直腸癌患者腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)療效分析

鐘邦華，李昱驥，孔凡民

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸疝外科，沈陽(yáng) 110001）

直腸癌患者腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)療效分析

鐘邦華，李昱驥，孔凡民

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸疝外科，沈陽(yáng) 110001）

目的探討直腸癌患者腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)的療效。方法選取我院2012年3月至2014年3月收治的90例直腸癌患者為研究對(duì)象，在患者知情同意基礎(chǔ)上分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，比較2組患者療效。結(jié)果與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后經(jīng)肛排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05）。應(yīng)激指標(biāo)水平顯示，手術(shù)前2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、3 d均增加，但實(shí)驗(yàn)組明顯低于同時(shí)間對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而對(duì)照組與術(shù)前比較差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)可以降低直腸癌患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減弱患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，具有推廣價(jià)值。

腹腔鏡；全直腸系膜切除術(shù)；直腸癌；應(yīng)激反應(yīng)；療效

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。有研究［1］表明直腸癌的發(fā)病原因與社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有密切關(guān)系。我國(guó)直腸癌發(fā)病率城市高于農(nóng)村，死亡率卻低于農(nóng)村，但城鄉(xiāng)地區(qū)間差異逐年減?。?］。目前，直腸癌的發(fā)病原因尚未完全清楚。直腸癌一經(jīng)確診，手術(shù)應(yīng)以全系膜切除術(shù)為原則。研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大并有強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。而腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)弱，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短。本研究選取我院90例直腸癌患者為研究對(duì)象，比較分析傳統(tǒng)治療與腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3月至2014年3月收治的90例直腸癌患者為研究對(duì)象，在患者知情同意下分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各45例。對(duì)照組采用開(kāi)腹直腸系膜切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)。對(duì)照組男29例，女16例，年齡45～76歲，平均年齡（56.24±6.35）歲，根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)［5］，Ⅰ期13例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例。實(shí)驗(yàn)組男27例，女18例，年齡42～75歲，平均年齡（56.14±6.29）歲，Ⅰ期14例，Ⅱ期24例，Ⅲ期7例。2組患者性別、年齡及TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果確診為直腸癌（估計(jì)可以保留肛門）；（2）無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；（4）預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月；（5）了解本實(shí)驗(yàn)的研究?jī)?nèi)容，并自愿簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹部手術(shù)史；（2）伴有其他惡性腫瘤；（3）并發(fā)急性腸梗阻急需手術(shù)治療；（4）直腸腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)；（5）伴有大腸多發(fā)癌；（6）依從性差，不愿意配合治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)：（1）術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，行氣管插管全身麻醉，患者取平臥位；（2）于下腹部正中或左旁正中切口約15 cm，探查明確腫瘤所在部位，腹腔內(nèi)臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移；（3）用電刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的交界處，分離降乙結(jié)腸系膜，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，離斷腸系膜下動(dòng)、靜脈；（4）對(duì)直腸周圍組織進(jìn)行完整的游離，完全切除直腸系膜；（5）于腫瘤下方2 cm處離斷直腸，并吻合腸管、清理腹腔，清理干凈后在骶前放置1根引流管，經(jīng)下腹壁引出固定，最后縫合切口；

1.2.2 腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)［6］：（1）術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，行氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高截石位，于臍上置入1個(gè)10 mm的Trocal，在壓力12～14 mmHg的情況下建立氣腹，置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡的監(jiān)視下分別于腹壁下動(dòng)脈右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)對(duì)稱位置、臍水平左側(cè)腹直肌外緣和右側(cè)腹直肌外緣各置入1個(gè)12 mm、5 mm、5 mm、10 mm Trocal。探查腹腔，明確腫瘤所在部位，并檢查是否有腹腔種植和腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移；（2）在腹腔鏡的監(jiān)視下行腹膜切口兩側(cè)分離降乙結(jié)腸，并高位離斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，清掃周圍脂肪組織和淋巴結(jié)；（3）分別于直腸前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)進(jìn)行直腸周圍游離；（4）用超聲刀于腫瘤下方（至少2 cm）切開(kāi)直腸系膜，然后使用直線閉合器在腹腔鏡直視下離斷直腸；（5）縫合腹膜，重建氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下完成殘余腸管吻合。清理腹腔，放置引流管經(jīng)下腹壁引出固定，最后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效觀察指標(biāo)：記錄2組患者術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 應(yīng)激反應(yīng)觀察指標(biāo)：術(shù)前，術(shù)后1、3、7 d測(cè)量2組患者腎上腺素和去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇含量，比較2組患者的應(yīng)激反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料均用例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)；計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組略長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥的單個(gè)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），總體并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，手術(shù)前2組患者的應(yīng)激激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后1 d、3 d 2組患者應(yīng)激激素水平均增加，但實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d應(yīng)激激素水平與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組術(shù)后7 d應(yīng)激激素水平與術(shù)前比較仍有明顯增加（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

直腸癌是我國(guó)發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤之一，相關(guān)研究［7］表明，該病主要是由內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，目前，直腸癌治療主要采用根治性手術(shù)治療，全直腸系膜切除術(shù)是治療直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［8］，該手術(shù)不僅切除腫瘤所在部位，對(duì)于淋巴結(jié)和相對(duì)應(yīng)的結(jié)腸系膜也進(jìn)行了清掃與切除，大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。研究［4］表明，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)于直腸癌患者術(shù)后創(chuàng)傷大，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且術(shù)后患者體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)到正常狀態(tài)。

表1 2組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative indices between the 2 groups

表2 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative stress indices between the 2 groups

表2 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative stress indices between the 2 groups

1）compare wtih preoperation，P＜0.05；2）compare wtih postoperative 1 d，P＜0.05；3）compare wtih postoperative 3 d，P＜0.05.

Group Adrenaline（ng/mL）Noradrenaline（ng/mL）Preoperation Postoperative 1 d Postoperative 3 d Postoperative 7 d Preoperation Postoperative 1 d Postoperative 3 d Postoperative 7 d Experience 68.27±8.47 114.21±14.321） 78.45±5.351），2） 69.13±7.361），2） 53.84±6.21 123.41±14.52 79.45±6.351），2） 54.36±6.871），2）Control 68.31±8.52 195.14±24.511） 112.25±6.351），2） 90.65±7.541），2），3） 53.85±6.11 159.25±16.541） 101.25±7.941），2） 83.65±4.541），2），3）t 0.022 19.125 27.307 13.701 0.008 10.924 14.384 23.861 P 0.982 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.994 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 Group Cortisol（ng/mL）Preoperation Postoperative 1 d Postoperative 3 d Postoperative 7 d Experience 114.25±15.24 168.75±31.47 136.98±9.341），2） 115.01±3.451），2）Control 115.31±14.11 214.56±34.151） 186.25±8.951），2） 134.24±3.951），2），3）t 0.342 6.617 25.550 24.597 P 0.732 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

手術(shù)創(chuàng)傷是最強(qiáng)烈的應(yīng)激源［9］，在開(kāi)腹結(jié)腸系膜切除術(shù)中，切口較大，破壞結(jié)構(gòu)較多，從而誘發(fā)機(jī)體嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。研究［10］表明，應(yīng)激反應(yīng)的激活與交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性有密切關(guān)系，而腎上腺素和去甲腎上腺素的大量釋放可以使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性大大增強(qiáng)。皮質(zhì)醇含量可以直接反映應(yīng)激反應(yīng)的程度［11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)激激素含量和術(shù)前沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)照組患者仍高于術(shù)前（P＜0.05），與相關(guān)研究［12］結(jié)論一致。另外結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥和術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)都明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可能是因?yàn)楦骨荤R下全直腸系膜切除術(shù)，可以獲得清晰手術(shù)視野，便于操作，由于切口較小，在很大程度上降低了切口感染的可能性［13-14］。此外，腹腔鏡下手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)破壞少，對(duì)機(jī)體免疫功能損害比較輕，對(duì)整個(gè)機(jī)體的損害降到最低程度。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)對(duì)直腸癌患者療效顯著、安全性高、創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)弱。與以往研究［15-16］結(jié)果一致。

因此，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)為直腸癌患者理想的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

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（編輯 武玉欣）

Efficacy of Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Treatment of Patients with Rectal Cancer

ZHONG Banghua，LI Yuji，KONG Fanmin

（Department of General Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveWe aimed to investigate the efficacy of laparoscopic total mesorectal excision（TME）for treatment of rectal cancer.Meth?odsWe studied 90 patients with rectal cancer admitted to our hospital between March 2012 and March 2014.Patients enrolled for the study were divided into an experimental and control group.The control group underwent a TME procedure，while laparoscopic TME was performed in the experimental group.Efficacy of procedures performed and stress response indices were compared between the two groups.ResultsThe bleeding volume，postoperative anal exhaust time，and duration of hospitalization were significantly lower in the experimental group than that noted in the control group（P＜0.05），as was the incidence of complications（P＜0.05）.Assessment of stress indicators showed that the postoperative day 1（1 d）and day 3（3 d）values were increased in the control group，while the experimental group showed significantly lower values across the same time frame（P＜0.05）.ConclusionLaparoscopic TME can reduce the incidence of complications in patients with rectal cancer，and reduce the stress response，which is beneficial for postoperative recovery of patients，and must therefore be promoted as a feasible treatment option in patients with rectal cancer.

laparoscope；total mesorectal excision；rectal cancer；stress response；curative effect

R735.3

A

0258-4646（2017）08-0739-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.015

鐘邦華（1983-），男，主治醫(yī)師，碩士.

孔凡民，E-mail：kong_fanmin@yahoo.com.cn

2016-12-15

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