雙切口接骨板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

孫志波, 禹志宏,孫 晨, 李相偉, 陳 榮

·臨床論著·

雙切口接骨板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

孫志波, 禹志宏,孫 晨, 李相偉, 陳 榮

目的 探討雙切口入路手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折的臨床療效。方法 對(duì)22例SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折患者采用雙切口切開復(fù)位、跟骨異形接骨板內(nèi)固定。術(shù)后觀察切口愈合、功能及并發(fā)癥發(fā)生情況，通過X線及CT檢查評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況，測(cè)量B?hler角和Gissane角，根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間10～22個(gè)月。22例跟骨骨折患者均獲滿意復(fù)位，均達(dá)到骨性愈合。2例手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)局部換藥治愈。患者均未出現(xiàn)切口周圍皮膚壞死。術(shù)后B?hler角由術(shù)前5.2°±4.5°改善為26.5°±4.2°，Gissane角由術(shù)前95.4°±4.8°改善為111.2°±6.8°,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪AOFAS踝-后足評(píng)分：優(yōu)11例，良8例，可3例。結(jié)論 雙切口入路手術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、易于復(fù)位、固定及切口并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

跟骨骨折;外科手術(shù),微創(chuàng)性;骨折固定術(shù),內(nèi)

跟骨骨折多數(shù)為SandersⅡ、Ⅲ型,經(jīng)典的外側(cè)擴(kuò)大入路并發(fā)癥發(fā)生率較高，單純跗骨竇切口創(chuàng)傷小[1-2]，但暴露范圍有限，骨折復(fù)位存在一定的困難。 2014年6月～2015年5月，筆者應(yīng)用微創(chuàng)雙切口入路手術(shù)治療22例SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折患者，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組22例，男18例，女4例，年齡22～56歲。致傷原因：高處墜落傷18例，交通傷4例。骨折Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。合并傷：胸腰段骨折7例，雙側(cè)跟骨骨折3例，均為跟骨閉合骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間3～6 d。

1.2 治療方法 7例合并胸腰段骨折患者行氣管插管全身麻醉，其余患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者側(cè)臥位。腓骨尖遠(yuǎn)端1 cm至第4跖骨基底部做長(zhǎng)約4 cm切口，逐層銳性切開，暴露塌陷的距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，注意保護(hù)腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)；跟骨后外側(cè)面移行處做長(zhǎng)約3 cm縱行切口。自兩切口緊貼骨面銳性潛行剝離跟骨外側(cè)軟組織，剝離范圍為滿足暴露骨折復(fù)位及異形接骨板放置為止。從跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向置入Schanz螺釘，向后下方牽引復(fù)位，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、糾正內(nèi)翻畸形，跟骨結(jié)節(jié)后方軸向鉆入3.5 mm的斯氏針，撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度及B?hler角。手法側(cè)方擠壓恢復(fù)跟骨寬度，通過跗骨竇切口掀起外側(cè)壁，將骨膜剝離器插入到骨折斷端，撬起壓縮的后關(guān)節(jié)面并以載距突骨塊為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)位，用2枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，從后方縱向切口處插入跟骨異形接骨板，常規(guī)螺釘內(nèi)固定，后關(guān)節(jié)面下方螺釘需穿過載距突，根據(jù)骨折復(fù)位后骨缺損大小及骨折的穩(wěn)定程度決定是否行自體骨或異體骨填充，本組3例Sanders Ⅲ型患者行自體髂骨植骨。C臂機(jī)再次透視復(fù)位、固定滿意后，常規(guī)沖洗、縫合傷口，置管引流。術(shù)后24～48 h拔出引流管，術(shù)后石膏制動(dòng)2周促進(jìn)軟組織修復(fù)， 2周后拆線，指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能鍛煉，8周部分負(fù)重，12周完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后觀察切口愈合、功能及并發(fā)癥發(fā)生情況；通過X線及CT檢查評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況；測(cè)量B?hler角和Gissane角；根據(jù) AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～22個(gè)月。22例跟骨骨折均獲滿意復(fù)位，均達(dá)到骨性愈合。2例手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)局部換藥治愈?；颊呔闯霈F(xiàn)切口周圍皮膚壞死。術(shù)后B?hler角由術(shù)前5.2°±4.5°改善為26.5°±4.2°，Gissane角由術(shù)前95.4°±4.8°改善為111.2°±6.8°,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊吣┐坞S訪AOFAS踝-后足評(píng)分：優(yōu)11例，良8例，可3例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)入路及術(shù)式選擇 跟骨骨折經(jīng)典的手術(shù)入路為外側(cè)L形擴(kuò)大入路，可以獲得充分的暴露，復(fù)位、固定方便，是跟骨骨折的主流入路，因該入路剝離范圍廣泛，且局部解剖結(jié)果及軟組織條件的特殊性，切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外漏及骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]，發(fā)生切口并發(fā)癥后嚴(yán)重影響療效及預(yù)后[4]。單純跗骨竇切口能夠?qū)崿F(xiàn)跟骨骨折的微創(chuàng)治療，減少皮膚壞死及切口感染等并發(fā)癥，但暴露范圍有限，接骨板放入困難，術(shù)中透視次數(shù)較多。閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定雖然可以明顯降低軟組織并發(fā)癥，但無法直視下觀察距下關(guān)節(jié)面，不能保證復(fù)位質(zhì)量[5]。雙切口是在跗骨竇切口的基礎(chǔ)上增加了后側(cè)縱向切口，既減少了手術(shù)創(chuàng)傷又便于骨折復(fù)位及接骨板置入。

3.2 雙切口入路優(yōu)點(diǎn) ① 與傳統(tǒng)的L形切口相比，雙切口對(duì)軟組織損傷小，可明顯減少切口皮膚壞死及感染等并發(fā)癥，有利于骨折愈合，且明顯減少術(shù)前等待消腫時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間；② 與跗骨竇切口相比，可提供更為廣泛的術(shù)區(qū)暴露，有利于骨折的復(fù)位及接骨板內(nèi)固定的置入，明顯減少了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)；③ 前方跗骨竇切口充分暴露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，可在直視下復(fù)位、固定關(guān)節(jié)面，確保關(guān)節(jié)面的復(fù)位及固定質(zhì)量，后方縱向切口暴露跟骨結(jié)節(jié)，有利于直視下復(fù)位后方骨折及接骨板的后方插入；④ 腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓腸神經(jīng)術(shù)區(qū)清晰可見，便于術(shù)中保護(hù)；⑤ 微創(chuàng)入路創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期功能鍛煉，減少踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

圖1 患者，男，22歲，高處墜落傷致SandersⅡ型跟骨骨折 A.術(shù)前側(cè)位X線片，顯示B?hler角0°，軸位X線片顯示跟骨寬度增加；B.術(shù)中雙切口無張力縫合；C.術(shù)后側(cè)位X線片，顯示跟骨高度、B?hler角和Gissane角恢復(fù)，軸位X線片顯示跟骨寬度恢復(fù)，螺釘穿過載距突；D.術(shù)后2周，切口拆線，愈合良好

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ① 手術(shù)時(shí)機(jī)一般在傷后3～6 d腫脹開始消退即可，若等待腫脹完全消退，因時(shí)間較長(zhǎng)，血腫機(jī)化會(huì)導(dǎo)致復(fù)位困難；② 本術(shù)式適合用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折； ③ 術(shù)中通過兩個(gè)切口緊貼骨面進(jìn)行軟組織剝離，剝離范圍能夠滿足骨折復(fù)位及內(nèi)固定置入即可，注意保護(hù)軟組織血供，避免術(shù)后發(fā)生皮膚壞死；④ 骨折復(fù)位順序?yàn)橄燃m正跟骨結(jié)節(jié)及體部的內(nèi)翻并恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，再通過跗骨竇切口復(fù)位后關(guān)節(jié)面，通過跟骨結(jié)節(jié)置入斯氏針撬撥恢復(fù)B?hler角和Gissane角并克氏針臨時(shí)固定，通過橫向擠壓恢復(fù)跟骨寬度；⑤ SandersⅡ、Ⅲ型骨折的初始移位及粉碎程度并不嚴(yán)重，骨折復(fù)位后骨缺損區(qū)域不大，并非必須植骨，本組僅3例較嚴(yán)重的Sanders Ⅲ 型骨折因缺損較大行自體髂骨填充；⑥ 利用骨小梁相互交叉部位為螺釘?shù)墓潭ê桶殉植课?，?jīng)過后關(guān)節(jié)面的螺釘需通過接骨板且穿過載距突，以實(shí)現(xiàn)有效的固定支持。

[1] 王成勇,丁 晶,陳 斌,等.經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志,2016,19(3)：382.

[2] 劉智華,方 兵,袁展程,等.小切口入路治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(4)：487.

[3] Palmersheim K, Hines B, Olsen B L. Calcaneal fractures: update on current treatments[J]. Clin Podiatr Med Surg， 2012, 29(2): 205-220.

[4] Sanders R, Vaupel Z M, Erdogan M, et al. Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: Long-term (10～20 years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J]. J Orthop Trauma, 2014,28(10):551-563.

[5] Abdelgaid S M. Closed reduction and percutaneous cannulated screws fixation of displaced intra articular calcaneus fractures[J]. Foot Ankle Surg， 2012，18(3):164-179.

(接收日期：2017-05-17)

Double incision approach and plate internal fixation for the treatment of calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ

SUNZhi-bo，YUZhi-hong，SUNChen,LIXiang-wei,CHENRong

(DeptofTraumaticOrthopaedics,thePeople′sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China)

Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive double incisions approach and plate internal fixation for the treatment of calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ. Methods The 22 patients with calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ were treated through the minimally invasive double incisions approach and calcaneal plate internal fixation. Postoperatively, wound healing，function and complications were observed, and X-ray and CT scans were evaluated carefully to determine fracture reduction. Functional recovery was evaluated according to the ankle and hind-foot score standard of American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Results All 22 patients obtained satisfied reduction and bony union after 10～22 months follow-up postoperatively. Two patients experienced delayed wound healing which were cured by local dressing change. There were no necrosis of skin around the incision. The B?hler angle increased significantly from 5.2°±4.5°preoperatively to 26.5°±4.2°，and the Gissane angle increased from 95.4°±4.8°to 111.2°±6.8°at the last follow-up(P<0.05). By the last AOFAS scoring: excellent 11 cases, good 8, fair 3. Conclusions The double incisions approach is characterized by minimally invasive, easy reduction and few complications.

calcaneal fracture;surgical procedure,minimally invasive;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.039

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖北 十堰 442000

孫志波,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:719262355@qq.com； 禹志宏,男,碩士,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:dang8011@sina.com

R 683.42;R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0490-03