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    原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素分析

    2017-09-03 10:21:51許顯志劉進(jìn)忠李志鋒楊寧竇劍
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2017年4期
    關(guān)鍵詞:肝功能原發(fā)性分級(jí)

    許顯志 劉進(jìn)忠 李志鋒 楊寧 竇劍

    (保定市第一醫(yī)院肝膽外科,河北保定 071028)

    原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素分析

    許顯志 劉進(jìn)忠 李志鋒 楊寧 竇劍

    (保定市第一醫(yī)院肝膽外科,河北保定 071028)

    目的:分析原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響因素,為患者術(shù)后肝功能衰竭的預(yù)防提供參考。方法:回顧417例原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)患者資料。計(jì)算患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率并比較發(fā)生組、未發(fā)生組患者臨床特征,運(yùn)用多因素Logistic回歸分析,總結(jié)影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:417例患者中,共有29例于肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭,發(fā)生率為6.95%;肝功能衰竭分級(jí):A級(jí)21例B級(jí)6例,C級(jí)2例;29例發(fā)生肝功能衰竭的患者中,4例死亡,死亡率為13.79%。Logistic多因素回歸分析顯示術(shù)中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和(或)膽栓是影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)、不規(guī)則切除及術(shù)前TACE為保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論:原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)后有一定的肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),這與手術(shù)創(chuàng)傷、肝功能狀態(tài)、腫瘤直徑、術(shù)前治療方案及手術(shù)方案均具有密切關(guān)聯(lián),應(yīng)全面評(píng)估患者肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并選擇危險(xiǎn)度更小的治療方案與處理方法。

    原發(fā)性肝癌;肝切除術(shù);肝功能衰竭;影響因素

    近十年來,全球每年新發(fā)肝癌患者約60~100萬,而中國(guó)大陸新發(fā)肝癌患者占全球45%以上,且死亡率高達(dá)20.4/10萬,僅次于胃癌[1]。肝切除術(shù)是原發(fā)性肝癌治療最為有效的方法,但部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肝功能衰竭,該類患者病死率可達(dá)1.6%~34.0%[2]。既往臨床評(píng)估原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)主要根據(jù)患者身體狀況及肝功能狀態(tài),但由于肝功能衰竭機(jī)制復(fù)雜、影響因素眾多,單純根據(jù)上述指標(biāo)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性不高[3]。此次研究選取417例原發(fā)性肝癌患者,就其肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率及影響因素進(jìn)行了分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    以2012年1月至2017年1月417例臨床資料完整的行肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。排除術(shù)前已發(fā)生肝功能衰竭者[4]。患者腫瘤直徑3.3~14.6 cm,平均(7.18±2.06)cm;術(shù)前Child-pugh肝功能分級(jí):A級(jí)189例,B級(jí)183例,C級(jí)45例;手術(shù)出血量630~1700 mL,平均(1022.38±291.50)mL。

    1.2 分析方法

    肝功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:術(shù)后5 d或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)血清膽紅素水平超過3 mg/dL且排除術(shù)前合并腫瘤壓迫膽管等引起的膽道梗阻從而引發(fā)的高膽紅素血癥,和(或)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)50%以上,和(或)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值超出正常值;肝功能衰竭分級(jí)[6]:A級(jí):實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常,無需特殊處理或改變用藥方案;B級(jí):改變用藥方案后病情穩(wěn)定,無需有創(chuàng)治療;C級(jí):改變用藥方案后病情無明顯改善,需有創(chuàng)治療。

    整理并比較發(fā)生肝衰竭組、未發(fā)生組患者臨床資料,年齡、性別、術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)等計(jì)數(shù)資料均以(n/%)表示,并采用χ2檢驗(yàn),肝切除術(shù)中出血量等計(jì)量資料以表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析,總結(jié)影響原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素。

    2 結(jié)果

    2.1 肝功能衰竭發(fā)生情況

    417例患者中,共有29例于肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭,發(fā)生率為6.95%;肝功能衰竭分級(jí):A級(jí)21例(72.41%),B級(jí)6例(20.69%),C級(jí)2例(6.90%);29例發(fā)生肝功能衰竭的患者中,4例死亡,死亡率為13.79%。

    2.2 單因素分析

    發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、腫瘤直徑、癌栓和(或)膽栓合并情況、術(shù)前TACE情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    指標(biāo)發(fā)生組(n=29)未發(fā)生組(n=388)P值年齡<65歲5(17.24)131(33.76)<0.05≥65歲24(82.76)257(66.24)性別男18(62.07)251(64.69)>0.05女11(37.93)137(35.31)術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)4(13.79)15(3.87)<0.05無25(86.21)373(96.13)術(shù)前TACE有5(17.24)245(63.47)<0.05無24(82.76)143(36.86)A級(jí)8(27.59)181(46.65)<0.05 B級(jí)14(48.28)169(43.56)C級(jí)7(24.14)38(9.79)基礎(chǔ)疾病有8(27.59)99(25.52)>0.05無21(72.41)289(74.48)術(shù)中出血量<1000 mL19(65.52)317(81.70)<0.05≥1000 mL10(34.48)71(18.30)手術(shù)方式不規(guī)則切除12(41.38)236(60.82)<0.05半肝或肝葉切除17(58.62)152(39.18)腫瘤直徑<10 cm16(55.17)327(84.28)<0.05≥10 cm13(44.83)61(15.72)癌栓和(或)膽栓有

    2.3 Logistic多因素回歸分析

    術(shù)中出血量≥1000 mL、腫瘤直徑≥10 cm、合并癌栓和(或)膽栓是影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)A級(jí)、不規(guī)則切除及術(shù)前TACE為保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

    表2 影響原發(fā)性肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的多因素回歸分析結(jié)果

    3 討論

    肝功能衰竭是原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后最嚴(yán)重且危險(xiǎn)的并發(fā)癥,也是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的首要原因[7]。導(dǎo)致殘余肝衰竭的因素眾多,慢性肝炎、肝硬化、黃疸、肝切除術(shù)后余肝功能不足以及術(shù)中麻醉、創(chuàng)傷、失血、低血壓和術(shù)后感染、電解質(zhì)紊亂等均可引發(fā)肝細(xì)胞缺氧、壞死以及肝功能失代償[8-10]。

    此次研究患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率為6.95%,與多數(shù)報(bào)道一致[11-12]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),單純肝功能衰竭者,其病死率即達(dá)到80.0%,而合并感染、腎功能衰竭者,其病死率則升至85.7%[13]。本研究29例發(fā)生肝功能衰竭的病死率為13.79%,一方面考慮與患者肝功能衰竭分級(jí)多集中在A級(jí)、B級(jí),殘余肝功能恢復(fù)尚可有關(guān),另一方面,隨著近年來臨床對(duì)于肝切除術(shù)后肝功能衰竭認(rèn)識(shí)的加深,患者術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生可被早期診治,而積極護(hù)肝、補(bǔ)液、控制感染、利尿、血液透析等綜合治療措施均可有效減少毒素對(duì)肝功能細(xì)胞的破壞作用,從而早期促進(jìn)肝功能恢復(fù)[14]。

    盡管完善的術(shù)后治療能夠在一定程度上降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭對(duì)患者生存質(zhì)量的影響,但在根本上控制危險(xiǎn)因素,將肝功能衰竭發(fā)生率降低至最低水平方為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。此次研究通過多因素分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、腫瘤直徑等因素均可造成患者術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。歸納其原因:1)肝是機(jī)體重要的血液聚集地,術(shù)中出血量大,超過1000 mL可導(dǎo)致失血性休克,造成肝細(xì)胞受到不可避免的缺血再灌注損傷;同時(shí),機(jī)體失血量超過1000 mL時(shí),代償機(jī)制往往使得體液大量轉(zhuǎn)移,進(jìn)而造成細(xì)菌轉(zhuǎn)移、全身炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展,加之機(jī)體凝血障礙引發(fā)的腹腔內(nèi)出血與感染,均造成肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)急劇增加[15-16]。2)腫瘤直徑≥10 cm往往造成術(shù)中難以避免的大范圍切除,而半肝以上切除可大幅增加肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)且難以逆轉(zhuǎn),有報(bào)道表明,若剩余肝臟體積低于250 mL/m2體表面積,患者術(shù)后肝功能衰竭及死亡風(fēng)險(xiǎn)均成倍上升,而較半肝或肝葉切除而言,肝臟不規(guī)則切除能夠盡可能保留殘余肝臟功能,故被認(rèn)為是肝切除術(shù)后肝功能衰竭的保護(hù)因素[17],與此次研究結(jié)果一致。3)門脈癌栓與膽栓的出現(xiàn)可對(duì)肝臟血供造成嚴(yán)重影響、引發(fā)膽道梗阻,加之手術(shù)操作對(duì)肝臟血流、膽道通暢度的影響,均使得該類患者肝功能衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。4)肝功能Child-pugh分級(jí)的升高意味著肝臟儲(chǔ)備不足、肝細(xì)胞缺血缺氧,而手術(shù)創(chuàng)傷與肝血流阻斷可進(jìn)一步加重上述狀態(tài)[18],故Child-pugh分級(jí)A級(jí)患者較B級(jí)、C級(jí)患者的肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)更低。5)術(shù)前TACE對(duì)于縮小原發(fā)性肝癌病灶、降低術(shù)中出血量均具有積極意義,故也是肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的保護(hù)因素。

    總之,原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后肝功能衰竭與術(shù)中出血量、腫瘤直徑、肝功能Child-pugh分級(jí)、手術(shù)方式等眾多因素有關(guān),應(yīng)注重術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、強(qiáng)調(diào)術(shù)中謹(jǐn)慎操作、優(yōu)化術(shù)后診治策略。

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    R735.7

    A

    2095-5200(2017)04-031-03

    10.11876/mimt201704014

    許顯志,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:普外臨床,Email:378974515@qq.com。

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