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    新農(nóng)合政策對(duì)農(nóng)村居民可支配收入的影響

    2017-09-03 10:07:10譚榮劍
    福建質(zhì)量管理 2017年8期
    關(guān)鍵詞:新農(nóng)支配農(nóng)村居民

    譚榮劍

    (江西財(cái)經(jīng)大學(xué) 江西 南昌 330000)

    新農(nóng)合政策對(duì)農(nóng)村居民可支配收入的影響

    譚榮劍

    (江西財(cái)經(jīng)大學(xué) 江西 南昌 330000)

    新農(nóng)合政策自03年開始實(shí)施,基本覆蓋全國(guó)各農(nóng)村居民,覆蓋面廣,便捷性高,然而醫(yī)生和患者之間的問題卻層出不窮,醫(yī)鬧問題時(shí)有出現(xiàn)。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的存在誘導(dǎo)他們對(duì)患者接受更多不必要的醫(yī)療服務(wù),過度醫(yī)療。本文通過全國(guó)各省份和直轄市1994-2012年宏觀數(shù)據(jù),使用固定效用模型發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合反而減少了農(nóng)村居民的可支配收入,新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展加速了農(nóng)村人口老齡化的進(jìn)程,增加了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此,制定合理的政策甚至構(gòu)建合理新體制,規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn),使農(nóng)村居民能從新農(nóng)合政策獲得更多的受益意義重大。

    新農(nóng)合;信息不對(duì)稱;老齡化

    一、引言

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”),是近年來我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的一個(gè)重大變革。目的是“重點(diǎn)解決農(nóng)民因大病出現(xiàn)的因病致貧、返貧的問題”,基本制度設(shè)計(jì)是“自愿加入”,“大病防治為主”,為參合者提供醫(yī)療補(bǔ)貼。且人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在逐年增加,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部印發(fā)關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知提出,各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元,達(dá)到380元。

    新農(nóng)合的實(shí)施旨在緩解農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),促進(jìn)農(nóng)民的身體健康程度,但在實(shí)施過程中也存在著不少問題,看病難,看病貴現(xiàn)象依然明顯,這種情況的的出現(xiàn)很大程度上來源于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息不對(duì)稱主要體現(xiàn)在患者對(duì)醫(yī)療信息很難掌握,對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量缺乏必要的了解,同時(shí)也無法準(zhǔn)確的事先預(yù)知。朱恒鵬(2007)指出,醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱現(xiàn)象尤為嚴(yán)重,且醫(yī)生和患者的經(jīng)濟(jì)利益并不一致甚至是沖突的,這為醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為提供了實(shí)施的可能性和空間:醫(yī)生可以追求自身經(jīng)濟(jì)利益而不顧患者利益,利用信息優(yōu)勢(shì)誘使患者消費(fèi)過多的醫(yī)療服務(wù)及藥品。制度安排中的激勵(lì)機(jī)制使醫(yī)生收入與其診療收入密切相關(guān),他們將充分利用信息不對(duì)稱和不確定性,誘導(dǎo)更多醫(yī)療需求,增加病患或醫(yī)療體系的衛(wèi)生支出(高春亮等,2009)。

    我們通常把新農(nóng)合政策的經(jīng)濟(jì)績(jī)效定義為新農(nóng)合對(duì)降低參合者的世界醫(yī)療支出,以及減少大病支出等方面的作用。然而,在醫(yī)療市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱的情況下,經(jīng)濟(jì)績(jī)效又如何呢?Shi et al.(2010)利用河北、陜西和內(nèi)蒙古的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)提供醫(yī)療補(bǔ)助金后,參合者的大病支出率從14.3%下降到12.9%,因病致貧率從8.2%下降至7.6%,雖然均有所下降,但總體仍維持在較高水平;sun et al.(2009a)則利用山東臨沂的農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)加入新農(nóng)合使得大病支出的發(fā)生率從2004年的8.98%僅下降到8.25%左右。由此看來,新農(nóng)合對(duì)減少大病支出和因病致貧的作用并不是很明顯。

    然而,評(píng)價(jià)一項(xiàng)政策實(shí)施效果的好壞的指標(biāo)不一樣,所得出的結(jié)果可能又不一樣,從時(shí)間維度上觀察可能又會(huì)有不一樣的發(fā)現(xiàn),本文旨在研究新農(nóng)合實(shí)施前后對(duì)農(nóng)民去處醫(yī)療保健支出后的人均可支配收入的影響。

    二、信息不對(duì)稱對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的影響分析

    假定在一個(gè)典型的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中,存在眾多醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方,醫(yī)生和患者都掌握著一定的信息。醫(yī)療服務(wù)的最終定價(jià)(P)可表述為如下形式:

    (1)

    (2)

    然而在現(xiàn)實(shí)情況中,醫(yī)生是占有信息優(yōu)勢(shì)的一方,促使患者接受更多的醫(yī)療服務(wù),一定程度上增加了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,部分醫(yī)生越來越看重經(jīng)濟(jì)利益。面對(duì)迫切需要治療的患者,醫(yī)生暫時(shí)忘記了白衣天使的職責(zé)所在。明明可以做一些常規(guī)檢查就可以解決的小毛病,到了醫(yī)生那里就成了需要全面檢查的大隱患。單純的追求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益,從而忽略了病患的心理感受,曉之以情動(dòng)之以理的說服患者做高新儀器的檢查。由于現(xiàn)在現(xiàn)在藥品價(jià)格要高于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格,導(dǎo)致醫(yī)療工作者和制藥行業(yè)的工作者相互合作。醫(yī)生通過給患者開好藥、開貴藥從藥品銷售方那里拿到回扣。對(duì)于患者來說,幾塊錢的藥就可以解決的小感冒,卻拿到手幾百塊錢的進(jìn)口藥。暫且不論藥效是否一樣,但價(jià)格方面就不是每一個(gè)人都能承受的?,F(xiàn)在的情況是,可吃可不吃的藥一定要吃。增加患者的消費(fèi)。醫(yī)生之間比得就是誰(shuí)賣出去的藥多而不是誰(shuí)又解決了哪個(gè)疑難雜癥。對(duì)于處方藥,大多醫(yī)院采取分解處方或者是限制處方金額等方式達(dá)到多收費(fèi)的目的。

    正因新農(nóng)合實(shí)施存在諸多難以控制的因素,之前的文獻(xiàn)研究多數(shù)表明新農(nóng)合政策的實(shí)施對(duì)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)并未有顯著效果。所以,醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重信息不對(duì)稱是否反而會(huì)增加農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少農(nóng)民的可支配收入呢?這個(gè)問題值得探討。

    三、計(jì)量模型設(shè)定和數(shù)據(jù)來源

    (一)計(jì)量模型設(shè)定

    根據(jù)本文的研究目的和理論假設(shè),使用固定效用模型,能在一定程度下控制不隨時(shí)間改變的遺漏變量,同時(shí)固定時(shí)間和區(qū)域雙變量,核心計(jì)量模型設(shè)計(jì)如下:

    yit=β1NCMSit+∑δ·X+λi+ηt+εit

    其中下標(biāo)i代表地區(qū),t代表省份;yit為被解釋變量,代表農(nóng)民人均可支配收入,本文通過農(nóng)民人均純收入扣除農(nóng)民人均醫(yī)療保健收入來計(jì)算。同時(shí),數(shù)據(jù)都通過GDP折算指數(shù)進(jìn)行平減。

    (二)變量選取和數(shù)據(jù)說明

    1.被解釋變量

    根據(jù)本文研究目的,鑒于未有關(guān)于農(nóng)民人均可支配收入的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),故通過使用農(nóng)民人均純收入減去人均醫(yī)療保健支出獲得。汪宏采用Logistic模型和四部模型研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)民參加新農(nóng)合的受益情況存在不公平性。顏媛媛(2005)等利用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)參加新農(nóng)合的農(nóng)民能夠有效減輕負(fù)擔(dān);而程令國(guó)和張曄(2012)則發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)改善農(nóng)民的健康狀況有益處,但對(duì)減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并未發(fā)現(xiàn)明顯的作用。

    2.核心解釋變量

    (1)NCSM:本文旨在分析新農(nóng)合實(shí)施前后對(duì)農(nóng)民人均可支配收入的影響,因此使用NCMS單一變量代表新農(nóng)合政策,2003之前取值為0,之后取值為1。

    (2)城鎮(zhèn)化水平(arbansize):和大多文獻(xiàn)一致,本文采用單一指標(biāo)——城鎮(zhèn)人口指標(biāo),即城市人口占總?cè)丝诘谋戎貋肀硎境鞘谢健R环矫?,人口城?zhèn)化在一定程度上可以視為是產(chǎn)業(yè)城鎮(zhèn)化的結(jié)果;另一方面,城鎮(zhèn)人口規(guī)模與用地規(guī)模存在一定的正向相關(guān)關(guān)系;此外,人口城鎮(zhèn)化也在一定程度上體現(xiàn)生活水平和生活條件的變化。

    3.其他控制變量

    為減輕遺漏變量帶來的內(nèi)生性偏誤,本文還控制了如下變量:(1)老齡化率(2)人均GDP。(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院天數(shù)。

    (三)數(shù)據(jù)來源

    除去個(gè)別數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失和因地級(jí)市調(diào)整的城市外,本文樣本為1994-2012年全國(guó)31個(gè)省份及直轄市20年的數(shù)據(jù)。其中農(nóng)民人均純收入及人均醫(yī)療保健支出來源于《中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》,人均GDP和老齡化率來源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院天數(shù)來源于《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

    四、計(jì)量檢驗(yàn)及結(jié)果分析

    本文采用雙固定效用模型,固定年份和省份雙變量,控制區(qū)域差異帶來的影響。從實(shí)證結(jié)果我們看到,證實(shí)了本文的假設(shè),新農(nóng)合政策的實(shí)施減少了農(nóng)民的人均可支配收入。新農(nóng)合政策的實(shí)施加強(qiáng)了農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求,降低了農(nóng)村居民接受基本醫(yī)療救助的門檻,醫(yī)療服務(wù)使用率明顯提高,但是由于醫(yī)療信息不對(duì)稱現(xiàn)象的存在,造成醫(yī)療服務(wù)使用過度,反而增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

    比較表(1)和表(2)的實(shí)證結(jié)果,增加控制變量后,并未影響核心解釋變量的顯著性,加強(qiáng)的結(jié)果的可信度。新型城鎮(zhèn)化是政府為普惠民生、改善就業(yè)的戰(zhàn)略主線,承載著最大內(nèi)需所在和結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要依托,城鎮(zhèn)化的推進(jìn),加速了人口流動(dòng)。人口流動(dòng)的年齡選擇性,使得農(nóng)村流出人口平均年齡和老年人口比例都遠(yuǎn)低于農(nóng)村人口整體水平,流動(dòng)人口內(nèi)部在不斷地更新,這種人口流動(dòng)的年齡選擇性加速了農(nóng)村人口老齡化(鄒湘江、吳丹,2013)。新農(nóng)合政策實(shí)施之前,農(nóng)村居民相比城鎮(zhèn)居民在享受醫(yī)療服務(wù)方面存在明顯的差距,多數(shù)農(nóng)村居民小病拖,大病不治,或者食用偏方。新農(nóng)合政策實(shí)施之后,農(nóng)村居民可享受的醫(yī)療服務(wù)更便捷,門檻也更低,這也加大了農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求。而且,農(nóng)村青年人口相較于老年人口能夠獲得更多的醫(yī)療服務(wù),然而,老年人口卻相較于青年患病概率高,需要更多的醫(yī)療服務(wù)。城鎮(zhèn)化的發(fā)展,加快了農(nóng)村地區(qū)的人口老齡化,新農(nóng)合政策的實(shí)施,使更多的農(nóng)村人口能夠享受到公平的醫(yī)療服務(wù)。但是,醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱,醫(yī)生們?cè)谶x擇醫(yī)療服務(wù)上,占據(jù)更多的主動(dòng),道德風(fēng)險(xiǎn)的存在,使得醫(yī)生們可能誘導(dǎo)患者使用更多的醫(yī)療服務(wù),進(jìn)而導(dǎo)致過度醫(yī)療,從而增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從實(shí)證結(jié)果(2)可以看到,農(nóng)村人口老齡化率每增長(zhǎng)1個(gè)百分點(diǎn),農(nóng)村居民可支配收入就減少了0.84個(gè)百分點(diǎn)。進(jìn)一步證實(shí)了我們的假設(shè)。

    城鎮(zhèn)化水平的提高以及人均GDP水平的提高,并未顯著提高農(nóng)民的人均可支配收入。從平均住院天數(shù)的回歸結(jié)果可以看出,新農(nóng)合政策對(duì)住院的補(bǔ)貼,增加了醫(yī)療服務(wù)利用率,減少了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。原因可能在于醫(yī)生在觸發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候,更多的是誘導(dǎo)患者做更多的檢查以及多開藥,開貴藥。

    為進(jìn)一步探究新農(nóng)合前后城鎮(zhèn)化發(fā)展以及人口老齡化對(duì)農(nóng)村居民可支配收入的影響,分別加入新農(nóng)合政策和城鎮(zhèn)化水平及農(nóng)村人口老齡化率和城鎮(zhèn)化水平的交叉項(xiàng)。從表(3)我們發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合政策實(shí)施之后相較于之前,新型城鎮(zhèn)化發(fā)展加劇農(nóng)村人口流動(dòng)導(dǎo)致的農(nóng)村人口老齡化的狀況,均顯著減少了農(nóng)村居民的人均可支配收入,這也再次驗(yàn)證了本文的關(guān)注所在。

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    五、總結(jié)及政策建議

    本文通過分析醫(yī)生和患者雙方信息不對(duì)稱情況,醫(yī)生存在道德風(fēng)險(xiǎn),誘導(dǎo)過度醫(yī)療,進(jìn)而在農(nóng)村居民享受新農(nóng)合政策帶來的便捷醫(yī)療服務(wù)時(shí),醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而有增無減,間接減少了農(nóng)村居民的可支配收入。鑒于并未有能測(cè)度信息不對(duì)稱程度的指數(shù),所以本文只能利用全國(guó)各省及直轄市20年的數(shù)據(jù),從側(cè)面來驗(yàn)證新農(nóng)合政策是否增加了農(nóng)村居民的可支配收入,實(shí)證結(jié)果較符合預(yù)期。醫(yī)療救助政策本意就是旨在降低居民接受醫(yī)療服務(wù)的門檻,使更多的低收入人群能夠看得起病,看好病,居民的健康才是最為根本的。新農(nóng)合政策對(duì)農(nóng)村居民的影響研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合政策對(duì)于參合居民不僅存在經(jīng)濟(jì)效應(yīng),也存在健康效應(yīng),即是參合農(nóng)村居民的健康程度是有著顯著提升,這也從另一方面說明了新農(nóng)合政策的優(yōu)越性。新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的推進(jìn),使得農(nóng)村人口結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,加速了農(nóng)村人口老齡化,同時(shí)健康意識(shí)也越來越深入農(nóng)村老齡人口的思想。必要的醫(yī)療服務(wù)需求也需要及時(shí)跟進(jìn),要能是更多的農(nóng)村人口看得起病,治得起病。

    政策的實(shí)施總是不可避免存在新發(fā)現(xiàn)的問題,這也需要邊發(fā)現(xiàn)邊優(yōu)化解決。如何規(guī)制道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的負(fù)面影響是我們急需解決的現(xiàn)實(shí)問題。譬如,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃撥出來,由國(guó)資委發(fā)起對(duì)國(guó)有醫(yī)院的存量改革。第一,國(guó)有醫(yī)院屬于國(guó)有資產(chǎn),劃歸國(guó)資委管理也是理所當(dāng)然。第二,真正實(shí)行管辦分離。使國(guó)有醫(yī)院真正獨(dú)立于政府之外。為醫(yī)院形成市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制奠定基礎(chǔ);解除政府的衛(wèi)生行政部門和國(guó)有醫(yī)院之間的連帶關(guān)系,充分的發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能。從根本上改變醫(yī)生的附屬身份,使其成為醫(yī)院各個(gè)科室的所有者,將醫(yī)院變成松散的科室聯(lián)盟。另外積極吸收民間資本進(jìn)入,推行增量改革。民間資本進(jìn)入時(shí)應(yīng)該采取嚴(yán)格的資格審查,明確其是投資者還是投機(jī)者。取消國(guó)有醫(yī)院的評(píng)定行政級(jí)別制度,是醫(yī)院真正成為獨(dú)立的市場(chǎng)主體,培育醫(yī)院的市場(chǎng)聲譽(yù)。目前,國(guó)有醫(yī)院的聲譽(yù)均來自政府,因此,醫(yī)療供方不在乎患者口碑。正是這種行政級(jí)別評(píng)定制度歪曲了醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。放松政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制。這樣做不僅可以解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題,同時(shí)也能有效的形成醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。只有醫(yī)院的聲譽(yù)在市場(chǎng)上具有了價(jià)值。醫(yī)院才有動(dòng)力積極樹立市場(chǎng)聲譽(yù),而醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格便能通過市場(chǎng)供求之間的博弈達(dá)到均衡狀態(tài)。

    [1]吳聯(lián)燦、申曙光,2010:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民健康影響的實(shí)證研究》,《保險(xiǎn)研究》第6期。

    [2]封進(jìn)、李珍珍,2009:《中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償模式研究》,《經(jīng)濟(jì)研究》第4期。

    [3]封進(jìn)、劉芳、陳沁,2010:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)縣村兩級(jí)價(jià)格的影響》,《經(jīng)濟(jì)研究》第11期。

    [4]封進(jìn)、宋錚,2007:《中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度:一項(xiàng)基于異質(zhì)性個(gè)體決策行為的理論研究》,《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》第6卷第3期。

    [5]姜向群、萬(wàn)紅霞,2004:《老年人口的醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革》,《中國(guó)人口科學(xué)(增刊)》。

    [6]劉國(guó)恩、蔡春光、李林,2011:《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》,《經(jīng)濟(jì)研究》第3期。

    譚榮劍,男,漢族,江西人,碩士,江西財(cái)經(jīng)大學(xué),研究方向:政府規(guī)制。

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