注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液與硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液治療老年慢性心力衰竭臨床療效的對比研究

佟 剛，王娉娉，周長宇

·療效比較研究·

注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液與硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液治療老年慢性心力衰竭臨床療效的對比研究

佟 剛，王娉娉，周長宇

目的 比較注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液與硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床療效。方法 選取2015年3月—2016年3月遼陽市中心醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組62例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者給予硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液治療，試驗(yàn)組患者給予注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液治療；兩組患者均連續(xù)治療5 d。比較兩組患者臨床療效，治療前后收縮壓、舒張壓、血鉀及血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、可溶性ST2蛋白(sST2)水平，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者收縮壓、舒張壓、血鉀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者收縮壓、舒張壓、血鉀高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者血清H-FABP、sST2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者血清H-FABP、sST2水平低于對照組(P<0.05)。兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液，可有效降低血清H-FABP、sST2水平，保護(hù)心肌細(xì)胞，對血壓和血鉀影響較小，且安全性較高。

心力衰竭；注射用硝普鈉；托拉塞米注射液；老年人；硝酸甘油注射液；呋塞米注射液；療效比較研究

佟剛，王娉娉，周長宇.注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液與硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液治療老年慢性心力衰竭臨床療效的對比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(7)：66-69.[www.syxnf.net]

TONG G，WANG P P，ZHOU C Y.Comparative study for clinical effect in treating elderly patients with chronic heart failure between sodium nitroprusside for injection combined with torasemide injection and nitroglycerin injection combined with furosemide injection[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(7)：66-69.

慢性心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病的終末期表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可由多種心肌損傷因素共同作用導(dǎo)致，具有病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。目前，臨床對于慢性心力衰竭的治療已從穩(wěn)定血流、降低血壓和減輕心臟負(fù)荷轉(zhuǎn)移至修復(fù)受損心肌細(xì)胞及保護(hù)心肌細(xì)胞，故早發(fā)現(xiàn)、及時救治及預(yù)防心肌細(xì)胞進(jìn)一步損傷是臨床治療慢性心力衰竭的主要原則[2-3]。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)和可溶性ST2蛋白(sST2)均為心肌特異性蛋白，可反映心肌細(xì)胞功能及其損傷程度[4-5]，其中H-FABP參與心肌能量代謝過程并只存在于心肌細(xì)胞；sST2參與心功能紊亂、心室肌纖維化等心肌病理過程，具有一定的心肌細(xì)胞保護(hù)作用。注射用硝普鈉和托拉塞米注射液是臨床治療慢性心力衰竭的常用藥物組合，其中注射用硝普鈉主要發(fā)揮降壓作用，托拉塞米注射液屬高效髓袢利尿劑，但二者聯(lián)用對心肌細(xì)胞的保護(hù)作用尚不明確[6-7]。本研究旨在比較注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液與硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級[8]；(3)心智健全，有自主判斷能力；(4)胸部X線檢查、心臟彩超和肝腎功能檢查均無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并感染或發(fā)熱患者；(2)近半年內(nèi)曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)患者；(3)合并先天性心臟病患者；(4)近3個月內(nèi)因急性心肌梗死或急性冠脈綜合征入院治療患者；(5)合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2 一般資料 選取2015年3月—2016年3月遼陽市中心醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者124例，均符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組62例。兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、NYHA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括吸氧、降壓、解痙平喘及改善通氣等，同時臥床靜養(yǎng)并行心電監(jiān)護(hù)。

1.3.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者給予硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液治療，即硝酸甘油注射液(山東圣魯制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：4032146)5 mg溶于5%葡萄糖溶液50 ml并采用微量泵持續(xù)泵入，1次/d，初始泵注速度設(shè)置為2 ml/h，并根據(jù)患者血壓及時調(diào)整泵注速度；呋塞米注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：14012384)20 mg靜脈注射，1次/d，連續(xù)治療5 d。

1.3.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者給予注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液治療，即注射用硝普鈉(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：3204921)25 mg溶于5%葡萄糖溶液50 ml并采用微量泵持續(xù)泵入，1次/d，初始泵注速度設(shè)置為2 ml/h，并根據(jù)患者血壓及時調(diào)整泵注速度；托拉塞米注射液(浙江誠意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：1205287)20 mg靜脈注射，1次/d，連續(xù)治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效，治療前后收縮壓、舒張壓、血鉀及血清H-FABP、sST2水平，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用全自動電解質(zhì)分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)，型號：AC9900)測定血鉀；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(S-ELISA)測定血清H-FABP蛋白水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清sST2水平；試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療后患者NYHA分級升高2級及以上或達(dá)到Ⅰ級為顯效，以治療后患者NYHA分級升高1級為好轉(zhuǎn)，以治療后患者NYHA分級無變化或出現(xiàn)降低為無效[8]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；NYHA=紐約心臟病協(xié)會

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=6.543，P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 收縮壓、舒張壓、血鉀 治療前兩組患者收縮壓、舒張壓、血鉀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者收縮壓、舒張壓、血鉀高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 3 Comparison of systolic blood pressure，diastolic blood pressure and blood kalium between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血鉀(mmol/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組62135±18103±1484±1765±134.71±0.953.22±1.43試驗(yàn)組62137±15112±1287±1476±104.82±0.834.67±1.24t值0.8847.9600.4064.3350.5716.013P值0.2790.0090.6850.0380.5690.012

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 血清H-FABP、sST2水平 治療前兩組患者血清H-FABP、sST2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者血清H-FABP、sST2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者治療前后血清H-FABP、sST2水平比較

Table 4 Comparison of serum levels of H-FABP and sST2 between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)H-FABP(μg/L)sST2(ng/L)治療前治療后治療前治療后對照組625.54±0.744.75±0.601.25±0.081.19±0.04試驗(yàn)組625.52±0.813.51±0.491.27±0.050.72±0.07t值0.5697.1420.75410.757P值0.5700.0090.342<0.001

注：H-FABP=心型脂肪酸結(jié)合蛋白，sST2=可溶性ST2蛋白

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到終末期導(dǎo)致的心臟舒張功能障礙或收縮功能減弱的外在表現(xiàn)，主要與心排血量及回心血量減少、靜脈血淤積有關(guān)[9]。既往臨床常采用利尿劑降低慢性心力衰竭患者心臟負(fù)荷，而隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，更多的學(xué)者開始把目光聚焦在慢性心力衰竭患者心肌細(xì)胞損傷修復(fù)方面。心室重構(gòu)是導(dǎo)致慢性心力衰竭患者病情加重的直接原因，而心肌細(xì)胞損傷則是導(dǎo)致患者病情加重的根本原因[10]。

注射用硝普鈉與硝酸甘油注射液均為硝酸酯類降壓藥，但二者擴(kuò)張的血管有所不同：硝酸甘油只能擴(kuò)張靜脈，有利于減少回心血量并降低心臟前負(fù)荷；而硝普鈉可同時擴(kuò)張靜脈及小動脈，有利于降低心臟泵血阻力、心臟前后負(fù)荷及心肌耗氧量，降壓作用更為平穩(wěn)[11]。托拉塞米作為新型利尿劑，與傳統(tǒng)利尿劑呋塞米相比利尿作用更加溫和，而由于托拉塞米具有抑制醛固酮分泌等作用，因此其在利尿的同時還具有保鉀作用，長期使用不易引起低鉀血癥[12-13]。

H-FABP和sST2均為心肌特異性蛋白，主要由心肌細(xì)胞合成并大量存在于心肌細(xì)胞中，參與維持心肌細(xì)胞正常功能及心肌細(xì)胞損傷等，可有效反映心肌細(xì)胞損傷程度。H-FABP只存在于健康人心肌細(xì)胞內(nèi)，慢性心力衰竭患者由于心肌細(xì)胞缺氧缺血、能量供應(yīng)不足而需動員脂肪氧化，因此胞內(nèi)H-FABP合成增加，同時受損的心肌細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變而導(dǎo)致胞內(nèi)大量H-FABP釋放入血并導(dǎo)致血清H-FABP水平升高，因此血清H-FABP水平可作為診斷慢性心力衰竭及評估慢性心力衰竭患者預(yù)后的參考指標(biāo)[14-15]。ST2屬于白介素1(IL-1)受體基因超家族，存在兩種亞型：一種是跨模型ST2(ST2L)，其可與白介素33(IL-33)受體結(jié)合并激活I(lǐng)L-33/ST2L信號通路，進(jìn)而發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用；另一種是sST2，其為IL-33的誘導(dǎo)受體，可通過競爭性結(jié)合IL-33而阻斷ST2L與IL-33的結(jié)合，但sST2與IL-33受體結(jié)合并不能直接發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用。研究表明，心肌細(xì)胞因過度牽拉而出現(xiàn)損傷時導(dǎo)致sST2大量合成并釋放到細(xì)胞外，sST2通過競爭性結(jié)合IL-33而導(dǎo)致心肌細(xì)胞失去IL-33/ST2L信號通路的保護(hù)，繼而加重心室重構(gòu)[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于對照組，治療后試驗(yàn)組患者收縮壓、舒張壓、血鉀高于對照組，表明注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液，可更有效地改善患者臨床癥狀，且對血壓及血鉀影響??；治療后試驗(yàn)組患者血清H-FABP、sST2水平低于對照組，表明注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液能更好地保護(hù)老年慢性心力衰竭患者心肌細(xì)胞，與既往研究結(jié)果一致[19-20]。分析注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液的心肌細(xì)胞保護(hù)作用機(jī)制可能包括以下兩個方面：(1)注射用硝普鈉可促進(jìn)一氧化氮(NO)釋放并通過自由擴(kuò)散透過細(xì)胞膜，繼而抑制心肌局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，同時可舒張血管、抑制血小板聚集，有利于改善血液循環(huán)、降低血流阻力及改善心肌泵血能力[21]；(2)托拉塞米注射液可增加心腎血液循環(huán)量及腎小球?yàn)V過率，有利于減少血容量及減輕心臟負(fù)荷。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液治療老年慢性心力衰竭患者的安全性較高，未增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床療效優(yōu)于硝酸甘油注射液聯(lián)合呋塞米注射液，可有效地降低血清H-FABP、sST2水平，保護(hù)心肌細(xì)胞，對血壓和血鉀影響小，且安全性較高。但本研究樣本量較小，且采用聯(lián)合用藥，可能存在一定混雜因素，故注射用硝普鈉聯(lián)合托拉塞米注射液的協(xié)同增效作用機(jī)制等仍有待進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯：李偉)

Comparative Study for Clinical Effect in Treating Elderly Patients with Chronic Heart Failure between Sodium Nitroprusside for Injection Combined with Torasemide Injection and Nitroglycerin Injection Combined with Furosemide Injection

TONGGang，WANGPing-ping，ZHOUChang-yu

TheCentralHospitalofLiaoyang，Liaoyang111000，China

Objective To compare the clinical effect in treating elderly patients with chronic heart failure between sodium nitroprusside for injection combined with torasemide injection and nitroglycerin injection combined with furosemide injection.Methods A total of 124 elderly patients with chronic heart failure were selected in the Central Hospital of Liaoyang from March 2015 to March 2016，and they were divided into control group and test group according to random number table，each of 62 cases.Based on conventional treatment，patients of control group

nitroglycerin injection combined with furosemide injection，while patients of test group received sodium nitroprusside for injection combined with torasemide injection；both groups continuously treated for 5 days.Clinical effect，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，serum kalium，serum levels of H-FABP and sST2 before and after treatment were compared between the two groups，and incidence of adverse reactions was observed during the treatment.Results Clinical effect of test group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of systolic blood pressure，diastolic blood pressure or serum kalium was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while systolic blood pressure，diastolic blood pressure and serum kalium of test group were statistically significantly higher than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of H-FABP or sST2 was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of H-FABP and sST2 of test group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No one of the two group occurred any serious adverse reactions during the treatment.Conclusion Sodium nitroprusside for injection combined with torasemide injection has better clinical effect than nitroglycerin injection combined with furosemide injection in treating elderly patients with chronic heart failure，can reduce the serum levels of H-FABP and sST2，protect the myocardial cell，has little effect on blood pressure and blood potassiam,and is relatively safe.

Heart failure；Sodium nitroprusside for injection；Torasemide injection；Aged；Nitroglycerin injection;Furosemide injection；Comparative effectiveness research

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.07.015

2017-03-15；

2017-06-15)

111000遼寧省遼陽市中心醫(yī)院