骨科大手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥的早期預(yù)測(cè)

張皓 劉君 鄧澤彥

（湖北省潛江市中心醫(yī)院骨科，湖北潛江 433100）

骨科大手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥的早期預(yù)測(cè)

張皓 劉君 鄧澤彥

（湖北省潛江市中心醫(yī)院骨科，湖北潛江 433100）

目的：評(píng)價(jià)血漿凝血參數(shù)結(jié)合臨床可能性預(yù)測(cè)量表（Wells量表）預(yù)測(cè)骨科大手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的價(jià)值，為患者術(shù)后VTE的預(yù)防提供參考。方法：133例骨科大手術(shù)患者，按照其Wells量表VTE危險(xiǎn)分度，將患者分為低度危險(xiǎn)組、中度危險(xiǎn)組、高度危險(xiǎn)組，比較各組患者術(shù)后24 h血漿凝血參數(shù)間差異及VTE發(fā)生情況，總結(jié)VTE的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。結(jié)果：133例患者中，53例術(shù)后發(fā)生VTE，發(fā)生率為39.85%；低度危險(xiǎn)23例，中度危險(xiǎn)51例，高度危險(xiǎn)59例。隨著患者VTE危險(xiǎn)度的升高，其PLC、D-D、ET、TXB2逐漸上升，6-Keto-PGF1a逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血漿凝血參數(shù)結(jié)合Wells量表預(yù)測(cè)VTE的靈敏度為100.00%，特異性為95.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.98%。結(jié)論：骨科大手術(shù)患者術(shù)后VTE發(fā)生率較高，根據(jù)術(shù)前Wells量表評(píng)分及術(shù)后24 h血漿凝血參數(shù)能夠有效預(yù)測(cè)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)早期診治。

骨科大手術(shù)；靜脈血栓栓塞癥；Wells評(píng)分；凝血參數(shù)；預(yù)測(cè)

骨科手術(shù)術(shù)中血管損傷、術(shù)后肢體制動(dòng)所致血流瘀滯和高凝狀態(tài)使患者易發(fā)靜脈血栓栓塞癥（VTE）[1]。作為骨科大手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，VTE的發(fā)生輕則延長(zhǎng)病期，重則致命[2]。自《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]公布以來(lái)，藥物、物理措施在VTE的預(yù)防中得到了廣泛應(yīng)用，但VTE的發(fā)生率仍處于較高水平，且有部分患者癥狀不明顯。因此，早期預(yù)測(cè)骨科大手術(shù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于實(shí)施積極預(yù)防與臨床診治具有重要意義。為此，本研究選取133例患者進(jìn)行了前瞻性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)抽取2013年8月至2016年8月全髖關(guān)節(jié)置換60例，全膝關(guān)節(jié)置換11例，髖部周圍骨折手術(shù)62例共133例術(shù)前無(wú)血管及血栓性疾病患者，排除合并凝血功能障礙及同時(shí)行兩種或兩種以上骨科大手術(shù)者[4]。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，判斷患者術(shù)后VTE發(fā)生情況。

（1）下肢深靜脈血栓：患肢術(shù)后腫脹、發(fā)硬，存在明顯壓痛、淺靜脈曲張，起病急驟、活動(dòng)后加重，皮膚色青紫、皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失。血栓延及下腔靜脈時(shí)，下腹部、臀部、外生殖器和雙下肢均明顯水腫。查體示Homans征、Neuhof 征陽(yáng)性。雙下肢靜脈彩超示：靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等實(shí)性回聲、靜脈腔不可壓閉或部分壓閉、病變處或其近端均不能探及血流信號(hào)（完全栓塞）或血流充盈缺損（部分栓塞）[5]。（2）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：胸痛、咳血、呼吸困難進(jìn)行性加重，干咳，驚恐，肺部聽(tīng)診可聞及干濕羅音及肺血管雜音。肺動(dòng)脈CT血管造影示：管腔內(nèi)對(duì)稱性或偏心性低密度充盈缺損和（或）截?cái)嘈宰枞鸞6]。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 參照臨床可能性預(yù)測(cè)量表（Wells量表），按照患者VTE危險(xiǎn)分度進(jìn)行分組[7]：1）低度危險(xiǎn)：Wells評(píng)分＜1分；2）中度危險(xiǎn)：Wells評(píng)分1～2分；3）高度危險(xiǎn)：Wells評(píng)分＞2分。

1.2.2 血漿凝血參數(shù)檢測(cè) 檢測(cè)各組患者術(shù)后24 h血漿凝血參數(shù)[8]，包括血小板定量（PLC）、D-二聚體（D-D）、內(nèi)皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）及6-酮-前列腺素F1a（6-Keto-PGF1a），其中PLC檢測(cè)采用電阻抗法，D-D檢測(cè)采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，ET、TXB2、6-Keto-PGF1a檢測(cè)采用放射免疫分析法。正常參考值：PLC：10～30×104/L；D-D：＜0.5 mg/L；ET：20～60 ng/mL；TXB2：79～175 ng/L；6-Keto-PGF1a：10.7～25.1 pg/mL。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、手術(shù)類型等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量等計(jì)量資料以表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VTE發(fā)生情況

133例患者53例術(shù)后發(fā)生VTE，發(fā)生率為39.85%，其中下肢深靜脈血栓形成32例，占60.38%，肺動(dòng)脈血栓栓塞癥21例，占39.62%。

低度危險(xiǎn)23例，中度危險(xiǎn)51例，高度危險(xiǎn)59例。三組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 血漿凝血參數(shù)

隨著患者VTE危險(xiǎn)度的升高，其PLC、D-D、ET、TXB2逐漸上升，6-Keto-PGF1a逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后24 h血漿凝血參數(shù)比較

表2 三組患者術(shù)后24 h血漿凝血參數(shù)比較

注：與低度危險(xiǎn)組比較，*P＜0.05；與中度危險(xiǎn)組比較，#P＜0.05

高度危險(xiǎn)組（n=59）PLC（×104/L）185.26±11.61221.23±10.86*248.81±12.37*#D-D（mg/L）0.51±0.140.68±0.13*0.83±0.21*#ET（ng/mL）54.52±10.8662.63±9.98*71.92±9.53*#TXB2（ng/L）127.26±30.71135.36±31.44*149.87±41.82*#6-Keto-PGF1a（pg/mL）15.21±2.6314.55±3.71*13.69±4.80*#指標(biāo)低度危險(xiǎn)組（n=23）中度危險(xiǎn)組（n=51）

2.3 血漿凝血參數(shù)結(jié)合Wells量表預(yù)測(cè)VTE的意義

以Wells量表≥3分且凝血參數(shù)內(nèi)PLC、D-D、ET、TXB2、6-Keto-PGF1a異常為陽(yáng)性預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，血漿凝血參數(shù)結(jié)合Wells量表預(yù)測(cè)VTE的靈敏度為100.00%（53/53），特異性為95.00%（76/80），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.98%（53/57）。見(jiàn)表3。

表3 血漿凝血參數(shù)結(jié)合Wells量表預(yù)測(cè)VTE與診斷結(jié)果比較

3 討論

創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、應(yīng)激等病理生理改變所致血液高凝狀態(tài)，是造成骨科大手術(shù)術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)上升的主要原因[9]。近年來(lái)，臨床在VTE的研究中愈發(fā)重視血栓前狀態(tài)的觀察，旨在借助這一狀態(tài)判斷血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)等多種因素改變，指導(dǎo)VTE的早期預(yù)測(cè)與診治[10]。

本研究133例患者術(shù)后VTE發(fā)生率達(dá)39.85%，與Büller等[11]報(bào)道的18.1%～57%一致，說(shuō)明骨科大手術(shù)患者是VTE的極高危人群，其原因包括[12-13]：1）手術(shù)操作毗鄰股靜脈、腘靜脈區(qū)域，易造成靜脈壁損傷；2）術(shù)中止血帶及術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致靜脈瘀滯；3）骨折及手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的血液高凝狀態(tài)；4）較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間與較高的出血量；5）骨水泥注入、聚合所致補(bǔ)體系統(tǒng)激活、周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。上述引發(fā)VTE的原因往往是無(wú)法避免的，因此，早期預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分重要。

作為VTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，靜脈造影及彩色多普勒超聲均具有一定局限性，靜脈造影屬有創(chuàng)檢查且檢查費(fèi)用昂貴，而受限于患者不宜搬動(dòng)的特點(diǎn)，彩色多普勒超聲檢查往往難以隨時(shí)實(shí)施[14]。因此，上述技術(shù)難于對(duì)VTE進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)道Wells量表評(píng)分≥3分對(duì)于VTE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)到80%以上，顯現(xiàn)出該量表較佳的敏感性[14]。然而，由于Wells量表僅包含9個(gè)危險(xiǎn)因素，且各項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值均為整數(shù)，可能在一定程度上影響預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性與客觀性[15]。

在總結(jié)過(guò)往研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，此次研究將血漿凝血參數(shù)與Wells量表結(jié)合，共同用于骨科大手術(shù)患者VTE的早期預(yù)測(cè)。結(jié)果表明，隨著患者VTE危險(xiǎn)度分級(jí)的上升，其血漿凝血參數(shù)呈現(xiàn)明顯變化，其中PLC、D-D的升高反映凝血纖溶系統(tǒng)活性上升，ET、TXB2的升高說(shuō)明血管呈現(xiàn)收縮狀態(tài)，與此同時(shí)，6-Keto-PGF1a的降低表明凝血平衡狀態(tài)發(fā)生明顯改變[16]。上述指標(biāo)的變化伴隨著血小板聚集、血管收縮與血流速度的下降，即VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的上升[17]。而聯(lián)合應(yīng)用Wells量表能夠彌補(bǔ)凝血參數(shù)無(wú)法全面反映系統(tǒng)凝血、出血變化的弊端[18]，進(jìn)一步了解患者術(shù)后血液系統(tǒng)狀態(tài)，故兩種方式結(jié)合可將陽(yáng)性預(yù)測(cè)值提高至92.98%，顯現(xiàn)出該方案在早期預(yù)測(cè)術(shù)后VTE方面發(fā)揮的積極作用。此外，評(píng)估患者血漿凝血指標(biāo)亦可了解其出血風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)藥物預(yù)防措施的謹(jǐn)慎應(yīng)用，盡可能避免出血并發(fā)癥發(fā)生。

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R68

A

2095-5200(2017)04-024-03

10.11876/mimt201704011

張皓，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：232153691@qq.com。