老年持續(xù)非臥床腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)、炎癥狀況及其對(duì)預(yù)后的影響

林 萍 賈 冶 賈紅彥 邊 麗

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

老年持續(xù)非臥床腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)、炎癥狀況及其對(duì)預(yù)后的影響

林 萍 賈 冶 賈紅彥 邊 麗1

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 探討老年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥發(fā)生情況及其與預(yù)后的關(guān)系。方法 對(duì)吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病內(nèi)科腹膜透析的132例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、炎癥狀態(tài)及各種并發(fā)癥情況調(diào)查，根據(jù)年齡分為中青年組(≤60歲)64例和老年組(>60歲)68例，老年組根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況分為營(yíng)養(yǎng)良好組、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組、重度營(yíng)養(yǎng)不良組。隨訪23個(gè)月，記錄生存和轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 青年組心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、腹膜炎、低鉀血癥并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于老年組(P<0.05)，兩組鈣磷代謝紊亂和貧血的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。132例患者中有12例(9.09%)死亡，4例(3.03%)拔管改血液透析，5例(3.79%)到其他醫(yī)院治療，111例(84.09%)繼續(xù)在該院治療。中青年組死亡率顯著低于老年組(P<0.05)。兩組死亡原因分析：心腦血管并發(fā)癥6例(50.00%)，感染并發(fā)癥5例(41.67%)，消化道出血1例(8.33%)。不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年患者臨床指標(biāo)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組血鉀(K)、血磷(P)、血漿白蛋白(Alb)、血紅蛋白(HB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺素(iPTH)水平均低于營(yíng)養(yǎng)良好組，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平高于營(yíng)養(yǎng)良好組(均P<0.05)；重度營(yíng)養(yǎng)不良組除TC水平高于營(yíng)養(yǎng)良好組外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均低于其他兩組(P<0.05)。兩組C反應(yīng)蛋白(CRP)>8.2 mg/L者共47例，其中青年組〔8例(12.50%)〕顯著少于老年組〔39例(57.35%)，P<0.05〕。老年組CRP水平明顯高于中青年組(P<0.05)。結(jié)論 老年腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于中青年，這也是老年腹膜透析患者生存率低于年輕患者的主要原因，應(yīng)重視老年全方面的管理。

腹膜透析；營(yíng)養(yǎng)；炎癥

持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病(ESRD)的主要替代治療方法之一，作為一種居家治療方式，腹膜透析可保護(hù)殘余腎功能，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血液被污染的機(jī)會(huì)少，患者具有更獨(dú)立和自由的生活方式，社會(huì)回歸率和勞動(dòng)能力高等。伴隨著老年ESRD患者的增加，老年腹膜透析的比例在全球呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。營(yíng)養(yǎng)不良是腹膜透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，老年患者發(fā)生率更高，且老年透析患者常常營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥同時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響預(yù)后。本文旨在研究老年腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)、炎癥的發(fā)生情況及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年1月至2016年11月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期腹膜透析并隨訪的患者132例，其中男64例，女68例；平均年齡(53.2±11.5)歲；透析時(shí)間3～108個(gè)月，平均(28±9)個(gè)月?；颊呔掷m(xù)透析至少3個(gè)月，近1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生腹膜炎、無(wú)隧道及出口感染、無(wú)肺炎等感染，無(wú)嘔吐、腹瀉等胃腸功能紊亂，無(wú)心力衰竭、呼吸衰竭、肝臟病變等并發(fā)癥的存在。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎71例，高血壓27例，糖尿病21例，梗阻性腎病7例，腎淀粉樣變性2例，痛風(fēng)性腎病2例，慢性小管間質(zhì)腎炎1例，原發(fā)病不明1例。患者均使用美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路，透析液濃度為1.5%、2.5%和4.25%。

1.2 方法 對(duì)132例患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、炎癥狀態(tài)及各種并發(fā)癥情況調(diào)查，①營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查。其中SGA評(píng)分根據(jù)患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度等5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)為營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。人體測(cè)量指標(biāo)包括身高、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、腰圍、臀圍。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血漿白蛋白、血脂、血紅蛋白等。②炎癥狀態(tài)：測(cè)定高敏C反應(yīng)蛋白(CRP)，CRP>8.2 mg/L者存在慢性炎癥。③并發(fā)癥情況：根據(jù)既往病史和輔助檢查判斷是否合并腹膜炎、貧血、鈣磷代謝紊亂、低鉀血癥、心血管并發(fā)癥等。

1.3 分組及隨訪 根據(jù)年齡分為中青年組(≤60歲)64例和老年組(>60歲)68例，老年組根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況分為營(yíng)養(yǎng)良好組、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組、重度營(yíng)養(yǎng)不良組。兩組除年齡外一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。隨訪23個(gè)月，記錄生存和轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析及LSD法。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥及生存轉(zhuǎn)歸情況比較 心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、腹膜炎、低鉀血癥并發(fā)癥的發(fā)生率中青年組顯著低于老年組(P<0.05)，兩組鈣磷代謝紊亂和貧血的發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。132例患者中有12例(9.09%)死亡，4例(3.03%)拔管改血液透析，5例(3.79%)到其他醫(yī)院治療，111例(84.09%)繼續(xù)在我院治療。中青年組死亡2例(3.13%)，老年組死亡10例(14.71%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組死亡原因分析：心腦血管并發(fā)癥6例(50.00%)，感染并發(fā)癥5例(41.67%)，消化道出血1例(8.33%)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年患者臨床指標(biāo)比較 輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組血鉀(K)、血磷(P)、血漿白蛋白(Alb)、血紅蛋白(HB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、甲狀旁腺素(iPTH)水平均低于營(yíng)養(yǎng)良好組，血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)高于營(yíng)養(yǎng)良好組(P<0.05)；重度營(yíng)養(yǎng)不良組除TC高于營(yíng)養(yǎng)良好組外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均低于其他兩組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同營(yíng)養(yǎng)狀況老年患者臨床指標(biāo)比較

與輕中度營(yíng)養(yǎng)不良組比較：1)P<0.05；與重度營(yíng)養(yǎng)不良組比較：2)P<0.05

2.3 炎癥反應(yīng)狀況 兩組CRP>8.2 mg/L者共47例(35.61%)，其中中青年組8例(12.50%)，老年組39例(57.35%)，老年組顯著高于青年組(P<0.05)。老年組CRP水平〔(7.13±11.28)mg/L〕明顯高于中青年組〔(3.18±6.26)mg/L，P<0.05〕。

3 討 論

由于人口老齡化進(jìn)程的到來(lái)和慢性腎臟病在老年人群發(fā)病率的提高，越來(lái)越多的老年患者進(jìn)入到ESRD，需行腎臟替代治療。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。由于老年人生理和心理特點(diǎn)，病情復(fù)雜多變，透析仍是老年患者最常用的方式。血液透析技術(shù)早于腹膜透析，然而由于腹膜透析設(shè)備簡(jiǎn)單、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、殘余腎功能保護(hù)好、自主性較強(qiáng)、花費(fèi)較低、可居家治療等，逐漸被老年患者接受。

年齡是CAPD患者死亡的重要因素，年齡越大死亡率越高。本研究調(diào)查提示，年齡越大，生命調(diào)節(jié)機(jī)制越差，主要臟器功能減退，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)能下降，免疫功能低下，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后不良。

營(yíng)養(yǎng)不良是腹膜透析特別是老年腹膜透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。Cupisti等〔1〕研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是增加腹膜透析患者死亡率的高風(fēng)險(xiǎn)因素。Koefoed等〔2〕研究也表明，腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良與不良的臨床結(jié)果相關(guān)，盡管對(duì)該類(lèi)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況增加很多關(guān)注，但營(yíng)養(yǎng)不良的患病率沒(méi)有改變。SGA目前在臨床上被廣泛應(yīng)用，但它極易受到并發(fā)癥的影響，著重于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入和身體狀況組成的評(píng)估，并沒(méi)有考慮到其他客觀指標(biāo)〔3〕。本研究綜合SGA、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和人體測(cè)量三方面指標(biāo)說(shuō)明老年腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況比年輕患者更差。Young等〔4〕的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，67例腹膜透析患者中，22%營(yíng)養(yǎng)不良，43%蛋白質(zhì)攝入量不足，食欲不振占62%。

Rippe等〔5〕的研究結(jié)果表明，很大一部分透析患者體內(nèi)存在慢性炎癥，增加了患者心血管死亡率。炎癥可能通過(guò)炎性因子作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，而內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，炎性因子可使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)各種細(xì)胞黏附分子及趨化因子，促進(jìn)粥樣斑塊形成〔6〕。Krishnamoorthy等〔7〕的研究顯示，通過(guò)測(cè)定CRP水平，有70%的腹膜透析患者存在炎癥反應(yīng)，CRP水平與Alb、前白蛋白、TC呈明顯負(fù)相關(guān)。

本研究結(jié)果提示較高的CRP水平可能是老年患者營(yíng)養(yǎng)不良、感染、心血管疾病、貧血等發(fā)生率高的原因之一，也是老年腹膜透析患者生存率低于年輕患者的主要原因。

1 Cupisti A,D′Alessandro C,Caselli GM.Nutritional and Functional assessment of peritoneal dialysis patients in the clinical practice:report from MITO- DP Group〔J〕.G Ital Nefro,2016;33(4):333.

2 Koefoed M,Kromann CB,Hvidtfeldt D,etal.Historical Study(1986- 2014):Improvements in Nutritional Status of Dialysis Patients〔J〕.J Ren Nutr,2016;26(5):320- 4.

3 魯新紅，唐 雯，蘇春燕，等.老年持續(xù)非臥床腹膜透析患者飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查分析〔J〕.護(hù)理管理雜志，2014;14(8)：566- 8.

4 Young V,Balaam S,Orazio L,etal.Appetite predicts intake and nutritional status in patients receiving peritoneal dialysis〔J〕.J Ren Care,2016;42(2):123- 31.

5 Rippe B,?berg CM.Albumin turnover in peritoneal and hemodialysis〔J〕.Semin Dial,2016;29(6):458- 62.

6 任 紅，謝靜遠(yuǎn)，李 曉，等.老年腹膜透析患者合并營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥及心血管疾病對(duì)預(yù)后的影響分析〔J〕.中國(guó)血液凈化，2008；7(9)：475- 9.

7 Krishnamoorthy V,Sunder S,Mahapatra HS,etal.Evaluation of protein- energy wasting and inflammation on patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis and its correlations〔J〕.Nephrourol Mon,2015;7(6):e33143.

〔2017- 05- 20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

邊 麗(1975- )，女，碩士，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

林 萍(1977- )，女，碩士，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

R459.5

A

1005- 9202(2017)15- 3851- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.095

1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院