右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者肺炎性反應(yīng)的影響

王麗，林涵淼，邢珍，滕金亮，李福龍，武雪亮，賈彤

(1 河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000；2 張家口市沙嶺子醫(yī)院)

右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者肺炎性反應(yīng)的影響

王麗1，林涵淼2，邢珍1，滕金亮1，李福龍1，武雪亮1，賈彤1

(1 河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000；2 張家口市沙嶺子醫(yī)院)

目的 探討右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者肺炎性反應(yīng)的影響。方法 選擇體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者80例，隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈泵注1.0 μg/kg右美托咪定麻醉誘導(dǎo)15 min，以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定進行麻醉維持，直至手術(shù)結(jié)束。記錄兩組術(shù)后清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間。兩組分別于體外循環(huán)心臟復(fù)跳5、30、60 min取肺靜脈血，采用流式細胞儀計數(shù)中性粒細胞(PMN)、CD11b+細胞，采用ELISA法檢測血清IL-8、IL-10。結(jié)果 觀察組術(shù)后清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間均較對照組縮短(P均<0.05)。觀察組體外循環(huán)心臟復(fù)跳5、30、60 min肺靜脈PMN、CD11b+數(shù)量及血清IL-8水平均較對照組降低，血清IL-10水平均較對照組升高(P均<0.01)。結(jié)論 右美托咪定可抑制體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者肺炎性反應(yīng)，有利于麻醉后恢復(fù)。

麻醉；右美托咪定；心臟瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)；肺炎性反應(yīng)

心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療心臟瓣膜病的常用術(shù)式，手術(shù)需在體外循環(huán)下進行[1,2]。體外循環(huán)過程中血液直接與管道等異物接觸，可激活機體體液和細胞免疫，產(chǎn)生大量炎性因子，導(dǎo)致肺臟等器官出現(xiàn)炎性損傷[3,4]。右美托咪定是臨床常用的麻醉輔助鎮(zhèn)靜藥物，是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑[5]，可廣泛應(yīng)用于成人和兒童各類外科手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及維持。本研究探討右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者肺炎性反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年6月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的、體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者80例，原發(fā)病為風濕性二尖瓣狹窄23例、風濕性二尖瓣狹窄合并主動脈狹窄24例、風濕性主動脈瓣狹窄16例、風濕性二尖瓣狹窄合并主動脈關(guān)閉不全17例。其中，男44例、女36例，年齡60～79(68.4±6.8)歲，心功能ASA分級Ⅱ級49例、Ⅲ級31例。納入標準：具有心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；術(shù)前無嚴重并發(fā)癥或合并癥；術(shù)前1周未使用激素、抗凝及抗血小板藥物；可以自主表達意愿，自愿配合研究。排除標準：存在嚴重內(nèi)科疾病及存在凝血功能障礙者。隨機將80例患者分為對照組和觀察組，每組40例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、心功能分級等基本資料具有可比性。本研究經(jīng)河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組均術(shù)前禁食、禁飲8 h，進入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征。面罩給氧4～6 L/min，麻醉誘導(dǎo)前利多卡因局部浸潤麻醉后行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖+1～2 μg/kg舒芬太尼+0.2 mg/kg依托咪酯+羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)；氣管插管后機械通氣，氧氣濃度100%，通氣頻率8～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg[5]；右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測術(shù)中中心靜脈壓，術(shù)中靜脈持續(xù)輸注1.5～2 μg/(kg·min)丙泊酚+1～2 ng/(kg·min)瑞芬太尼進行麻醉維持。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈泵注1.0 μg/kg右美托咪定麻醉誘導(dǎo)15 min，以0.5 μg/(kg·h)右美托咪定進行麻醉維持，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①麻醉效果：統(tǒng)計兩組術(shù)后清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間。②肺炎性指標：兩組分別于體外循環(huán)心臟復(fù)跳5、30、60 min取肺靜脈血，采用流式細胞儀計數(shù)中性粒細胞(PMN)、CD11b+細胞，采用ELISA法檢測血清IL-8、IL-10。所有操作嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組術(shù)后清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間均較對照組縮短(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組肺炎性指標比較 觀察組體外循環(huán)心臟復(fù)跳5、30、60 min肺靜脈PMN、CD11b+數(shù)量及血清IL-8水平均較同時間點對照組降低，血清IL-10水平均較同時間點對照組明顯升高(P均<0.01)。同組各時間點上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。 見表2。

表2 兩組肺炎性指標比較±s)

注：與對照組同時間點比較，*P<0.01。

3 討論

體外循環(huán)是利用一系列特殊人工裝置，將回心靜脈血引流至體外，通過人工方法完成氣體交換，并經(jīng)溫度調(diào)節(jié)和過濾后，回輸至體內(nèi)動脈系統(tǒng)的一種生命支持技術(shù)[6]。心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)早期血液與管道表面接觸可激活機體體液和細胞免疫，導(dǎo)致炎性細胞因子(如IL-8、IL-6等)釋放，引發(fā)全身炎性反應(yīng)。IL-8、IL-6等進一步釋放彈性蛋白酶及氧自由基，導(dǎo)致肺毛細血管通透性增加，毛細血管擴張，肺血流通氣比列失調(diào)，肺間質(zhì)及肺泡水腫。體外循環(huán)晚期機體缺血再灌注損傷進一步加重全身炎性反應(yīng)，肺炎性損傷亦加重[7～9]。此外，體外循環(huán)中人工膜肺代替肺臟的生理性呼吸做功，肺臟更易發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肺功能異常。

IL-8是由單核細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞及巨噬細胞等分泌的一種具有多種趨化作用的細胞因子，是反映肺炎性反應(yīng)程度的生物學標志物之一[10]。IL-10主要來源于單核巨噬細胞，是一種酸性蛋白組成的抗炎因子，對細胞免疫有抑制作用，可抑制機體釋放IL-6、IL-8等促炎因子，阻斷炎癥因子在機體內(nèi)的信號通路，減少級聯(lián)放大的炎性反應(yīng)。研究表明，IL-10亦是機體內(nèi)一種重要的免疫抑制劑，可促進抗炎因子在體內(nèi)表達，調(diào)節(jié)機體促炎-抗炎平衡，減輕肺炎性損傷程度[11]。PMN是存在于機體外周血中的一類白細胞，在血液循環(huán)中僅停留6～8 h，可參與機體的炎性反應(yīng)。PMN亦是參與機體免疫應(yīng)答的重要細胞，其激活后可釋放和表達多種炎性因子，如IL-6、IL-8、趨化因子及相關(guān)細胞表面受體等，亦可釋放大量蛋白酶導(dǎo)致組織細胞損傷，進而誘導(dǎo)機體相關(guān)炎性細胞因子的產(chǎn)生。CD11b是機體PMN上的一種黏附分子。當機體發(fā)生炎性反應(yīng)時，大量PMN會趨向炎性反應(yīng)部位與組織內(nèi)皮細胞黏附，導(dǎo)致CD11b分泌或表達增多[12]。

右美托咪定是臨床常用的麻醉藥物，通過與α2腎上腺素能受體結(jié)合發(fā)揮抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。右美托咪定對中樞α2腎上腺素能受體激動的選擇性更強，可通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，終止疼痛信號傳導(dǎo)；通過激動突觸后膜受體抑制交感神經(jīng)活性等。有研究顯示，右美托咪定對大鼠炎性反應(yīng)及心肌缺血再灌注損傷具有一定抑制作用[13,14]。本研究觀察組術(shù)后清醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間均較對照組縮短，觀察組體外循環(huán)心臟復(fù)跳5、30、60 min肺靜脈PMN、CD11b+數(shù)量及血清IL-8水平均較對照組同時點降低，血清IL-10水平均較對照組同時點升高。表明右美托咪定可減少PMN對內(nèi)皮細胞的炎性刺激，抑制IL-8產(chǎn)生、增加IL-10產(chǎn)生，進而抑制肺炎性反應(yīng)，減輕肺損傷，更有利于麻醉后恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定可抑制體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者肺炎性反應(yīng)，減輕肺損傷，有利于麻醉后恢復(fù)。

[1] 楊坤渹.右美托咪定對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦損傷的保護作用[J].重慶醫(yī)學,2014,43(1):67-68,71.

[2] 王志杰,剛紹鵬,方開云,等.右美托咪定和七氟醚對心臟瓣膜置換術(shù)患者血流動力學的影響[J].貴州醫(yī)科大學學報,2016,41(7):833-836.

[3] 張玉輝,高亞坤,肖連波,等.右美托咪定用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)對心肌功能的影響[J].中國藥業(yè),2015,24(24):27-29.

[4] Ballal A, Mirza S, Raman J. Neurological risk in urgent valve replacement cardiac surgery for infective endocarditis with cerebrovascular complications- a case series[J]. J Cardiothorac Surg, 2015,10(Suppl 1):1.

[5] 張加強,張衛(wèi).右美托咪定對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者炎性反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學雜志,2013,33(10):1188-1191.

[6] 張加強,張衛(wèi).右美托咪定對心臟瓣膜置換術(shù)患者的心肌保護作用[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(5):426-429.

[7] Jin SC, Shim JK, Soh S, et al. Perioperative dexmedetomidine reduces the incidence and severity of acute kidney injury following valvular heart surgery[J]. Kid Internat, 2015,89(3):693-700.

[8] Ji F, Li Z, Nguyen H, et al. Response to letters regarding article, perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery[J]. Circulation, 2013,128(16):339-340.

[9] 趙峰,張雁.不同劑量右美托咪定對體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌損傷及血流動力學的影響[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2016,8(5):567-570.

[10] 鄧莎,莊海濱,劉金花,等.右美托咪定用于體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(1):81-84.

[11] Fellow A, Rolley J, Page K, et al. Clinical practice guidelines for nurse-administered procedural sedation and analgesia in the cardiac catheterization laboratory: a modified Delphi study[J]. J Adv Nurs, 2014,70(5):1040-1053.

[12] Agarwal S, Singh S, Kapoor A, et al. Release kinetics of cardiac biomarkers in patients undergoing valve replacement surgery for rheumatic heart disease[J]. J Cardiothorac Surg, 2013,8(1):1-9.

[13] Ripley B, Kelil T, Cheezum M K, et al. 3D printing based on cardiac CT assists anatomic visualization prior to transcatheter aortic valve replacement[J]. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2015,10(1):28-36.

[14] 陳文華,陳銘君,陳志強,等.右美托咪定對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者早期腎損傷的影響[J].江西醫(yī)藥,2016,51(5):466-469.

河北省科技廳重點項目(162777173)；河北省張家口市科技指導(dǎo)性項目(1621075D)。

邢珍(E-mail： ana_xingzhen@sina.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.28.017

R614.2

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1002- 266X(2017)28- 0057- 03

2017- 01-20)