產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)在搶救產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用

李紅玲

（山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東新泰271200）

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)在搶救產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用

李紅玲

（山東能源新汶礦業(yè)集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東新泰271200）

目的探討產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)在搶救產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用。方法本次研究回顧性的分析了10例急癥行子宮切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果10例孕產(chǎn)婦首先采用保守治療無效的情況下行子宮切除術(shù)，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）6例孕產(chǎn)婦（其中；1例孕產(chǎn)婦為羊水栓塞，2例孕產(chǎn)婦為雙胎妊娠合并妊娠高血壓性心臟病，3例孕產(chǎn)婦為胎盤早剝），1例孕產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期子宮切口感染，1例孕產(chǎn)婦為胎盤粘連，1例孕產(chǎn)婦為子宮收縮乏力，1例孕產(chǎn)婦為子宮破裂。手術(shù)時(shí)間65～140 min，平均時(shí)間（95±6）min。術(shù)中出血總量在1 550～3 680 mL之間，平均（2 350±210）mL。10例孕產(chǎn)婦均進(jìn)行急癥子宮切除手術(shù)后治愈出院，住院時(shí)間8～15 d，平均住院時(shí)間（11.5±2.5）d。急癥子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間明顯少于常規(guī)手術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。引發(fā)產(chǎn)婦行子宮切除的原因較多，主要有年齡因素、分娩方式、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素等。結(jié)論產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦采用產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是最有效的治療方法。

急癥；子宮切除術(shù)；大出血；搶救；應(yīng)用

在分娩過程采用產(chǎn)科急癥子宮切除手術(shù)是搶救產(chǎn)婦生命和有效治療大出血的一項(xiàng)極為有效的治療措施和應(yīng)對手段[1]。為了探究產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)在搶救或治療危急重癥產(chǎn)婦大出血中的應(yīng)用價(jià)值，本文分析了10例急癥行子宮切除術(shù)孕產(chǎn)婦的臨床資料，對相關(guān)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本次研究對象為2005年12月～2015年12月間本院產(chǎn)科收治17 500孕產(chǎn)婦，其中10例孕產(chǎn)婦由于在分娩過程中大出血而進(jìn)行急癥子宮切除手術(shù)，發(fā)生率為0.06%。10例孕產(chǎn)婦均符合彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和胎盤早剝以及產(chǎn)科大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。10例急癥行子宮切除術(shù)孕產(chǎn)婦中，初產(chǎn)3例，經(jīng)產(chǎn)7例；單臺妊娠8例，雙胎妊娠2例；10例孕產(chǎn)婦中，年齡25～37歲，平均年齡（27.5±1.2）歲；孕周29～40周，平均（36.5±1.9）周；孕次1次2例，孕次為2次4例，孕次為3次4例；單臺妊娠分娩方式；8例剖宮產(chǎn)（2次剖宮產(chǎn)3例，3次剖宮產(chǎn)1例）陰道分娩2例。

1.2 手術(shù)指征本次研究的10例急癥行子宮切除術(shù)孕產(chǎn)婦中，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）6例孕產(chǎn)婦（其中；1例孕產(chǎn)婦為羊水栓塞，2例孕產(chǎn)婦為雙胎妊娠合并妊娠高血壓性心臟病，3例孕產(chǎn)婦為胎盤早剝），1例孕產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期子宮切口感染，1例孕產(chǎn)婦為胎盤黏連，1例孕產(chǎn)婦為子宮收縮乏力，1例孕產(chǎn)婦為子宮破裂。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)我國1978年中華血液學(xué)會提出的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）診斷標(biāo)準(zhǔn)（修正案）。（2）胎盤早剝診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后采用目測的方法檢查有壓跡，經(jīng)過病理學(xué)檢查顯示，子宮卒中。胎盤黏連的標(biāo)準(zhǔn)以手術(shù)后病理學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集整理本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0數(shù)據(jù)包中給予數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況10例急癥行子宮切除術(shù)孕產(chǎn)婦中，9例孕產(chǎn)婦采用了次全子宮切除，1例孕產(chǎn)婦采用了全子宮切除。手術(shù)時(shí)間為65～140 min，平均時(shí)間（95±6）min。術(shù)中出血總量在1 550～3 680 mL之間，平均出血總量（2 350± 210）mL。8例剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦由于剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期大出血而進(jìn)行子宮切除，陰道分娩2例孕產(chǎn)婦由于分娩后大出血而進(jìn)行子宮切除。所有患者均是在保守治療無效的情況下而逼迫采用次全子宮切除或者全子宮切除。急癥子宮切除術(shù)的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間明顯少于常規(guī)手術(shù)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 急癥子宮切除術(shù)與常規(guī)手術(shù)的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較（x±s）Table 1 Comparison of intraoperative bleeding volume and operative time between emergency hysterectomy and routine surgery（x±s）

2.2 并發(fā)癥10例急癥行子宮切除術(shù)孕產(chǎn)婦中，8例孕產(chǎn)婦在分娩中出現(xiàn)失血性休克，8例孕產(chǎn)婦在分娩中出現(xiàn)繼發(fā)性貧血，1例孕產(chǎn)婦在分娩中出現(xiàn)盆腔血腫。

2.3 急癥子宮切除術(shù)的相關(guān)因素

2.3.1 產(chǎn)次2005年12月～2015年12月間共收治16 000例初產(chǎn)婦，其中行急癥子宮切除術(shù)3例，急癥子宮切除率0.02%；收治的經(jīng)產(chǎn)婦為1 500例，行急癥子宮切除術(shù)7例，急癥子宮切除率0.47%；初產(chǎn)婦急癥子宮切除率顯著低于經(jīng)產(chǎn)婦急癥子宮切除率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 多臺妊娠2005年12月～2015年12月間共收治17 180例單胎妊娠產(chǎn)婦，行急癥子宮切除術(shù)8例，急癥子宮切除率0.05%；收治的多胎妊娠產(chǎn)婦為320例，行急癥子宮切除術(shù)2例，急癥子宮切除率0.63%；單胎妊娠產(chǎn)婦的急癥子宮切除率明顯低于多胎妊娠產(chǎn)婦急癥子宮切除率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.3 既往分娩方式的關(guān)系2005年12月～2015年12月間共收治由于前次分娩剖宮產(chǎn)480例孕產(chǎn)婦，行急癥子宮切除術(shù)2例，急癥子宮切除率0.42%；陰道分娩孕產(chǎn)婦17 020例，行急癥子宮切除術(shù)8例，急癥子宮切除率0.05%；兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 妊娠結(jié)局本次研究的10例孕產(chǎn)婦均進(jìn)行急癥子宮切除手術(shù)后治愈出院，住院時(shí)間為8～15 d，平均住院時(shí)間（11.5±2.5）d。共分娩新生兒12名（2名雙胎），新生兒體質(zhì)量580～3 400 g，平均體質(zhì)量（2 250±320）g。其中6例早產(chǎn)兒，3例重度窒息,2例胎死宮內(nèi)，1例畸形死亡。

3 討論

導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因在于產(chǎn)后大出血，由于各地的醫(yī)療環(huán)境以及相關(guān)因素的影響，各地的死亡率均不盡相同，發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦的的死亡率在0.008%～0.01%之間，而產(chǎn)后出血所導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的比例為8%左右，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示[2]，導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要元因同樣是產(chǎn)后大出血，2006年的統(tǒng)計(jì)顯示，產(chǎn)科大出血占45%左右。近年來，隨著新型藥品的不斷涌現(xiàn)（如宮縮劑）和介入治療在臨床的廣發(fā)應(yīng)用，大多數(shù)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦均能采用新型藥物進(jìn)行保守治療得到有效的控制，然而當(dāng)在圍產(chǎn)期出現(xiàn)血量超過1500mL情況下，采用有效病因治療和及時(shí)的抗休克治療的同時(shí)采用保守治療在內(nèi)的多種治療手段，在短時(shí)間內(nèi)均無法有效止血的產(chǎn)婦，時(shí)刻會有生命危險(xiǎn)，因此，臨床醫(yī)生首先考慮行子宮切除術(shù)[3]。在臨床的搶救過程中采用子宮切除雖然能有效的挽救產(chǎn)婦的生命，但是給產(chǎn)婦的心理和生理產(chǎn)生較大的影響。所以，研究分析引發(fā)產(chǎn)后出血而進(jìn)行子宮切除的危險(xiǎn)因素，對臨床有效避免和降低產(chǎn)后出血行子宮切除以及臨床采取積極應(yīng)對措施有積極意義，對有效保護(hù)母嬰健康和降低死亡率以及提高產(chǎn)科的服務(wù)質(zhì)量有積極意義[4]。

3.1 年齡因素造成產(chǎn)婦行子宮切除由于年齡不斷增長的原因，子宮肌層動脈壁肌肉成分被產(chǎn)婦體內(nèi)的部分膠原蛋白所取代，同時(shí)由于血管壁的進(jìn)行一步損壞進(jìn)而限制了動脈管腔的擴(kuò)張，從而不斷地對腹中胎盤的血運(yùn)構(gòu)成影響，由此可有效的增加由胎盤等因素所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。隨著高齡產(chǎn)婦妊娠合并癥的增加，以及并發(fā)癥隨年齡的增長而不斷增加，進(jìn)而打球打得增加了產(chǎn)后出血的幾率。相關(guān)研究表明[5]，高齡妊娠期孕產(chǎn)婦引發(fā)前置胎盤、高血壓疾病、胎膜早破、妊娠期糖尿病、和貧血和早產(chǎn)以及產(chǎn)后出血等疾病的發(fā)病率均明顯高于非高齡期孕產(chǎn)婦。本次研究中年齡大于35歲的孕產(chǎn)婦就有4例。

3.2 分娩方式因素造成產(chǎn)婦行子宮切除相關(guān)研究證實(shí)[6]，既往剖宮產(chǎn)急癥子宮切除率明顯高于陰道分娩。本次研究顯示，共收治由于前次分娩剖宮產(chǎn)480例孕產(chǎn)婦，行急癥子宮切除術(shù)2例，急癥子宮切除率0.42%；陰道分娩孕產(chǎn)婦17 020例，行急癥子宮切除術(shù)8例，急癥子宮切除率0.05%；兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與本次研究基本吻合，分析其原因在于，既往剖宮產(chǎn)術(shù)均對子宮解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞構(gòu)成不可避免嚴(yán)重影響，其中子宮下段的橫切口位置處的影響尤為嚴(yán)重，破壞了子宮肌纖維，進(jìn)而對子宮收縮性有嚴(yán)重的影響，造成子宮下段收縮乏力。另外由于既往剖宮產(chǎn)時(shí)下段橫切口位置，沒有經(jīng)過較為準(zhǔn)確的選擇，進(jìn)而造成切口上層和切口下層的兩側(cè)肌層的厚薄不均勻，導(dǎo)致收縮效果不好，情況嚴(yán)重的將會引發(fā)子宮切口血腫和子宮切口延裂等癥狀。另一方面因素在于，剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦大多數(shù)均存在產(chǎn)科病理因素，例如臨床中常見的各種合并癥和并發(fā)癥以及胎盤異常種植和產(chǎn)程異常等，而這些因素本身就是造成產(chǎn)后出血的高危因素。

3.3 子宮收縮乏力因素造成產(chǎn)婦行子宮切除臨床實(shí)踐證實(shí)[7]，子宮切除最常見最主要的危險(xiǎn)因素表現(xiàn)為產(chǎn)婦子宮收縮乏力。同時(shí)產(chǎn)后大出血實(shí)施子宮切除的重要的指征同樣為產(chǎn)婦子宮收縮乏力。任何有效影響子宮縮復(fù)功能和子宮收縮的原因均將影響產(chǎn)婦子宮收縮乏力，進(jìn)而出現(xiàn)子宮手術(shù)乏力性出血。相關(guān)研究調(diào)查顯示。巨大兒是引發(fā)子宮切除最危險(xiǎn)最常見的因素之一，其能讓子宮肌纖維過度的伸張，從而常常導(dǎo)致宮縮乏力而出現(xiàn)產(chǎn)后出血，甚至出現(xiàn)失血性休克癥狀，從而被迫實(shí)施子宮切除。隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的開展，當(dāng)前不斷增加的雙胎妊娠及多胎妊娠例數(shù)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮乏力最終引發(fā)孕婦大出血的危險(xiǎn)因素之一，是造成子宮切除不可忽視的危險(xiǎn)因素。本次研究共收治17 180例單胎妊娠產(chǎn)婦，行急癥子宮切除術(shù)8例，急癥子宮切除率0.05%；收治的多胎妊娠產(chǎn)婦為320例，行急癥子宮切除術(shù)2例，急癥子宮切除率0.63%；單胎妊娠產(chǎn)婦的急癥子宮切除率明顯低于多胎妊娠產(chǎn)婦急癥子宮切除率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 凝血功能障礙因素造成產(chǎn)婦行子宮切除在臨床分娩過程中，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后引發(fā)大量出血造成血小板大量丟失以及凝血因子的不斷丟失，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能紊亂[8]。凝血亢進(jìn)是凝血功能障礙的最基本發(fā)病機(jī)制，在此過程中將會引發(fā)凝血/抗凝血和纖溶/抗纖溶混亂，凝血功能障礙是由于血管微循出現(xiàn)栓塞，進(jìn)而導(dǎo)致多個(gè)臟器功能衰竭而危及孕產(chǎn)婦生命。然而引發(fā)凝血功能障礙的妊娠并發(fā)癥，臨床中較為常見的有羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)科大出血、胎盤早剝、妊娠合并急性脂肪肝、重癥感染、HELLP綜合征等[9]。其中羊水栓塞導(dǎo)致凝血功能障礙，最終造成大出血，而被迫實(shí)施切除子宮，阻斷羊水有形物質(zhì)持續(xù)不斷進(jìn)入母體血液中，方能有效的糾正凝血功能，更好控制出血[10]。

3.5 胎盤因素造成產(chǎn)婦行子宮切除胎盤因素是引發(fā)子宮切除的主要原因，如胎盤植入和前置胎盤等是造成的孕產(chǎn)婦嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要原因。因此，胎盤因素是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血致子宮切除的高危因素，一旦引發(fā)產(chǎn)后出血，同時(shí)出血量多、出血速度快，病情發(fā)展迅速，此種情況下較易并發(fā)羊水栓塞。本次研究顯示，間共收治16 000例初產(chǎn)婦，其中行急癥子宮切除術(shù)3例，急癥子宮切除率0.02%；收治的經(jīng)產(chǎn)婦為1 500例，行急癥子宮切除術(shù)7例，急癥子宮切除率0.47%；初產(chǎn)婦急癥子宮切除率顯著低于經(jīng)產(chǎn)婦急癥子宮切除率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，引發(fā)產(chǎn)婦行子宮切除的原因較多，主要有年齡因素、分娩方式、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素等。產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦采用產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)是最有效的治療方法。

[1]劉杰.探討急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2016,35(19)：99-100.

[2]Ren GP,Wang BL,Wang YH.Measures of reducing obstetric emergencies hysterectomy incidence[J].Pakistan Journal of Pharmaceutical Sciences,2016,29(2)：737.

[3]姚友睦,李媛.產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)18例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(8)：1000-1002.

[4]Wang AT.Clinical Analysis of Hysterectomy in Emergency of Obstetrical[J].Medical Information,2014,16 (23)：42.

[5]楊玉秀.產(chǎn)后出血急癥子宮切除26例的臨床分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(2)：196-197.

[6]Jakobsson M,Tapper AM,Colmorn LB,et al.Emergency peripartum hysterectomy：results from the prospective Nordic Obstetric Surveillance Study(NOSS)[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2016, 94(7)：745.

[7]Sharma B,Saxena N,Gupta V.A retrospective study ofemergencyobstetrichysterectomyinatertiary care center for a period of 5 years[J].Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol,2016,17(12)：33.

[8]李曉林.16例產(chǎn)科急癥子宮切除的臨床研究[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(7)：3476-3477.

[9]Gillespie C,Sangi-Haghpeykar H,Munnur U,et al. Theeffectivenessofamultidisciplinary,teambasedapproachtocesareanhysterectomyinmodern obstetric practice[J].International Journal of Gynaecology&Obstetrics the Official Organ of the International Federation of Gynaecology&Obstetrics, 2017,137(1)：57-62.

[10]柳生翠.產(chǎn)科急癥行子宮切除術(shù)76例效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(23)：33-34.

Application of emergency obstetric hysterectomy in the treatment of obstetric hemorrhage

Li Hong-ling
(Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group Ltd of China,Obstetrics and Gynecology,Xintai,Shandong,271200, China)

Objective To investigate the application of emergency obstetric hysterectomy in the treatment of obstetric hemorrhage.Methods This study retrospectively analyzed the clinical data of 10 patients undergoing emergency hysterectomy.Results 10 cases of pregnant women;firstly performed uterine conservative treatment invalid resection,disseminated intravascular coagulation(DIC)in 6 cases(including 1 cases;maternal amniotic fluid embolism,2 cases of pregnant women for twin pregnancy pregnancy with hypertensive heart disease,3 cases of maternal placental abruption),1 cases of pregnant women for advanced uterine incision infection after cesarean section,1 cases of maternal placental adhesion,1 cases of maternal uterine atony,1 cases of maternal uterine rupture.The operation time was 65-140 min,and the average time was(95±6)min.The total intraoperative bleeding was between 1 550-3 680 mL,with an average of(2 350±210)mL.10 cases of pregnant women were cured by emergency hysterectomy.The hospital stay was 8-15 d days,and the average hospitalization time was(11.5±2.5)d.During the emergency hysterectomy,the amount of bleeding and the time of operation were significantly less than those of conventional surgery,the difference was statistically significant, the difference was statistically significant(P＜0.05).There are many reasons for vaginal hysterectomy,including age,mode of delivery,uterine atony,coagulation dysfunction,placenta factor,etc.Conclusion Obstetric emergency hysterectomy is the most effective treatment for postpartum hemorrhage.

Emergency;Hysterectomy;Massive bleeding;Rescue;Application

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.023