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈炎或?qū)Ч墚愇弧⒍氯炔l(fā)癥[2]，發(fā)生率為30%～40%[3]。護(hù)生是未來護(hù)理工作的中堅(jiān)力量，但由于PICC具有?？菩詮?qiáng)的特點(diǎn)，有研究指出護(hù)生在校接觸到的PICC護(hù)理知識及技能操作較為有限[4]，無法滿足患者日益增長的護(hù)理需求。

目前護(hù)理教學(xué)采用的傳統(tǒng)課堂教學(xué)手段（第一課堂）在傳授知識、培養(yǎng)人才中起著重要作用，但其重理論知識傳授，還不能完全實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)優(yōu)秀護(hù)理人才的目的[5]。第二課堂是第一課堂的豐富和延伸，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生基本技能、提高學(xué)生綜合素質(zhì)[6]，具有內(nèi)容豐富性、時(shí)空開放性、參與主動(dòng)性等特點(diǎn)。有研究指出，護(hù)生由于崗位能力、心理素質(zhì)等因素傾向參與第二課堂[7]。2015年，國務(wù)院《關(guān)于深化高等學(xué)校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革的實(shí)施意見》[8]指出，要堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，廣泛開展啟發(fā)式、討論式、參與式教學(xué)，并結(jié)合信息化背景，推出資源共享在線開放的優(yōu)質(zhì)課程。因此，本研究嘗試通過第二課堂對護(hù)生進(jìn)行PICC維護(hù)培訓(xùn)及效果評價(jià)，旨在提升護(hù)生靜脈導(dǎo)管維護(hù)知識與技能水平，為醫(yī)院輸送專業(yè)護(hù)理人才。

1 對象與方法

1.1 對象

采取類試驗(yàn)研究方法，以我院2014、2015級高職護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往未進(jìn)行系統(tǒng)的PICC護(hù)理培訓(xùn)、自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往缺課時(shí)數(shù)＞30%或不能配合完成研究者。對照組為2014級高職護(hù)生（n=46），年齡18～21歲，平均（19.23± 0.94）歲，女生40名（86.96%）；實(shí)驗(yàn)組為2015級高職護(hù)生（n=40），年齡18～22歲，平均（19.06±0.86）歲，女生35名（87.50%），均為北京生源。兩組護(hù)生基本信息比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上開展第二課堂。

1.2.1 對照組 根據(jù)教學(xué)大綱要求采用傳統(tǒng)教師講授結(jié)合病房觀摩式教學(xué)，即由有豐富經(jīng)驗(yàn)的教師講解PICC維護(hù)及護(hù)理內(nèi)容，通過模型進(jìn)行操作示范。課堂授課結(jié)束后，護(hù)生進(jìn)入病房現(xiàn)場觀摩教師臨床操作。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組（1）培訓(xùn)師資：采用自愿原則，選擇具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)或主管護(hù)師以上職稱的PICC?？谱o(hù)士，成立中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)小組。

（2）培訓(xùn)方法：實(shí)驗(yàn)組護(hù)生按計(jì)劃完成第一課堂學(xué)習(xí)任務(wù)，臨床實(shí)習(xí)前由培訓(xùn)小組組織開展第二課堂學(xué)習(xí)。每6～7名護(hù)生由一位教師指導(dǎo)，進(jìn)行每周1 h的集中培訓(xùn)，連續(xù)3周，主要內(nèi)容如下：

第一周：主動(dòng)參與：采用討論式教學(xué)法，了解護(hù)生對PICC維護(hù)的認(rèn)知與態(tài)度，參考2016版《美國INS指南》相關(guān)內(nèi)容引導(dǎo)護(hù)生自主查閱文獻(xiàn)，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)。

第二周：①每日評估：指導(dǎo)護(hù)生熟悉PICC評估內(nèi)容，能對患者的PICC狀態(tài)進(jìn)行正確評估；②沖管封管技術(shù)：準(zhǔn)備PICC模具、注射器、生理鹽水及容器，先由教師演示沖管、封管操作，再由學(xué)生動(dòng)手操作練習(xí)，直至完全掌握；③更換敷料：護(hù)生先在教師指導(dǎo)下在模具上反復(fù)練習(xí)，掌握敷料去除手法、消毒、粘貼等技術(shù)，再進(jìn)入病房進(jìn)行實(shí)際練習(xí)。

第三周：①綜合演練：教師帶領(lǐng)6～7名護(hù)生對患者進(jìn)行PICC綜合演練，包括每日評估、沖管和封管、更換敷料。隨后帶領(lǐng)護(hù)生進(jìn)入病房，進(jìn)行PICC維護(hù)，教師在旁指導(dǎo)。②總結(jié)點(diǎn)評：培訓(xùn)結(jié)束后，師生分享心得，護(hù)生于課后一周內(nèi)完成并上交學(xué)習(xí)報(bào)告，教師進(jìn)行點(diǎn)評。③在線內(nèi)容共享：教師將標(biāo)準(zhǔn)的PICC維護(hù)操作制作成微視頻并上傳至校內(nèi)課程資源庫，打破時(shí)空限制，方便學(xué)生隨時(shí)隨地自主學(xué)習(xí)。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 理論考核 從我院護(hù)理學(xué)題庫“PICC維護(hù)”章節(jié)中根據(jù)難、中、易等級按比例隨機(jī)抽取題目，滿分100分，于培訓(xùn)前后對兩組進(jìn)行考核。

1.3.2 技能考核 以《全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目考核評分細(xì)則》中的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)部分為考核標(biāo)準(zhǔn)，包括操作目的（10分）、評估患者（10分）、操作過程及要點(diǎn)（40分）、指導(dǎo)患者（20分）、注意事項(xiàng)（20分），滿分100分。

1.3.3 滿意度 選擇“首都醫(yī)科大學(xué)授課質(zhì)量評估學(xué)生問卷”進(jìn)行教學(xué)效果評價(jià)，共4個(gè)維度14個(gè)條目，包括教學(xué)態(tài)度（20分）、教學(xué)內(nèi)容（37分）、教學(xué)方法（28分）、教學(xué)效果（15分），總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.3.4 自主學(xué)習(xí)能力 選擇中國醫(yī)科大學(xué)肖樹芹于2007年研制的“護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評價(jià)量表”[9]進(jìn)行自主學(xué)習(xí)能力評價(jià)，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.944，分半信度為0.894，共34題，分?jǐn)?shù)越高表示自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。＞135分為自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，85～135分為一般，＜85分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel錄入以上數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，以兩樣本t檢驗(yàn)比較組間理論知識、技能、滿意度、自主學(xué)習(xí)能力的差異；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分率（%）表示。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC維護(hù)理論及技能考核成績比較

培訓(xùn)前兩組理論成績無顯著性差異；培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組理論考核成績明顯高于對照組（P＜0.05），差異有顯著性（見表1）。技能考核中，對照組考核成績?yōu)椋?4.37±3.10）分，實(shí)驗(yàn)組考核成績?yōu)椋?1.19±3.54）分，實(shí)驗(yàn)組高于對照組，有顯著性差異（見表2）。

表1 兩組護(hù)生培訓(xùn)前后理論成績比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生培訓(xùn)前后理論成績比較（±s，分）

組別 培訓(xùn)后理論成績83.37±4.58 89.08±4.57 -5.051＜0.001培訓(xùn)前理論成績t值P對照組（n=46）實(shí)驗(yàn)組（n=40）-12.856 -16.204＜0.001＜0.001 t值P 76.67±5.05 76.69±4.13 -0.250＞0.05

表2 兩組護(hù)生培訓(xùn)后技能考核成績比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生培訓(xùn)后技能考核成績比較（±s，分）

組別 技能考核成績84.37±3.10 91.19±3.54 t值P對照組（n=46）實(shí)驗(yàn)組（n=40）-8.126＜0.001

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生總體滿意度高于對照組，其中教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果3個(gè)維度的得分高于對照組，教學(xué)態(tài)度維度得分兩組無顯著性差異（見表3）。

2.3 自主學(xué)習(xí)能力比較

培訓(xùn)前兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力得分無顯著性差異，培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組自主學(xué)習(xí)能力得分明顯高于對照組（P＜0.05），而對照組培訓(xùn)前后差異無顯著性（見表4）。

表3 兩組護(hù)生教學(xué)滿意度比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生教學(xué)滿意度比較（±s，分）

組別 教學(xué)內(nèi)容32.77±2.70 35.08±1.18 -4.365＜0.001總分 教學(xué)態(tài)度對照組（n=46）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P 86.37±5.00 95.03±1.81 -9.008＜0.001 18.53±2.45 18.72±1.21 -0.408＞0.05教學(xué)方法23.07±2.69 26.86±0.90 -7.389＜0.001教學(xué)效果12.00±1.78 14.36±0.93 -6.554＜0.001

表4 兩組護(hù)生培訓(xùn)前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s，分）

表4 兩組護(hù)生培訓(xùn)前后自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s，分）

組別 培訓(xùn)后130.17±17.82 135.41±16.92 -2.813＜0.05培訓(xùn)前t值P對照組（n=46）實(shí)驗(yàn)組（n=40）-3.059 -10.856＞0.05＜0.001 t值P 127.21±16.82 124.96±15.30 -1.016＞0.05

3 討論

3.1 基于第二課堂的培訓(xùn)促進(jìn)了護(hù)生對PICC維護(hù)知識及技能的掌握

第二課堂與第一課堂最大的區(qū)別在于它是一種以課外活動(dòng)為主的教育方式，是傳統(tǒng)課堂教學(xué)的延伸和補(bǔ)充，被認(rèn)為是學(xué)生的知識向能力轉(zhuǎn)化的不可或缺的重要環(huán)節(jié)[10]。PICC作為一種新型靜脈輸注手段，逐漸成為靜脈化療輸注的首選方式，一般可留置6～12個(gè)月。然而，有研究表明維護(hù)是否規(guī)范將直接關(guān)系其留置時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率[11]。因此，護(hù)生及臨床護(hù)士都應(yīng)該掌握規(guī)范化的PICC維護(hù)技術(shù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。本研究基于第二課堂，關(guān)注護(hù)生理論知識與實(shí)踐能力的有效結(jié)合，通過學(xué)生主導(dǎo)、教師參與，以實(shí)踐為主的授課模式，幫助護(hù)生逐步掌握PICC維護(hù)技術(shù)。研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后實(shí)驗(yàn)組護(hù)生PICC理論知識及技能水平均高于對照組，說明第二課堂能夠促進(jìn)護(hù)生對于該部分知識及技能的掌握，有助于提升護(hù)生?？谱o(hù)理能力。

3.2 基于第二課堂的培訓(xùn)提升了護(hù)生滿意度

根據(jù)第二課堂要求，負(fù)責(zé)PICC維護(hù)教學(xué)的教師在項(xiàng)目實(shí)施前結(jié)合護(hù)生疑問及興趣確定教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)過程中堅(jiān)持“學(xué)生主導(dǎo)、教師參與”理念，提高護(hù)生學(xué)習(xí)興趣和課堂教學(xué)效果。與傳統(tǒng)授課方式相比，第二課堂要求教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性及創(chuàng)造性，構(gòu)建一種學(xué)生積極參與并實(shí)踐的學(xué)習(xí)環(huán)境，因此對教師的綜合素質(zhì)要求更高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對于教師在PICC維護(hù)教學(xué)中的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果較為滿意。有學(xué)者也認(rèn)為第二課堂有助于促進(jìn)教師自身知識貯備的增加，起到教學(xué)相長的作用[12]。另外，在兩組護(hù)生教學(xué)滿意度比較中，教學(xué)態(tài)度無差異，可能是由于教師自身職業(yè)素養(yǎng)較高，始終以嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度指導(dǎo)學(xué)生。

3.3 基于第二課堂的培訓(xùn)提高了護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力

第二課堂PICC培訓(xùn)對提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力有正向作用，在第二課堂教學(xué)過程中基于臨床需求，我們通過小組討論幫助護(hù)生確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，調(diào)動(dòng)其參與興趣和主動(dòng)性，并通過實(shí)時(shí)反饋，消除護(hù)生對相關(guān)操作的膽怯心理，從而提升其自主學(xué)習(xí)能力。此外，我們還將標(biāo)準(zhǔn)化視頻上傳至校內(nèi)課程資源庫，形成了以網(wǎng)絡(luò)為載體的自主學(xué)習(xí)資源，提升了第二課堂形式、時(shí)間與空間的靈活性。既往研究也表明，第二課堂中移動(dòng)式學(xué)習(xí)模式的應(yīng)用有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)學(xué)生個(gè)性化發(fā)展[13]。護(hù)理專業(yè)化是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的方向，專科護(hù)士是護(hù)理人才培養(yǎng)的必然趨勢[14]。PICC是目前唯一一項(xiàng)授權(quán)由護(hù)士獨(dú)立置管操作的中心靜脈導(dǎo)管，需要有相關(guān)資質(zhì)的PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)操作過程中的安全性和有效性[15]。本研究通過創(chuàng)建PICC情境，為護(hù)生提供動(dòng)手和主動(dòng)探索的機(jī)會(huì)，激發(fā)其好奇心與求知欲，在研究過程中體驗(yàn)到學(xué)習(xí)的樂趣。因此，我們進(jìn)一步推斷，通過第二課堂進(jìn)行PICC維護(hù)培訓(xùn)可以增進(jìn)護(hù)生對PICC?？谱o(hù)理的興趣，提升其對?？谱o(hù)士的認(rèn)可度，從而為醫(yī)院輸送專業(yè)護(hù)理人才。

4 小結(jié)

規(guī)范化PICC維護(hù)是護(hù)士應(yīng)掌握的內(nèi)容，然而由于第一課堂本身的限制，無法達(dá)到理論與實(shí)踐的有效轉(zhuǎn)化。第二課堂作為第一課堂的延伸和補(bǔ)充，能夠強(qiáng)化護(hù)生基本技能訓(xùn)練，提高護(hù)生綜合素質(zhì)。本研究基于第二課堂授課方式對護(hù)生進(jìn)行PICC維護(hù)培訓(xùn)，提升了護(hù)生對PICC維護(hù)知識及技能的掌握程度，提高了護(hù)生教學(xué)滿意度和自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)了教學(xué)相長。

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（*通訊作者：馮新瑋）

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