本院門診抗菌藥物處方合理性評析

程顯枝，梁晶，趙玉梅，曲娜，那麗莎

（1.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院藥學部，黑龍江牡丹江157000；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院藥學部，黑龍江哈爾濱150000）

本院門診抗菌藥物處方合理性評析

程顯枝1，梁晶2，趙玉梅1，曲娜1，那麗莎1

（1.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院藥學部，黑龍江牡丹江157000；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院藥學部，黑龍江哈爾濱150000）

目的加強門診抗菌藥物處方管理，促進抗菌藥物合理應用，保證患者用藥安全、有效、經濟、合理。方法系統(tǒng)統(tǒng)計2016年3月～2017年2月門診抗菌藥物處方，按照我國《處方管理辦法》、2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》、本省《關于加強2014年度全省抗菌藥物臨床合理應用處方點評工作的通知》（《門急診處方點評標準》）以及藥品說明書等相關法律法規(guī)，篩選不合理處方，將點評結果分類分析總結。結果系統(tǒng)統(tǒng)計處方共計153 960份，其中抗菌藥物處方7641份，抗菌藥物處方比為4.9%，點評不合理處方655份，不合理率8.6%。不合理處方中，（1）問題分類：單次劑量過大占2.14%；用藥頻次不合理占45.8%；溶媒量不適宜占2.9%；超說明書用藥占4.12%；超長處方占37.1%；診斷與用藥不相符占7.33%；藥物存在相互作用占0.92%；重復用藥占4.43%；未標注試敏結果占0.15%。（2）藥物種類：青霉素類占7.63%；頭孢菌素類占43.51%；大環(huán)內酯類占28.24%；氨基糖苷類占5.19%；喹諾酮類占8.09%；硝基咪唑類占0.76%；磷霉素（磷霉素氨丁三醇散）占3.81%；林可霉素（克林霉素）占3.36%；頭霉素類占1.52%；單環(huán)-B內酰胺類占2.29%。結論本院門診處方抗菌藥物使用率及不合理率均符合國家標準，但仍有部分問題尚需完善和改進，本院醫(yī)師及藥師應按照國家法律法規(guī)，加強抗菌藥物管理，更加規(guī)范、合理地使用抗菌藥物。

門診處方；抗菌藥物；處方點評；分析管理；合理應用

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，近年來，其在預防細菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，因此在臨床中的各個科室應用廣泛[1]，藥品費用占比也一直比較高，然而隨著藥物新品種的不斷開發(fā)和藥物濫用，臨床不合理使用抗生素導致的嚴重問題如耐藥菌株的不斷出現(xiàn)、醫(yī)源性感染發(fā)生比率的上升、抗菌藥物的不良反應以及因此而導致的醫(yī)療費用的上漲等各項問題也日漸顯著[2-3]，為了減少以上問題的發(fā)生，國家近些年不斷出臺相關法律法規(guī)，持續(xù)加強抗菌藥物的合理使用，《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行，已近10年，2014年5月本省衛(wèi)計委下發(fā)了《關于加強2014年度全省抗菌藥物臨床合理應用處方點評工作的通知》,《通知》要求要嚴肅處理不合理應用抗菌藥物行為，2004版以及2015年新版《抗菌藥物臨床應用指導原則》的修訂，臨床工作者也越來越重視抗菌藥物使用的合理性。本次調查研究通過統(tǒng)計抗菌藥物處方在本院門診使用的具體情況，對本院的抗菌藥物不合理應用情況作以分析評價，為保證患者的安全合理用藥和抗菌素處方的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本文資料來源于合理用藥軟件系統(tǒng)統(tǒng)計本院2016年3月～2017年2門診處方，共計153 960份，篩選出抗菌藥物處方7 641份。

1.2 方法根據(jù)我國《處方管理辦法》、2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》、本省《關于加強2014年度全省抗菌藥物臨床合理應用處方點評工作的通知》中《門急診處方點評標準》以及藥品說明書等相關法律法規(guī)，對7 641份應用菌藥物的處方進行點評，（1）統(tǒng)計不合理處方總數(shù)。（2）按不合理項統(tǒng)計抗菌藥物處方不合理使用頻次及比率。（3）按藥品分類統(tǒng)計處方中各類抗菌藥物不合理使用頻次及比率。并按以上標準對處方不合理之處進行詳細分析。

2 結果

點評不合理處方655份，抗菌藥物門診處方不合理率8.57%，其中用法用量不適宜共336份（單次劑量過大14處、用藥頻次不合理300處、溶媒量不適宜19處、超說明書用藥27處），占不合理處方總數(shù)的51.30%；超長處方243份，占不合理處方總數(shù)的37.10%；無適應癥48份，占不合理處方總數(shù)的7.31%；不適宜處方39份（藥物相互作用6處、重復用藥29處、未標注試敏結果1處），占不合理處方總數(shù)的5.95%。見表1、表2。

表1 抗菌藥物不合理處方問題分類

表2 不合理處方中的抗菌藥物種類

3 討論

3.1 抗菌藥物不合理情況分析

3.1.1 給藥頻次300處給藥頻次不合理，如頭孢呋辛酯片說明書規(guī)定12歲以上兒童及成人1天2次給藥，處方醫(yī)囑開具1天3次給藥，不合理；莫西沙星及左氧氟沙星這類濃度依賴性藥物，說明書推薦18歲以上成人1天1次給藥，處方醫(yī)囑開具1天2次給藥；羅紅霉素膠囊說明書推薦成人和老人1天2次給藥，處方醫(yī)囑開具1天3次給藥，磷霉素氨丁三醇散說明書推薦1天給藥≤1次，處方醫(yī)囑開具1天2次或3次，等。根據(jù)抗菌藥物的PK/PD理論將抗菌藥物分為時間依賴性和濃度依賴性，對于時間依賴性抗菌藥物應1天多次給藥，以保證T＞MIC時間，濃度依賴性藥物1天1次給藥，保證最大殺菌濃度，隨意增加給藥頻次不僅不能增加抗菌藥物的療效，反而可能增加藥物的不良反應，對于老年人肝腎功能不佳的患者，甚至容易導致藥物代謝慢而蓄積中毒[4]。

3.1.2 單次劑量過大11處單劑量給藥過大，如克林霉素單次給藥1.2 g或1.8 g每天1次，超出說明書的單次給藥劑量；磷霉素單次劑量9 g，每天1次，這里難免由于醫(yī)生操作失誤或為了方便誤開給藥劑量和頻次，但錯誤的處方醫(yī)囑可能導致不良醫(yī)療后果，在此也強調，合理開具處方的重要性。對于部分藥品說明書對于濃度有要求的，應按照說明書配置，單純加大抗菌藥物劑量而不調整溶媒量的，如氨曲南2.5 g配以100 mL生理鹽水屬于不合理，說明書明確說明氨曲南的配置濃度不超過2%。

3.1.3 超說明書給藥左氧氟沙星注射液口服、依替米星滴眼、甲硝唑氯化鈉注射液靜脈注射20 mL等，我國《抗菌藥物超說明書用法專家共識》[5]中提到的一些抗菌藥物的超用法已有明確說明，臨床上超說明書用藥現(xiàn)象也比較多見，根據(jù)醫(yī)療機構藥事管理相關規(guī)定，超說明書用法應在藥事管理委員會備案說明，避免超說明書用法引起不良事件造成不必要的醫(yī)療糾紛。

3.1.4 無適應證用藥多數(shù)為診斷為病毒性感染疾病處方開具抗細菌藥物，無適應證，不合理?？咕幬锏膽脩c臨床診斷相符，所點評處方中，部分醫(yī)師診斷書寫不明確，如診斷寫“咳嗽”，“支氣管哮喘”，“帶狀皰疹”，“真菌性皮炎”等，不符合《處方管理辦法》的處方書寫要求，單純的此類診斷無抗菌藥物應用指征。國內外相關指南對于病毒性感染不推薦抗細菌藥物治療，只在有指征的病毒感染繼發(fā)的細菌感染建議使用，無適應證的濫用抗菌藥物不僅不能使病情得到有效控制，反而增加細菌耐藥的機會[6]。

3.1.5 超長處方主要表現(xiàn)為無慢性病診斷普通處方超過7天用量。對于超長處方應標明原因，電子處方應加以說明。源于信息技術等問題，無理由超長處方已然存在，此項問題仍有待解決。

3.1.6 不適宜處方如藥物相互作用、重復用藥以及未標注試敏結果等提醒廣大醫(yī)生開具處方時多加關注藥物相互作用，不開具藥理作用相同的兩種及以上同類藥物，聯(lián)合一起使用，不僅會加重患者及家屬們的壓力，同時會提高微生物的耐藥性，還會造成藥物的浪費[7]。試敏應按照說明書及《中華人民共和國藥典》相關要求合理操作。

3.2 抗菌藥物的品種選擇從表2可以看出，頭孢菌素類抗菌藥物的使用量最大，這與我國大部分地區(qū)應用情況相同[8]，其次為大環(huán)內酯類、喹諾酮類和青霉素類。門診抗菌藥物的使用集中在醫(yī)?？?、呼吸內科、急診科、泌尿外科、婦產科、皮膚科等，根據(jù)感染部位的不同，各科室用藥習慣略有差異，呼吸門診患者常見上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢阻肺急性發(fā)作、肺炎等，常見致病菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等為主，青霉素類、頭孢菌素類以及呼吸喹諾酮類對呼吸系統(tǒng)感染有較好的療效，對于社區(qū)獲得性肺炎、急性支氣管炎、慢阻肺急性發(fā)作不嚴重的情況，國家微生物指南仍然推薦青霉素類、一二代頭孢菌素類、呼吸喹諾酮類，雖然我國大環(huán)內酯類抗生素對肺炎鏈球菌耐藥率高達80%以上，我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達58.9%～71.7%，對阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[9-10],但大環(huán)內酯類對非典型病原菌仍然具有較好的療效，也常與以上藥物聯(lián)合使用。泌尿系統(tǒng)感染性疾病常見病原菌主要以腸桿菌科為主，左氧氟沙星對大腸埃希菌耐藥率高，但80%經腎排泄，因此尿藥濃度較高，結合本院細菌耐藥情況，左氧氟沙星在泌尿系統(tǒng)感染的應用也比較廣泛。磷霉素氨丁三醇散用于對其敏感的致病菌所引起的呼吸道感染，下尿路感染（如膀胱炎、尿道炎）和腸道感染以及皮膚軟組織感染，從適應癥可以看出，磷霉素氨丁三醇散在門診泌尿外科、皮膚科應用較為廣泛。覆蓋相應致病菌，肝腎濃度高，組織分布廣，經腎臟排泄，口服劑型適合輕中度泌尿系統(tǒng)感染患者。

2015年國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》。根據(jù)《通知》，國家衛(wèi)生計生委就進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作提出要求。包括嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規(guī)要求、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理、切實作好抗菌藥物處方點評工作、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系等六點要求。對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現(xiàn)持續(xù)改進。同時2015年8月國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部印發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，《原則》中對抗菌藥物臨床應用的基本原則，抗菌藥物臨床應用管理，各類抗菌藥物的適應證和注意事項，各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則作出了較為明確的規(guī)定。2017年2月底國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》，繼續(xù)重點管控抗菌藥物的合理使用。以上種種表明，細菌耐藥形式嚴峻，抗菌藥物的合理使用應從每一位醫(yī)務工作者做起，門診抗菌藥物的合理使用對于遏制細菌耐藥更是起到了積極而重要的作用，在今后的處方點評工作中，我們應該繼續(xù)加強管控，有效溝通，定期組織學習，改善臨床不合理用藥習慣，提高醫(yī)師合理用藥意識，促進抗菌藥物的合理使用。

[1]侯新華.本院2013年7月至2013年12月門診抗菌藥物處方點評情況分析[J].醫(yī)藥與保健，2015，23（1）：6.

[2]彭鶴，易靖茹.本院門診抗菌藥物處方干預前后對比分析[J].中南藥學，2012，10（9）：713-715.

[3]李恩杰，田立華.2型糖尿病并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的病原菌分布與耐藥性[J].中國感染控制雜志,2011,18(1)：142-143.

[4]熊自英，劉裕昆，汪復.實用抗菌藥物學[M].2版，上海；上?？茖W技術出版社，1999：83-86.

[5]中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會，中華結核和呼吸雜志編輯委員會.抗菌藥物超說明書用法專家共識[J].中華結核和呼吸雜志2015,38（6）：410-444.

[6]姬平，呼慧梅.濫用抗生素的危害[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006,8（7）：39.

[7]王子敏.某醫(yī)院2010年門診抗菌藥物處方抽查及分析[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（9）：1222-1223.

[8]魏毅.本院門診抗菌藥物處方分析[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23(21)：109-114.

[9]尹玉東，曹彬，王輝，等.北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎患者中肺炎支原體耐藥情況的多中心調查[J].中華結核和呼吸咋著，2013,36（12）：954-958.

[10]李曉明，汪麗珠，龔國富.成人社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體的耐藥性探討[J].臨床內科雜志，2014,31（2）：113-115.

Arationality evaluation of outpatients’antimicrobial prescription in our hospital

Cheng Xian-zhi1,Liang Jing2,Zhao Yu-mei1,Qu Na1,Na Li-sha1
(1.Pharmaceutical Department of the Hong QiAffiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Heilongjiang,Mudanjiang, 157000,China;2.Pharmaceutical Department of The FourthAffiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang,Harbin, 150000,China)

Objective In order to strengthen the management of outpatient’s antimicrobial prescription,promote the reasonable application of antibacterial drugs,and ensure patients'drug using safely,effectively,economically and reasonably.Methods System counted the outpatient antimicrobial prescription from March 2016 to February 2017,according to our country"prescription management method",the 2015 edition of the clinical application of antibacterial drugs guiding principles,the work notice about strengthening the clinical reasonable application of antimicrobial prescription comment on our province in 2014("this prescription review criteria")and in the drugs’instructions and other relevant laws and regulations,screening unreasonable prescription,analyze the comment of the results and summarize them classifiably.Results System counted prescription a total of 153 960,including antimicrobial prescription 7641,antimicrobial prescription ratio is 4.9%,unreasonable prescriptions 655,unreasonable ratio is 8.6%.In unreasonable prescriptions,question classification:The single dose over more accounted for 2.14%;Unreasonable dosing frequency accounted for 45.8%;Unsuitable solvent’s dose accounted for 2.9%;Off-label use accounted for 4.12%;Prescriptions overtime accounted for 37.1%; Diagnosis was not consistent with what medicine accounted for 7.33%;Drug interaction accounted for 0.92%;Repeat medication accounted for 4.43%;Unmarked sensitivity results accounted for 0.15%.Drug categories:Penicillins accounted for 7.63%;Cephalosporins accounted for 43.51%; Macrolides accounted for 28.24%;Aminoglycosides accounted for 5.19%;Quinolones accounted for 8.09%;The Nitroimidazoles accounted for 0.76%;Fosfomycin(Fosfomycin Trometamol Powder)accounted for 3.81%;Lincomycin(clindamycin)(3.36%);Cephamycins accounted for 1.52%;Monocyclic B-lactams accounted for 2.29%.Conclusion Both the antimicrobial using ratio and unreasonable ratio of our hospital’s outpatient prescription are accord with national standard,but there are still some problems need to improve,our physicians and pharmacists should be in accordance with state laws and regulations,in order to strengthen the management of antimicrobial agents,and make the use of the antimicrobial agents more standardized and reasonable.

Outpatient prescription;Antibacterial agents;Comments on prescription;Analysis and management;Reasonable using

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.031

梁晶，E-mali：Liangjing0421@163.com