直腸超聲內(nèi)鏡在直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥診斷中的應用

楊卓，楊飛，陳英漢，李妍，劉巋然，歐陽玲

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.內(nèi)鏡診治中心，沈陽 110004）

直腸超聲內(nèi)鏡在直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥診斷中的應用

楊卓1，楊飛2，陳英漢1，李妍1，劉巋然1，歐陽玲1

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.內(nèi)鏡診治中心，沈陽 110004）

目的評價直腸超聲內(nèi)鏡在直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥（RVEM）診斷中的應用價值。方法分析2009年9月至2016年9月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科臨床診斷為RVEM并接受手術(shù)治療113例患者的臨床資料，選取術(shù)前同時行直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡以及盆腔MRI檢查的患者入組，共計36例，比較3種檢查方法對RVEM是否侵襲腸壁、侵襲層次的術(shù)前診斷與術(shù)中所見和術(shù)后病理的符合度。結(jié)果直腸超聲內(nèi)鏡對RVEM是否侵襲腸壁、侵襲層次的術(shù)前診斷準確率明顯優(yōu)于腸鏡及盆腔MRI（P＜0.05），與術(shù)中所見和術(shù)后病理符合度好。結(jié)論直腸超聲內(nèi)鏡檢查是診斷RVEM的可靠方法，可以在術(shù)前對RVEM患者是否伴有腸管受累以及受累程度進行準確診斷。

直腸超聲內(nèi)鏡；直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥；診斷

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織在子宮體腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，隨月經(jīng)周期反復出血而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)包塊等一系列疾?。?］。當病灶浸潤深度≥5 mm時可診斷為深度浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥［2］，常常侵犯宮骶韌帶、直腸陰道膈、膀胱、直腸等部位。其中直腸陰道膈子宮內(nèi)膜異位癥（recto-vaginal endometriosis，RVEM）主要引起浸潤深度相關(guān)的難治性盆腔疼痛以及周期性便血等腸道癥狀，且病灶隱匿在盆腔最低處，不易被發(fā)現(xiàn)、診斷及評估，臨床上腸鏡、鋇劑灌腸造影、CT或MRI等檢查也常常難以準確判斷病灶是否侵襲腸壁以及腸壁的受累程度［3］，因此臨床醫(yī)師常常術(shù)前對疾病嚴重程度評估不足或術(shù)中處理不當，導致術(shù)后病灶殘留、術(shù)中腸壁破損或術(shù)后腸瘺發(fā)生等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

直腸超聲內(nèi)鏡是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的經(jīng)消化道檢查技術(shù)，微型高頻超聲探頭安置于內(nèi)鏡頂端，內(nèi)鏡插入直腸后，既可在內(nèi)鏡下直接觀察黏膜病變情況，又可同時進行超聲實時掃描，進而同時觀察腸道層次結(jié)構(gòu)的組織學變化及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而大大提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平，目前已廣泛用于直腸占位性病變的診斷［4-5］。本研究將直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡和盆腔MRI在RVEM診斷中的應用情況進行對比，探討直腸超聲內(nèi)鏡在RVEM診斷中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009年9月至2016年9月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科診斷為RVEM并接受手術(shù)治療的113例患者的病歷資料。納入標準：（1）術(shù)前臨床診斷為RVEM；（2）術(shù)前同時完成直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡以及盆腔MRI檢查；（3）行開腹聯(lián)合經(jīng)陰道手術(shù)方式治療，手術(shù)記錄及術(shù)后病理資料完整。本研究中共36例患者符合納入標準。

1.2 研究方法

以術(shù)后病理直腸陰道膈病灶纖維平滑肌組織中見內(nèi)膜組織為診斷RVEM的金標準。根據(jù)手術(shù)記錄描述，病灶與腸壁可分離、有界限判定為未侵襲腸壁，病灶與腸壁分離困難、無明確界限判定為侵襲腸壁。分別計算直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡、盆腔MRI術(shù)前診斷RVEM及是否侵襲腸壁的準確率及敏感性，診斷準確率（%）=（影像與病理診斷或手術(shù)記錄一致的病例數(shù)/總病例數(shù)）×100%，診斷敏感性（%）=（影像與病理診斷或手術(shù)記錄一致的病例數(shù)/病理診斷或手術(shù)記錄的總病例數(shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗比較直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡、盆腔MRI三者術(shù)前診斷RVEM是否侵襲腸壁的影像診斷準確率和敏感性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況、病理結(jié)果及手術(shù)記錄信息

36例患者均為已婚、未絕經(jīng)女性，年齡25～46歲，平均33.6歲，21例主訴繼發(fā)性痛經(jīng)，11例痛經(jīng)伴肛門墜脹感，3例主訴周期性便血，1例主訴不孕。36例患者術(shù)后病理診斷確診RVEM共31例，診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位癥2例，診斷子宮腺肌瘤2例，診斷腸間質(zhì)瘤1例，臨床診斷準確率達86.11%（31/36）。31例確診RVEM的患者中，根據(jù)手術(shù)記錄描述，病灶與腸壁可分離、有界限判定為未侵襲腸壁，共計17例；病灶與腸壁分離困難、無明確界限判定為侵襲腸壁，共計14例，其中術(shù)中腸壁漿肌層破損9例，腸壁黏膜層破損5例。

2.2 直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡以及盆腔MRI術(shù)前診斷RVEM的準確率及敏感性

直腸超聲內(nèi)鏡術(shù)前診斷RVEM的準確率及敏感性明顯優(yōu)于腸鏡及盆腔MRI，見表1。

2.3 直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡以及盆腔MRI對是否侵襲腸壁的準確率及敏感性

直腸超聲內(nèi)鏡診斷侵襲腸壁13例。8例鏡下見局部黏膜光滑或充血，腸壁結(jié)構(gòu)超聲提示黏膜及黏膜下層（第1～3層）清晰、完整，固有肌層/漿肌層（第4～5層）增厚，內(nèi)部回聲不均（圖1）；手術(shù)記錄描述見病灶侵襲腸壁肌層，界限欠清晰，行病灶核除后間斷縫合腸壁漿肌層，均未穿透黏膜層。5例鏡下見局部黏膜粗糙或結(jié)節(jié)樣增生，腸壁5個層次超聲結(jié)構(gòu)不清，呈低回聲改變，內(nèi)部回聲不均，邊界不清；手術(shù)記錄描述病灶侵襲腸壁，層次不清，分離核除病灶過程中3例黏膜破損行直腸壁修補術(shù)，2例腸壁黏膜破損面積較大行直腸節(jié)段切除。直腸超聲內(nèi)鏡診斷是否侵襲腸壁準確率為100%（13/13），敏感性高達92.86%（13/14）。直腸超聲內(nèi)鏡下對病灶侵襲腸壁層次描述與手術(shù)記錄描述基本一致。

表1 直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡以及盆腔MRI術(shù)前診斷RVEM的準確率及敏感性Tab.1 Preoperative diagnostic accuracy and sensitivity of rectal endoscopic ultrasonography，colonoscopy，and MRI for RVEM

圖1 RVEM直腸超聲內(nèi)鏡顯像圖Fig.1 The expected results of rectal endoscopic ultrasonography for RVEM

腸鏡診斷侵襲腸壁5例，鏡下見局部黏膜粗糙或結(jié)節(jié)樣增生；手術(shù)記錄描述見病灶侵襲腸壁，分離核除病灶過程中有3例黏膜破損行直腸壁修補術(shù)，2例腸壁黏膜破損面積較大行直腸節(jié)段切除。腸鏡診斷侵襲腸壁準確率為100%（5/5），但敏感性僅為35.71%（5/14）。

盆腔MRI診斷侵襲腸壁7例，其中5例有直腸前壁向子宮側(cè)的圈合現(xiàn)象；手術(shù)記錄描述見病灶侵襲腸壁肌層，界限欠清晰，2例黏膜破損行直腸壁修補術(shù)，2例直腸前壁局部增厚及直腸前壁收縮，手術(shù)記錄描述見腸壁黏膜破損面積較大行直腸節(jié)段切除。盆腔MRI診斷侵襲腸壁準確率為100%（7/7），敏感性為50.00%（7/14）。

直腸超聲內(nèi)鏡、腸鏡、盆腔MRI術(shù)前診斷RVEM病灶侵襲腸壁的準確率均高達100%，但直腸超聲內(nèi)鏡診斷的敏感性明顯高于腸鏡和盆腔MRI（P＜0.05）。

3 討論

RVEM是深度浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的嚴重形式之一，異位的內(nèi)膜組織在道格拉斯腔內(nèi)向直腸陰道膈浸潤生長，隨著月經(jīng)周期反復出血，局部形成結(jié)節(jié)并引起周圍纖維組織增生、炎癥反應，導致腸壁增厚甚至侵犯肌層、黏膜層。雖然藥物治療可緩解子宮內(nèi)膜異位癥疼痛等癥狀，并使局部病灶縮小，但停藥后病灶會隨著月經(jīng)周期的恢復而重新激活。手術(shù)徹底清除異位的子宮內(nèi)膜病灶仍是目前臨床上主要的治療方案，既可避免術(shù)后復發(fā)又可同時提高患者的生活質(zhì)量［6-8］。尤其RVEM侵襲腸壁對腸壁破壞嚴重，持續(xù)進展將引起便血、腸梗阻等更嚴重的后果，臨床上主張盡早手術(shù)切除RVEM病灶。

隨著臨床醫(yī)生對疾病認識程度的深入以及增強MRI檢測水平的提升，RVEM的術(shù)前診斷率已明顯提升。本研究中臨床診斷的術(shù)前準確率已達86.11%，但是否伴有直腸受累及受累程度術(shù)前準確評估仍比較困難。雖然當病灶累及直腸黏膜時可出現(xiàn)周期便血的癥狀，但臨床上黏膜受累的病例很少見［9］，大部分異位病灶位于直腸的固有肌層及黏膜下層，腸道癥狀多不明顯。本研究中確診為RVEM的患者中僅3例表現(xiàn)出腸道癥狀，仍以繼發(fā)性痛經(jīng)（21例）為主訴。此外，部分腸易激綜合征患者的腹瀉、腹痛等腸道癥狀也受月經(jīng)周期的影響［10-11］。因此，僅憑腸道癥狀與月經(jīng)周期的關(guān)系難以判斷RVEM對腸壁的侵襲程度。

腸鏡檢查對直腸黏膜受累的RVEM診斷比較有意義，然而如黏膜未受累，腸鏡下大部分顯示直腸黏膜光滑，局部類圓形或廣基隆起包塊，無法判斷隆起是腸壁本身受累還是外壓所致。本研究確診的31例RVEM，術(shù)前腸鏡僅診斷出10例患者，且有2例最后證實系卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫外壓所致。腸鏡術(shù)前診斷RVEM的準確率為30.56%（11/36），敏感性僅為25.81%（8/31），另外23例RVEM則未被術(shù)前直接診斷，提示腸鏡對RVEM的診斷價值有限。

研究［12-14］顯示，盆腔MRI對RVEM的診斷準確率約75%。本研究中盆腔MRI術(shù)前診斷RVEM的準確率為50.00%（18/36），與文獻報道接近。同時，盆腔MRI對病灶是否累及腸壁在術(shù)前也可做出一定評估。本研究結(jié)果顯示，盆腔MRI診斷侵襲腸壁準確率高達100%。當出現(xiàn)直腸前壁向子宮側(cè)圈合現(xiàn)象、直腸前壁局部增厚、直腸前壁收縮等典型征象時，高度懷疑RVEM累及腸壁，需術(shù)前做好充分腸道準備，并安排胃腸外科醫(yī)生參與手術(shù)［13-14］。但MRI對RVEM侵襲腸壁診斷敏感性僅50.00%（7/14），本研究中7例術(shù)前未準確診斷、評估的病例，手術(shù)記錄描述提示大部分病灶非結(jié)節(jié)樣突起，為彌漫性或扁平、廣基。

新近研究［14-15］表明，直腸超聲內(nèi)鏡檢查是診斷RVEM的可靠方法，可在術(shù)前更準確的判斷RVEM是否伴有腸管受累以及受累程度。有研究［15-17］表明，直腸超聲內(nèi)鏡對判斷RVEM是否伴有直腸受累的敏感性和特異性均可高達90%。本研究中直腸超聲內(nèi)鏡術(shù)前診斷RVEM的準確率為72.22%（26/36），敏感性也高達70.97%（22/31）。同時，本研究結(jié)果顯示直腸超聲內(nèi)鏡不但診斷侵襲腸壁準確率達100%（13/13）、敏感性高達92.86%（13/14），更可以對侵襲腸壁的程度進行術(shù)前評估。作為內(nèi)鏡與超聲的完美結(jié)合，直腸超聲內(nèi)鏡進入直腸后，既可在內(nèi)鏡直視下觀察直腸管壁黏膜層情況，同時又能對腸壁結(jié)構(gòu)進行超聲掃描。直腸壁在超聲內(nèi)鏡下由內(nèi)到外依次呈現(xiàn)高回聲—低回聲—高回聲—低回聲—高回聲，對應于黏膜層—黏膜肌層—黏膜下層—固有肌層—漿膜層，當腸壁某一層次出現(xiàn)局灶性增厚或出現(xiàn)累及多層次的病灶，超聲下均可清晰分辨，并可根據(jù)病灶回聲高低及內(nèi)部回聲是否均勻?qū)Σ∽冏龀龀醪脚袛啵?4-17］。本研究術(shù)前直腸超聲內(nèi)鏡對病灶侵襲腸壁層次的描述與手術(shù)記錄描述基本一致，提示術(shù)者可以根據(jù)術(shù)前直腸超聲內(nèi)鏡結(jié)果對是否需要清潔腸道準備、是否需要同時安排胃腸外科醫(yī)生參與手術(shù)、術(shù)中腸壁修補或部分腸段切除概率等進行評估，有利于手術(shù)的順利進行。

值得注意的是，RVEM在超聲掃描上可表現(xiàn)為侵襲多個腸壁層次的低回聲占位，界限不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，呈現(xiàn)惡性腫瘤的影像特征，需與直腸其他低回聲病變相鑒別，例如直腸的平滑肌瘤或間質(zhì)瘤在超聲下也表現(xiàn)為低回聲病變，局限于管壁的固有肌層或黏膜肌層內(nèi)。本研究中，1例直腸超聲內(nèi)鏡誤診的患者術(shù)后病理確診為腸間質(zhì)瘤。而對于同樣浸潤生長的直腸癌，主要由黏膜層向漿膜層方向，當RVEM累及黏膜層時二者在鏡下及超聲表現(xiàn)上不易鑒別，需進一步鏡下活檢明確診斷。

綜上所述，直腸超聲內(nèi)鏡是診斷RVEM的可靠方法，并可在術(shù)前比較準確判斷病灶是否侵襲腸壁及侵襲腸壁的程度，在RVEM診斷中具有一定優(yōu)勢。

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（編輯 陳 姜）

Application of Rectal Endoscopic Ultrasonography in Recto?vaginal Endometriosis Diagnosis

YANG Zhuo1，YANG Fei2，CHEN Yinghan1，LI Yan1，LIU Kuiran1，OUYANG Ling1

（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Endoscopy Center，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of rectal endoscopic ultrasonography for recto-vaginal endometriosis（RVEM）.MethodsThe clinical data of 36 patients who met the criteria for RVEM between September 2009 and September 2016 in Shengjing Hospital were analyzed.Rectal endoscopic ultrasonography was compared with colonoscopy and pelvic magnetic resonance imaging（MRI）in terms of preoperative diagnosis and their conformance with surgical and postoperative pathological findings.ResultsRectal endoscopic ultrasonography was superior to colonoscopy and pelvic MRI in diagnosing RVEM，invasive bowel disease，and the invasive level in the preoperative assessment（P＜0.05），and in its conformance with surgical and postoperative pathological findings.ConclusionRectal endoscopic ultrasonography is a reliable technique for diagnosing RVEM，with good accuracy in the preoperative diagnosis of invasive bowel disease and its level of invasiveness.

rectal endoscopic ultrasonography；recto-vaginal endometriosis；diagnosis

R711.71

B

0258-4646（2017）08-0689-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.005

遼寧省自然科學基金（2014021029）

楊卓（1983-），女，主治醫(yī)師，博士.

楊卓，E-mail：yangz@sj-hospital.org

2017-04-28

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