心房顫動患者行肺靜脈大環(huán)隔離消融術后復發(fā)的影響因素分析

王勇，李杰

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊830001)

心房顫動患者行肺靜脈大環(huán)隔離消融術后復發(fā)的影響因素分析

王勇，李杰

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊830001)

目的 探討心房顫動(簡稱房顫)患者行肺靜脈大環(huán)隔離導管射頻消融術后復發(fā)的影響因素。方法 選擇房顫患者110例，包括陣發(fā)性房顫86例、持續(xù)性房顫24例。均采用肺靜脈大環(huán)隔離行射頻消融治療，術中線性消融雙側環(huán)肺靜脈。術后口服抗心律失常藥物胺碘酮及抗凝藥物華法林(或利伐沙班)3個月。術后3、6、9、12個月時隨訪心電圖與24 h動態(tài)心電圖，以手術3個月后發(fā)生的持續(xù)大于30 s的房性心律失常為房顫復發(fā)標準，評價術后的房顫復發(fā)情況。采用Logistic回歸法分析術后復發(fā)的影響因素分析，采用COX回歸分析法評價術前不同左心房前后徑對房顫患者術后復發(fā)的影響。結果 術后1年陣發(fā)性房顫的復發(fā)率為30.2%，持續(xù)性房顫的復發(fā)率為50.0%。左心房前后徑是房顫患者導管消融術后復發(fā)的獨立預測因子(HR=2.33，95%CI為1.41～4.61)。左心房前后徑>40 mm是導致房顫患者術后復發(fā)的危險因素。結論 肺靜脈大環(huán)隔離術治療房顫患者具有一定的術后復發(fā)率，術前左心房前后徑>40 mm是導致術后房顫復發(fā)的危險因素。

心房顫動；導管射頻消融術；環(huán)肺靜脈隔離；復發(fā)；左心房前后徑

心房顫動(簡稱房顫)是嚴重危害人類健康的疾病，轉復房顫并長期維持竇性心律是目前研究的難點。由于藥物維持竇性心律的成功率不理想且有多種不良反應，導管消融術已成為治療藥物無效的癥狀性房顫的一線療法[1]。肺靜脈驅動是多數(shù)陣發(fā)性房顫的主要機制，導管消融術中隔離肺靜脈可使陣發(fā)性房顫的單次消融成功率達到60%～80%。持續(xù)性房顫除了肺靜脈驅動機制外，尚存在因廣泛心房結構和電生理性質改變而構成的房顫維持基質，常需要進行輔助線消融以保證成功率。目前，射頻消融治療房顫的基石是肺靜脈前庭電隔離，即同側肺靜脈進行一個環(huán)形消融，以使肺靜脈電活動與左心房電活動完全隔離。然而臨床治療中，即使成功達到所有消融終點，術后仍有相當比例的房顫患者復發(fā)，并隨著隨訪時間的延長，復發(fā)比例逐漸增高，單次消融后的房顫復發(fā)率仍高達40%～60%。因此，明確導致房顫患者肺靜脈大環(huán)隔離術后復發(fā)的影響因素，對于提高手術成功率、預防術后復發(fā)至關重要。我們隨訪了110例采用肺靜脈大環(huán)隔離術行導管射頻消融治療的房顫患者，分析導致患者房顫復發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年7月～2014年7月在我院接受肺靜脈大環(huán)隔離術治療的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者110例，男66例、女44例，平均(56.3±11.6)歲。陣發(fā)性房顫86例，持續(xù)性房顫24例(其中長程持續(xù)性房顫8例)。伴高血壓33例，冠心病9例。中風風險評估(CHADS2)≥2分者(即存在中風高風險)25例。納入標準：①年齡30～70歲；②經心電圖、動態(tài)心動圖記錄到房顫；③心臟超聲射血分數(shù)(EF)≥50%，左心房前后徑≤55 mm；④消融前2日經食管超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心房血栓；⑤患者同意行導管消融術。排除標準：①甲狀腺功能亢進；②有心肌梗死病史；③伴嚴重肝腎功能不全；④NYHA心功能分級Ⅲ級。

1.2 手術方法 均采用肺靜脈大環(huán)隔離術行導管射頻消融治療。消毒雙側腹股溝和頸部皮膚，1%利多卡因局部麻醉下穿刺右側股靜脈，放置兩根L1型Swartz鞘，穿刺右側頸內靜脈置入6 F鞘，放置十極冠狀靜脈竇標測電極。經Swartz鞘兩次房間隔穿刺，鞘管內注入普通肝素60 U/kg，以后外周靜脈每小時追加注入肝素1 000 U。送入十極環(huán)狀電極至肺靜脈口標測肺靜脈電位(PVP)，經另一Swartz鞘進行肺靜脈造影以顯示肺靜脈口。CARTO專用冷鹽水灌注導管置入肺靜脈和左心房，通過CARTO系統(tǒng)重建左心房的三維構型，并標記雙側肺靜脈前庭的位置，在CARTO系統(tǒng)和肺靜脈環(huán)狀標測聯(lián)合指導下，環(huán)形消融雙側肺靜脈前庭。消融設置為功率25～30 W，溫度43 ℃，鹽水流速17 mL/min。每處放電直至該處雙極電位振幅降低>50%，或已成為碎裂電位(<0.1 mV)。消融終點為PVP消失或僅能記錄到自發(fā)PVP，且與心房電活動無關[2]。

1.3 術后處理 術后口服抗心律失常藥物胺碘酮及抗凝藥物華法林(或利伐沙班)3個月。

1.4 房顫復發(fā)評價方法 術后3、6、9、12個月時進行隨訪，行心電圖與24 h動態(tài)心電圖檢查評價術后的房顫復發(fā)情況。術后復發(fā)定義為手術3個月后發(fā)生的持續(xù)大于30 s的房性心律失常。

2 結果

2.1 術后房顫復發(fā)情況 隨訪1年，術后共復發(fā)41例，其中86例陣發(fā)性房顫患者中復發(fā)29例，復發(fā)率為30.2%；24例持續(xù)性房顫患者中復發(fā)12例，復發(fā)率為50.0%(其中16例非長程持續(xù)性房顫患者中復發(fā)7例，復發(fā)率為43.8%；8例長程持續(xù)性房顫患者中復發(fā)5例，復發(fā)率為62.5%)。

2.2 術后復發(fā)與未復發(fā)的房顫患者臨床特征比較 見表1。

表1 術后復發(fā)與未復發(fā)的房顫患者臨床特征比較例(%)]

2.3 房顫患者導管消融術后復發(fā)的影響因素 Logistic回歸分析示，調整年齡、性別、房顫類型、收縮壓、CHADS2評分、EF等因素后，左心房前后徑是房顫患者導管消融術后復發(fā)的獨立預測因子(HR=2.33，95%CI為1.41～4.61)。

2.4 術前不同左心房前后徑對房顫患者術后復發(fā)的影響 左心房前后徑增大時，術后房顫復發(fā)的風險較高。左房前后徑>40 mm是導致房顫患者術后復發(fā)的危險因素。見表2。

表2 術前不同左心房前后徑的房顫患者術后復發(fā)情況及其HR結果

3 討論

房顫是臨床最常見的心律失常之一，也是缺血性卒中的重要危險因素。近年來，導管射頻消融術已成為治療房顫的主要治療手段。2014年美國心律學會/歐洲心律學會(HRS/EHRA/ESC)房顫管理指南指出，導管射頻消融術可作為有癥狀的陣發(fā)性房顫患者的Ⅰa推薦方法、持續(xù)性房顫患者的Ⅱa推薦方法[3]。2016年HRS/EHRA/ESC指南再次明確，導管射頻消融治療可替代藥物作為改善患者癥狀、預防房顫復發(fā)的一線治療方法。導管射頻消融術中完成所有肺靜脈的完全電隔離是最基本的目標，三維標測技術對肺靜脈前庭及左房精確的解剖標測可大大提高手術的安全性及準確性[4]。隨著導管射頻消融技術的推廣，接受導管消融治療的房顫患者日趨增多，但術后房顫復發(fā)的問題愈發(fā)突出，關于復發(fā)危險因素的研究日益廣泛，但目前結果尚不統(tǒng)一。

Calkins等[5]采用Meta分析發(fā)現(xiàn)，單次導管射頻消融術治療房顫的1年成功率為57%，多次導管射頻消融術后1年成功率為71%，合用抗心律失常藥物則可使成功率分別提高至72%、77%。對于陣發(fā)性房顫，以肺靜脈隔離為終點的環(huán)肺靜脈前庭消融可以取得較好療效。對于持續(xù)性房顫，肺靜脈及其肺靜脈前庭同樣是維持房顫的關鍵部位，但是成功率明顯低于陣發(fā)性房顫的消融效果，提示肺靜脈線性消融并不足以治愈所有持續(xù)性房顫[6]。對于病史較長的持續(xù)性房顫患者，除行肺靜脈隔離外，有必要通過監(jiān)測房顫周長進行肺靜脈之外的消融，如左心耳、冠狀靜脈竇及左心房頂部等關鍵部位[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年時，陣發(fā)性房顫患者的復發(fā)率為30.2%，持續(xù)性房顫患者的復發(fā)率為43.8%，長程持續(xù)性房顫患者的復發(fā)率為62.5%，提示肺靜脈大環(huán)隔離術治療房顫患者具有一定的術后復發(fā)率，持續(xù)性房顫患者的復發(fā)率較高，術后房顫復發(fā)與房顫類型有關。

左心房增大被認為是左心房結構重塑的標志，往往伴隨心房間質的進行性纖維化，導致心房內傳導的異質性，促進房顫的發(fā)生和維持。左心房前后徑增大被認為是房顫消融復發(fā)的獨立預測因素[8]。在多項已確定的消融后房顫復發(fā)的因素中，左心房前后徑增大是最常見的因素。Hsieh等[9]研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者左心房前后徑>40 mm是影響導管消融術后復發(fā)的主要因素。Zhuang等[10]對22篇涉及3 750例房顫患者的研究進行薈萃分析，認為左心房擴大是導致房顫患者心臟重構的進展標志，可增加導管消融術后復發(fā)的風險。另一項薈萃分析顯示，左心房前后徑>50 mm是房顫復發(fā)的獨立預測因素，左心房擴大與心房纖維化增加導致的心房重構相關，由于基質的改變阻礙了消融深度，有利于房顫的持續(xù)，影響消融效果[11～13]。Park等[14]采用測定左心房脈沖壓力來評價左心房順應性，發(fā)現(xiàn)在左心房前后徑及容量正常的房顫患者中，由于廣泛的瘢痕形成可導致左心房僵硬度增加、順應性下降，進而導致左心房脈沖壓力增高，與導管消融術后房顫復發(fā)密切相關。Kiuchi等[15]采用三維計算機斷層成像研究發(fā)現(xiàn)，二尖瓣峽部增寬、右上肺靜脈橫截面積減小的患者房顫導管消融術后復發(fā)率顯著增高。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著左心房前后徑的增大，射頻術后復發(fā)的風險增高，左心房前后徑>40 mm是導致房顫患者術后復發(fā)的危險因素，提示隨著左心房前后徑的增大、導管消融房顫的復發(fā)率增高，左心房前后徑>40 mm是房顫復發(fā)的獨立預測因素。

綜上所述，肺靜脈大環(huán)隔離術治療房顫患者具有一定的術后復發(fā)率，左房前后徑是房顫患者導管消融術后復發(fā)的獨立預測因子，左房前后徑>40 mm是導致術后復發(fā)的危險因素。

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