董圣杰 霍新合 張澤峰 孫振海 羅玉紅
(1.滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科;2.滄州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室,河北滄州 061000)
腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的比較
董圣杰1霍新合2張澤峰1孫振海1羅玉紅1
(1.滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科;2.滄州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室,河北滄州 061000)
目的:比較腹腔鏡與開腹修補(bǔ)術(shù)治療食管裂孔疝的療效與安全性,為食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的選擇提供參考依據(jù)。方法:回顧2014年1月至2016年1月行修補(bǔ)術(shù)的271例食管裂孔疝患者資料。149例患者接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù),122例接受開腹修補(bǔ)術(shù),調(diào)查兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及生活質(zhì)量變化,比較兩種術(shù)式的治療效果與安全性。結(jié)果:腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),腹腔鏡組患者均順利完成手術(shù),無死亡及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。腹腔鏡組術(shù)后切口感染發(fā)生率為8.72%,低于開腹組的25.41%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組、開腹組食管裂孔疝復(fù)發(fā)率分別為4.03%(6/149)、4.10%(5/122),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月GLQI量表總分及各條目評(píng)分均較術(shù)前增加,腹腔鏡組整體評(píng)分增加更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:與開腹修補(bǔ)術(shù)相比,腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)亦可保證確切的治療效果,且創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快,對(duì)患者生活質(zhì)量的改善更明顯。
腹腔鏡;開腹;修補(bǔ)術(shù);食管裂孔疝
食管裂孔疝是由腹腔內(nèi)胃、小腸、結(jié)腸等器官自食裂孔突入胸腔所致疾病,患者以反流相關(guān)癥狀為主要臨床表現(xiàn),且常伴有食管受壓所致吞咽困難、心肺受壓所致胸悶氣短等癥狀[1]。過往開腹修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,安全性不夠理想[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟,腹腔鏡逐漸應(yīng)用于食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中,但也有報(bào)道該術(shù)式復(fù)發(fā)率較高,遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。本研究就腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的療效與安全性進(jìn)行比較。
1.1 一般資料
2014年1月至2016年1月收治的食管裂孔疝患者排除凝血功能不佳及既往有腹部手術(shù)史者[4],271例患者按照修補(bǔ)術(shù)術(shù)式,腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)149例,開腹修補(bǔ)術(shù)122例,腹腔鏡組Ⅰ型(滑動(dòng)型)占85.91%、Ⅱ型(食管旁型)占10.07%、Ⅲ型(混合型)占4.03%;開腹組Ⅰ型占85.25%、Ⅱ型占11.48%、Ⅲ型占3.28%,分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本臨床研究具有可比性。
1.2 圍術(shù)期指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)
比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間[5]及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo),生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GLQI)量表,包括自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)及生活社會(huì)狀態(tài)四個(gè)條目,得分越高則生活質(zhì)量越佳[6]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析,性別、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以(n/%)表示,并采用χ2檢驗(yàn),年齡、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以表示,并采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組均順利完成手術(shù),腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹者。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。腹腔鏡組術(shù)后切口感染發(fā)生率為8.72%,低于開腹組的25.41%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者術(shù)后其他近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
兩組患者均獲得有效隨訪,平均隨訪時(shí)間(2.17±0.54)年,隨訪期間鋇餐顯示,腹腔鏡組、開腹組食管裂孔疝復(fù)發(fā)率分別為4.03%(6/149)、4.10%(5/122),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組復(fù)發(fā)患者均未要求再次手術(shù)治療,藥物治療即可有效控制癥狀。
兩組患者術(shù)后3個(gè)月GLQI量表總分及各條目評(píng)分均較術(shù)前增加,腹腔鏡組整體評(píng)分增加更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
食管裂孔疝好發(fā)于女性群體,部分患者可并發(fā)胃扭轉(zhuǎn)、出血甚至穿孔等急診情況[7-8]。由于多數(shù)食管裂孔疝患者合并心肺疾病且疝囊、疝內(nèi)容物與縱膈粘連緊密,傳統(tǒng)開胸、開腹治療存在較大的安全隱患[9],此時(shí)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)有望借助其視野清晰、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,得到安全、確切的治療效果,但腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)也具有操作復(fù)雜、難度較高等弊端,且目前臨床對(duì)于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者復(fù)發(fā)率的影響尚存在爭議[10]。
表1 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較
表1 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較
指標(biāo)腹腔鏡組(n=149)開腹組(n=122)P值手術(shù)時(shí)間(min)122.59±27.14131.67±23.39>0.05術(shù)中出血量(mL)74.36±13.37118.89±23.15<0.05術(shù)后住院時(shí)間(d)5.81±0.999.75±2.14<0.05胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(min)34.87±10.0249.16±13.34<0.05術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)(次)0.81±0.141.43±0.25<0.05近期并發(fā)癥吞咽困難25(16.78)21(17.21)>0.05切口感染13(8.72)31(25.41)<0.05其他8(5.37)6(4.92)>0.05遠(yuǎn)期并發(fā)癥補(bǔ)片侵襲食管3(2.01)3(2.46)>0.05
表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化比較
表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化比較
注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與腹腔鏡組比較,#P<0.05
腹腔鏡組(n=149)開腹組(n=122)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月自覺癥狀48.26±8.1564.17±5.33*48.31±8.2261.26±5.18*#生理功能狀態(tài)15.17±5.2319.95±3.31*15.26±5.1717.83±2.76*#精神、心理狀態(tài)11.52±3.3617.81±2.76*11.53±3.1916.15±2.23*#生活、社會(huì)狀態(tài)8.51±2.0911.49±2.08*8.64±2.2611.03±2.25*#GLQI量表總分83.51±12.68 118.26±8.81*83.77±11.95 104.52±6.08*#指標(biāo)
本組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,雖然腹腔鏡手術(shù)操作較為復(fù)雜,但患者手術(shù)時(shí)間并未明顯延長,且無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),這可能與近年來腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累豐富有關(guān),而且,疝囊的完整切除,雙側(cè)膈肌腳的顯露均可達(dá)到傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的要求[11-12]。
在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察中,可以發(fā)現(xiàn),腹腔鏡組切口感染發(fā)生率更低,除腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)切口更小外,腹腔鏡下術(shù)式更為清晰的術(shù)野能夠保證食管裂孔疝補(bǔ)片的精確選擇,從而避免補(bǔ)片破壞,盡最大限度降低補(bǔ)片接觸所致感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。需要注意的是,即使行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù),患者仍具有一定的術(shù)后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn),說明術(shù)后食管粘膜水腫所致食管腔狹窄、食管動(dòng)力不足往往難以避免[14],因此,術(shù)后營養(yǎng)支持及飲食調(diào)整在患者恢復(fù)過程中顯得尤為重要。
既往報(bào)道表明,無論是腹腔鏡還是開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù),患者復(fù)發(fā)率均接近10%[15],但本研究兩組患者復(fù)發(fā)率均在4%上下,一方面可能與隨訪時(shí)間偏短有關(guān),另一方面也說明術(shù)中操作的完善(如完全游離疝囊以降低膈肌腳縫合張力、完善胃底折疊等)能夠降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是,兩組患者仍存在一定的補(bǔ)片侵襲食管風(fēng)險(xiǎn),說明補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥仍需加以重視,可選擇放置復(fù)合補(bǔ)片,并使補(bǔ)片盡量遠(yuǎn)離食管,盡可能降低補(bǔ)片刺激局部纖維組織所致炎癥反應(yīng)、增生引發(fā)的異常癥狀[16-17]。
本研究就兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月GLQI量表評(píng)分[18]進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果表明,食管裂孔疝所致一系列病理生理變化可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可使患者在癥狀學(xué)、生理功能、精神、心理、社會(huì)狀態(tài)方面得到更為明顯的改善,顯現(xiàn)出該術(shù)式在緩解術(shù)后癥狀、提升患者生活質(zhì)量方面巨大的優(yōu)勢。
綜上所述,腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)均具有確切的療效,腹腔鏡術(shù)式安全性更為理想且患者術(shù)后恢復(fù)更快、生活質(zhì)量改善更為明顯。
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R656
A
2095-5200(2017)04-039-03
10.11876/mimt201704017
董圣杰,本科,主治醫(yī)師,研究方向:肝膽胰外科臨床,Email:53675742@qq.com。