攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損

梁 好,陳瑩恩,勾 明,黎丹東,牛 軍

·臨床論著·

攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損

梁 好1,陳瑩恩2,勾 明1,黎丹東1,牛 軍1

目的 探討攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損的臨床療效。方法 應(yīng)用攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)12例足部復(fù)合組織缺損患者，創(chuàng)面缺損面積7 cm×4 cm～10 cm×7 cm，肌腱缺損長(zhǎng)度2～6 cm，切取皮瓣面積：9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，切取跖肌腱長(zhǎng)度4～12 cm。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。12例皮瓣全部成活，1例皮瓣臃腫，二期行皮瓣削薄術(shù)；其余皮瓣外形無明顯臃腫，質(zhì)地良好。皮瓣感覺恢復(fù)達(dá)S3+3例，S37例，S22例。AOFAS踝-后足功能評(píng)分：優(yōu)6例，良6例。結(jié)論 攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取簡(jiǎn)單方便、血供可靠，可一期修復(fù)足部肌腱、皮膚復(fù)合組織缺損,足部功能恢復(fù)良好。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管;皮瓣;跖肌腱;復(fù)合組織缺損;足損傷

足背部皮膚菲薄，外傷后極易導(dǎo)致皮膚壞死、肌腱裸露甚至缺損。皮瓣聯(lián)合掌長(zhǎng)肌腱移植是修復(fù)此類復(fù)合組織缺損的常用方法，但增加了患者新的創(chuàng)傷，而且移植的掌長(zhǎng)肌腱粘連較重，不利于足部功能恢復(fù)。2013年7月～2015年8月，我們應(yīng)用攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)12例足部復(fù)合組織缺損患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組12例，男9例，女3例，年齡29～55歲。受傷原因：足背部重物砸壓傷6例，交通事故碾壓傷3例，燒傷后皮膚、肌腱壞死3例。皮膚軟組織缺損面積7 cm×4 cm～10 cm×7 cm。單純拇長(zhǎng)伸肌腱缺損5例，拇長(zhǎng)伸肌腱合并第2、3趾長(zhǎng)伸肌腱缺損3例，第2、3、4趾長(zhǎng)伸肌腱同時(shí)缺損4例。多根趾長(zhǎng)伸肌腱缺損時(shí)，先合并肌腱再測(cè)量缺損長(zhǎng)度，本組肌腱缺損長(zhǎng)度為2～6 cm?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間6～12 d。

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)點(diǎn)、線、面原則設(shè)計(jì)皮瓣：術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀在外踝上2～5 cm范圍內(nèi)測(cè)定并標(biāo)記腓動(dòng)脈穿支點(diǎn)，以此作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，軸心線為外踝后緣與跟腱外緣連線的中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線；皮瓣面積較創(chuàng)面布樣面積大10%，切取平面在深筋膜下間隙；筋膜蒂長(zhǎng)度略大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面近端距離，寬度為軸心線兩側(cè)旁開1.5～2.0 cm。皮瓣設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀。

1.2.2 皮瓣切取 足部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，同時(shí)游離出受區(qū)肌腱遠(yuǎn)、近斷端，標(biāo)記可供吻合的靜脈及皮神經(jīng)備用。根據(jù)先前設(shè)計(jì)的皮瓣切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側(cè)各1.5～2.0 cm翻開游離，形成寬3.0～4.0 cm的筋膜蒂或皮蒂。從跟腱一側(cè)切開深筋膜，并向前掀起，根據(jù)術(shù)前多普勒血流探測(cè)儀標(biāo)記腓動(dòng)脈穿支點(diǎn)仔細(xì)尋找腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)側(cè)穿支的位置，不必仔細(xì)分離該穿支以防引起血管痙攣。然后在小腿近端做皮瓣遠(yuǎn)端切口，切開皮膚、皮下直至深筋膜下，在小腿后正中線附近找到小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，將小隱靜脈向近心端分離切斷，使靜脈長(zhǎng)出皮瓣3 cm左右，腓腸神經(jīng)銳性切斷后連同小隱靜脈一起包含在皮瓣內(nèi)。切開皮瓣兩側(cè)緣，在深筋膜下間隙由近向蒂部方向游離皮瓣，游離過程中需將皮膚與深筋膜間斷縫合數(shù)針，防止兩者脫離。皮瓣游離至小腿中下段時(shí)向外側(cè)牽開跟腱，即可見淺出的跖肌腱，其緊貼于跟腱內(nèi)側(cè)面下行。根據(jù)受區(qū)肌腱缺損長(zhǎng)度切取相應(yīng)跖肌腱，腱周疏松結(jié)締組織所構(gòu)成的腱周膜與小腿深筋膜附著緊密，應(yīng)一并切取，切勿仔細(xì)剝離跖肌腱。皮瓣游離至蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，血運(yùn)良好即經(jīng)明道旋轉(zhuǎn)皮瓣至受區(qū)。皮瓣切取面積：9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，因跖肌腱細(xì)長(zhǎng)，需雙股移植，切取跖肌腱長(zhǎng)度4～12 cm。移植修復(fù)單純拇長(zhǎng)伸肌腱缺損5例；3例拇長(zhǎng)伸肌腱合并第2、3趾長(zhǎng)伸肌腱缺損患者，首先將第2、3趾長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)、近端分別合并，然后跖肌腱分別修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱及趾長(zhǎng)伸肌腱缺損；4例第2、3、4趾長(zhǎng)伸肌腱同時(shí)缺損患者，先合并受區(qū)肌腱再修復(fù)缺損，根據(jù)患者功能需要，合并肌腱可二期分束。所有肌腱縫合采用褥式或8字縫合法。在顯微鏡下，皮瓣內(nèi)小隱靜脈近心端與受區(qū)粗大靜脈吻合，腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)近斷端吻合，重建感覺功能。皮瓣縫合后放置引流條。皮瓣供區(qū)直接縫合4例，縮小后游離植皮修復(fù)8例，荷包加壓包扎。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。12例皮瓣全部成活，1例女性患者皮瓣臃腫，二期手術(shù)行皮瓣削薄術(shù)；其余皮瓣外形無明顯臃腫，質(zhì)地良好。按英國(guó)醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)提出的感覺神經(jīng)功能檢查與評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣感覺恢復(fù)(以最后一次復(fù)查為準(zhǔn))達(dá)S3+3例，S37例，S22例。按AOFAS踝-后足功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)6例，良6例。8例皮瓣供區(qū)遺留植皮瘢痕。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，39歲，重物砸壓致左足背皮膚壞死伴第2、3、4趾長(zhǎng)伸肌腱同時(shí)缺損，拇長(zhǎng)伸肌腱及第5趾長(zhǎng)伸肌腱損傷未缺損，創(chuàng)面面積9 cm×6 cm，合并肌腱后測(cè)量缺損長(zhǎng)度5 cm，設(shè)計(jì)攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)足背皮膚、肌腱缺損，重建伸趾功能 A.足背創(chuàng)面清創(chuàng)后外觀；B.皮瓣設(shè)計(jì)；C.皮瓣切取面積10 cm×7 cm，跖肌腱切取長(zhǎng)度10 cm；D.術(shù)后即刻外觀；E.術(shù)后9個(gè)月外觀

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供特點(diǎn) 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的成活主要依賴于腓腸神經(jīng)的節(jié)段血管。解剖學(xué)研究證實(shí)[1]，沿腓腸神經(jīng)走行有兩條縱行的鏈狀吻合的血管網(wǎng)，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管發(fā)出的下一分支和下一節(jié)段血管發(fā)出的上一分支形成環(huán)環(huán)相扣的鏈狀縱行吻合網(wǎng)絡(luò)；另一條是神經(jīng)干內(nèi)的鏈狀營(yíng)養(yǎng)血管叢。這些腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束伴隨小隱靜脈走行，并發(fā)出分支供應(yīng)小腿后方中下段偏外側(cè)皮膚。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束向遠(yuǎn)端走行中得到數(shù)個(gè)脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈的肌間隔穿支血管的吻合加強(qiáng)。在外踝上5 cm左右有一較恒定的腓動(dòng)脈穿支，稱之為外踝后上穿動(dòng)脈，其進(jìn)入深筋膜血管網(wǎng)后與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管形成豐富的交通吻合，該穿支點(diǎn)是早期遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的關(guān)鍵旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。張發(fā)惠 等(2005年)研究發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈在發(fā)出外踝后上穿動(dòng)脈后，腓動(dòng)脈終末支在外踝上1 cm左右仍有細(xì)小穿支發(fā)出參與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)絡(luò)，以此穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，仍可供血營(yíng)養(yǎng)此皮瓣。

3.2 攜帶跖肌腱解剖基礎(chǔ) 跖肌腱細(xì)長(zhǎng)，位于小腿后側(cè)，其上段被比目魚肌和腓腸肌覆蓋，與小腿深筋膜無直接連接；其中、下段未被掩蓋，緊貼跟腱內(nèi)側(cè)緣，腱周覆蓋疏松組織并與小腿深筋膜緊密連接。李青峰 等(2000年)通過尸體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，小腿中下段內(nèi)側(cè)深筋膜血供主要來自脛后動(dòng)脈的筋膜穿支，該穿支借助深筋膜內(nèi)廣泛吻合的交通支與跖肌腱腱周膜血管網(wǎng)、腓動(dòng)脈穿支相聯(lián)系。這為臨床切取以腓動(dòng)脈穿支為蒂、攜帶血管化跖肌腱的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖依據(jù)。

3.3 攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣優(yōu)、缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：① 手術(shù)操作簡(jiǎn)單，切取平面較淺，術(shù)中循腓腸神經(jīng)及小隱靜脈走行并將之包含入皮瓣即可切取血供可靠的皮瓣。② 皮瓣蒂部穿支解剖恒定，變異較少，皮瓣內(nèi)鏈狀血管結(jié)構(gòu)豐富，血運(yùn)有保證。不犧牲下肢主干血管和神經(jīng)，下肢血運(yùn)不受影響。③ 以外踝上2 cm左右的腓動(dòng)脈穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可減小小腿供區(qū)損傷，并且使皮瓣修復(fù)范圍擴(kuò)展至前足，修復(fù)更大面積的皮膚軟組織缺損。④ 同一手術(shù)部位便可移植肌腱形成復(fù)合組織瓣，一次手術(shù)即可重建足部伸趾功能，減輕創(chuàng)傷，縮短病程，關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉[2-3]。⑤ 跖肌腱基本無功能，位置相對(duì)表淺，切取方便，符合自體肌腱移植標(biāo)準(zhǔn)。該跖肌腱不同于游離的掌長(zhǎng)肌腱，因?yàn)樵谇腥□偶‰鞎r(shí)強(qiáng)調(diào)一并切取與深筋膜有緊密聯(lián)系的跖肌腱腱周膜，形成的是有血運(yùn)的跖肌腱，具有肌腱愈合快，粘連程度輕，滑動(dòng)性良好的優(yōu)點(diǎn)。⑥ 該術(shù)式遵循“相似組織替代原則”，供區(qū)受區(qū)在同一肢體，皮瓣質(zhì)地與受區(qū)皮膚相近。⑦ 皮瓣攜帶的腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，可較快恢復(fù)感覺功能。缺點(diǎn)：① 由于皮瓣內(nèi)包含小隱靜脈，靜脈回流處置不當(dāng)極易導(dǎo)致皮瓣淤血，甚至壞死[4]。② 皮下脂肪厚的患者術(shù)后可能皮瓣臃腫，本組1例女性患者于術(shù)后3個(gè)月行皮瓣削薄術(shù)。③ 由于跖肌腱在1條小腿上只有1條，而且纖細(xì)，常常需雙股移植，難以修復(fù)長(zhǎng)段多根肌腱缺損。

3.4 注意事項(xiàng) ① 術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀檢查，明確腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)側(cè)穿支位置及血流強(qiáng)弱，方便術(shù)中定位及游離血管蒂。② 跖肌腱有一定缺如率，術(shù)前可通過CT、MRI等檢查明確，缺如患者改用其他肌腱如掌長(zhǎng)肌腱代替。本組12例患者跖肌腱均正常出現(xiàn)。③ 切取跖肌腱時(shí)連同腱周膜、深筋膜一并切取，不可仔細(xì)剝離。④ 小隱靜脈近心端與受區(qū)靜脈吻合后可改善靜脈回流[5]，降低皮瓣張力，減少壞死發(fā)生率。本組12例皮瓣均行靜脈吻合，術(shù)后無血運(yùn)危象發(fā)生，所有皮瓣成活。⑤ 受區(qū)徹底止血和皮瓣周緣充分引流可有效防止血腫對(duì)皮瓣壓迫。

攜帶跖肌腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單，血供穩(wěn)定可靠，足部功能恢復(fù)快，是修復(fù)足部復(fù)合組織缺損較為理想的手術(shù)方式。

[1] 尹克軍，朱興仁，龔鐵軍，等．腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J]．臨床骨科雜志，2013，16(5)：570-572.

[2] 張文亞，伍輝國(guó)，胡玉祥，等．修薄股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝部軟組織缺損[J]．中華顯微外科雜志，2011，34(5)：400-403.

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(接收日期：2017-06-24)

Sural neurovascular flap with plantaris tendon for repair of complex tissue defect of foot

LIANGHao，CHENYing-en，GOUMing，LIDan-dong，NIUJun

(DeptofMicrosurgery，the371stHospitalofPLA，Xinxiang，Henan453000，China)

Objective To investigate the clinical effect of sural neurovascular flap with plantaris tendon for complex tissue defect of foot. Methods Sural neurovascular flaps with plantaris tendon were used to repair 12 cases of complex tissue defect of foot. The defect area was 7 cm×4 cm～10 cm×7 cm，length of tendon defect was 2～6 cm，flaps area was 9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，length of plantaris tendon was 4～12 cm. Results All cases were followed up for 6～18 months. 12 flaps survived completely，1 case showed bloated and was reshaped，the other flaps showed good texture matches and contour. The sensation of the flaps returned to S3+3 cases，S37 cases，S22 cases. According to the standard of the AOFAS，the results were excellent in 6 cases，good in 6 cases. Conclusions Sural neurovascular flap with plantaris tendon have the advantages of simple operation,abundant blood supply,which can repair tendon and skin tissue defect of the foot at once，the function of the foot get well.

sural neurovascular; flap; plantaris tendon; complex tissue defect; foot injuries

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.020

1解放軍第371醫(yī)院顯微外科, 河南 新鄉(xiāng) 4530002新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科, 河南 衛(wèi)輝 453100

梁 好,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事四肢創(chuàng)傷顯微修復(fù)研究,E-mail:252475407@qq.com; 牛 軍,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷骨科、臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)研究,E-mail: 2623828483@qq.com

R 658.3;R 622.1;R 622.2

A

1008-0287(2017)04-0440-03