消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)診療方案(2017年版)

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)診療方案(2017年版)

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文章對消渴病(2型糖尿病)中醫(yī)診療方案2017年版進行介紹。

糖尿?。?型；消渴病；中醫(yī)；診療；方案

1 診斷

1.1 疾病診斷

1.1.1 中醫(yī)診斷標準 參考中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指南》(ZYYXH/T3.1～3.15-2007)。

消渴病的典型癥狀是多飲、多食、多尿、形體消瘦，尿糖增高。當前，初診患者“三多”癥狀并不明顯。無明顯誘因出現(xiàn)疲乏無力、突然視力下降、創(chuàng)口久不愈合、婦女外陰瘙癢等臨床癥狀時，應考慮是否已患有消渴病。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會糖尿病分會《中國2型糖尿病病防治指南》?？崭寡?FPG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負荷后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；或典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。另外，HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的參考。

1.2 證候診斷

1.2.1 主證 ①肝胃郁熱證(消渴病前期、早期)：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。②陰虛火旺證(消渴病早期)：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘。舌紅赤，少苔，脈虛細數(shù)。③氣陰兩虛證(消渴病中期)：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦。舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細無力。④陰陽兩虛證(消渴病后期)：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉。舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。

1.2.2 兼證 ①瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。②痰濕證：嘔惡，眩暈，口粘痰多，食油膩則加重，水腫，泡沫尿或尿濁，泄瀉或便溏，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。

2 治療方法

2.1 辨證論治

2.1.1 主證 ①肝胃郁熱證。治法：開郁清熱。推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜等。或具有同類功效的中成藥。②陰虛火旺證。治法：滋陰降火。推薦方藥：知柏地黃丸合白虎湯加減。知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＂蹥怅巸商撟C。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：參芪地黃湯加減。太子參、黃芪、地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。或具有同類功效的中成藥。④陰陽兩虛證。治法：陰陽雙補。推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當歸、鹿角膠等。或具有同類功效的中成藥。

2.1.2 兼證 ①瘀血證。治法：活血化瘀。推薦方藥：桃紅四物湯加減。地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?包括中藥注射劑)。②痰濕證。治法：行氣化痰，祛濕降濁。推薦方藥：二陳湯合大黃黃連瀉心湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減。半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、枳實、竹茹、黃連、大黃、黃連、枳實、石膏、葛根等。

2.2 其他中醫(yī)特色療法

2.2.1 中藥外用 中藥泡洗：下肢麻、涼、痛、水腫者，允許采用適當?shù)臏珓┡菹?，可適當加用腿浴治療器和足療儀。中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。中藥離子導入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導入。可配合選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。

2.2.2 針灸療法 可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等，可遵針灸科會診意見。

陰虛火旺證：魚際(LU10)、太淵(LU9)、心俞(BL15)、肺俞(BD13)、脾俞(BL20)、玉液(Ex-HV12)、金津(Ex-HV13)、承漿(RN24)。

氣陰兩虛證：內(nèi)庭(ST44)、三陰交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中脘(RN12)、足三里(ST36)。

陰陽兩虛證：太溪(KI3)、太沖(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、腎俞(BL23)、足三里(ST36)、關元(RN4)。

根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡導平治療儀、智能通絡治療儀等。

2.3 飲食療法 做到個體化，達到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進行藥膳飲食治療。

2.4 運動康復

2.4.1 運動治療 運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康為目的的體力活動包括≥30 min/d中等強度的活動，運動時注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。

2.4.2 氣功療法 氣功療法可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等?？膳浜现嗅t(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治療儀。

2.5 西醫(yī)治療

2.5.1 降糖治療 根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合動態(tài)血糖監(jiān)測治療。

2.5.2 并發(fā)癥治療 根據(jù)《中國2型糖尿病診療指南》選擇治療方案。配合非藥物療法，如安諾治療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動治療、激光治療等。

2.6 護理調(diào)攝要點

2.6.1 糖尿病教育 教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。通過教育使患者了解治療不達標的危害性，掌握飲食和運動的方法與實施，了解口服降糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預防、處理，慢性并發(fā)癥的危險因素及防治。血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性和必要性等。

2.6.2 飲食護理 原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充” 應做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。

食應有節(jié)：一日三餐應做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%，午餐為40%，晚餐為35%；或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?～2份標準量/日(每份標準量啤酒285 mL、白酒30 mL等約含10 g酒精)。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6 g內(nèi)，高血壓患者應更嚴格。

2.6.3 運動護理 運動方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較溫和的有氧運動，避免過度激烈。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率＝205-年齡/2；女性最高心率＝220-年齡/2。最適合運動心率范圍，心率應控制在最高心率的60%～85%。運動必須個體化，尤其老年或有較嚴重并發(fā)癥者，量力而行。

2.6.4 心理護理 人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)，氣機升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化?！跋矂t氣和志達，營衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。

2.6.5 藥物護理 了解藥物的功效主治和服用時間，注意藥物之間的交互作用，預防藥害。

3 療效評價

3.1 評價標準 糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效(即降糖療效)評價和證候療效判定標準。

3.1.1 疾病療效判定標準 顯效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至＜6.2%，或下降幅度＞30%。有效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達到顯效標準(隨訪中，糖化血紅蛋白值下降幅度＞10%，但未達到顯效標準)。無效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%；空腹血糖及餐后2 h血糖無下降，或下降未達到有效標準(隨訪中，3個月后糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準)。

3.1.2 主要檢測指標(血糖)療效判定標準 顯效：住院期間，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降幅度＞40%(隨訪中，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降幅度＞30%)。有效：住院期間，空腹血糖及餐后2 h血糖下降幅度＞20%，但未達到顯效標準(隨訪中，糖化血紅蛋白值下降幅度＞10%，但未達到顯效標準)。無效：住院期間，空腹血糖及餐后2 h血糖無下降，或下降未達到有效標準(隨訪中，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到有效標準)。

這里，空腹血糖、餐后2 h血糖應分別進行療效評估。

3.1.3 中醫(yī)證候療效判定方法 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少＜30%。

按照尼莫地平法計算：療效指數(shù)(n)=[(療前積分-療后積分)/療前積分]×100%。

3.2 評價方法

3.2.1 采用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法 消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。

3.2.2 代謝控制目標評價方法 按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標評價。見表1。

4 《糖尿病的入院指南》(簡化進入入院標準)

本指南用于確定由于與糖尿病的相關原因需要住院治療的患者。下列情況下，適宜住院治療。①威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。②新診斷的兒童和青少年糖尿病。③長期代謝控制不良，需要嚴密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進行調(diào)整。④因糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥需要強化治療，或與糖尿病無關但影響糖尿病的控制或與糖尿病伴隨存在的其他嚴重情況。⑤妊娠期間未控制或新發(fā)現(xiàn)的需要胰島素治療的糖尿病患者。⑥需用胰島素泵治療或其他胰島素強化治療方案者。⑦調(diào)整既定的胰島素治療方案或使用磺脲類藥物本身非入院治療的指征。

表1 1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標

任何指南都無法代替臨床判斷，在應用指南時必須考慮每位患者總的臨床情況和社會心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指南，但入院治療卻是最恰當?shù)?。例如，由于家庭?jīng)濟狀況不能支付入院費用的新診斷的1型糖尿病患者。

糖尿病的急性代謝并發(fā)癥發(fā)生下列情況，應當入院。

糖尿病酮癥酸中毒：血漿葡萄糖＞250 mg/dL(＞13.9 mmol/L)伴有動脈血pH＜7.30，且血清CO2水平＜15 mEq/L，或中等程度的酮尿癥和(或)酮血癥。

高糖高滲狀態(tài)：高血糖患者發(fā)生神經(jīng)精神障礙和血漿滲透壓的升高。它通常既有嚴重的高血糖，如血漿葡萄糖＞600 mg/dL，又有血漿滲透壓的顯著升高，＞320 mOsm/kg。

伴有神經(jīng)精神癥狀的低血糖癥：①血糖＜50 mg/dL，對低血糖的治療未使神志迅速恢復者。②已證實或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行為異常，如定向力障礙，共濟失調(diào)，運動協(xié)調(diào)性不穩(wěn)定和言語困難。③低血糖已獲治療，但不能保證治療后的12 h內(nèi)一直有成年人陪護。④磺脲類藥物導致的低血糖癥。

未控制的糖尿?。阂汛_診的糖尿病，如果代謝控制差，有必要明確其原因，開始正確的治療，這類患者應入院。

指南應具備至少一種以下情況：①高血糖伴血容量不足。②與代謝惡化有關的持續(xù)難治的高血糖。③反復發(fā)生的空腹高血糖，＞300 mg/dL，門診治療困難或HbA1c水平大于正常高限的100%。④盡管給予了干預仍反復發(fā)生的嚴重低血糖，即＜50 mg/dL。⑤以血糖經(jīng)常波動于低血糖，＜50 mg/dL和空腹高血糖，＞300 mg/dL之間為表現(xiàn)的代謝不穩(wěn)定。⑥反復發(fā)生無感染或外傷等誘因的糖尿病酮癥酸中毒。⑦由于嚴重心理社會問題而致代謝控制差而門診治療難以解決，導致患者頻繁缺課或誤工。⑧由于糖尿病的并發(fā)癥或其他急性病而入院。

慢性心血管、神經(jīng)、腎臟和其他的糖尿病并發(fā)癥可能進展到需要入院治療的階段。在這種情況中，并發(fā)癥的嚴重程度是決定是否需要住院治療的主要指針(如治療中末期糖尿病腎病)。但是，在運用這類指南時，必須考慮到存在糖尿病之一事實；否則可能使得部分需要入院治療的患者被作為門診病人來處理。在其他病況(如感染)和治療(如手術、化療)時存在相似的問題。其中，糖尿病是一個參與因素；迅速開始對糖尿病的有效控制可以改善結(jié)局(如妊娠)；主要的醫(yī)療問題或治療干預(如使用大劑量糖皮質(zhì)激素)可能導致糖尿病控制的惡化；存在糖尿病的視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)或心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。

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A

1672-7185(2017)08-0059-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.028