InterTan髓內(nèi)釘、PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血量對(duì)比觀察

陳伯亮，魏玉珊，趙軼男，白峰

(1寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西寶雞 721001；2寶雞市高級(jí)職業(yè)技術(shù)學(xué)院；3中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院；4中國(guó)人民解放軍451醫(yī)院)

InterTan髓內(nèi)釘、PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期失血量對(duì)比觀察

陳伯亮1，魏玉珊2，趙軼男3，白峰4

(1寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西寶雞 721001；2寶雞市高級(jí)職業(yè)技術(shù)學(xué)院；3中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院；4中國(guó)人民解放軍451醫(yī)院)

目的 比較InterTan髓內(nèi)釘和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折圍術(shù)期失血量。方法 96例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為兩組各48例，InterTan組采取InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定，PFNA組采取PFNA內(nèi)固定，比較兩組總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、顯性失血量。結(jié)果 InterTan組術(shù)中失血量(179±56.5)mL、顯性失血量(340.5±86.8)mL、隱性失血量(490.7±93.1)mL、總失血量(831.2±132.8)mL，PFNA組分別為(133±39.3)、(251.8±67.5)、(463.3±88.5)、(715.1±108.8)mL，兩組術(shù)中失血量、顯性失血量、總失血量比較，P均<0.05。結(jié)論 與PFNA內(nèi)固定比較，InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療此類患者術(shù)中失血量、顯性失血量、總失血量多；兩種內(nèi)固定方式的隱性失血量雖無明顯差異，但隱性失血量在總失血量中占有較大比重,臨床上要引起重視，并采取有效措施。

InterTan髓內(nèi)釘；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；失血

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的四肢骨折之一，因患者常合并不同程度的內(nèi)科疾病，而骨折會(huì)加重這些疾病的病情[1,2]，盡早手術(shù)是降低患者高病死率及致殘率的重要手段。InterTan髓內(nèi)釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是目前治療股骨粗隆間骨折較為常用的髓內(nèi)固定裝置，由于兩者具有較高的穩(wěn)定性和微創(chuàng)性，使老年股骨粗隆間骨折患者尤其是合并骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。以往研究[3～7]認(rèn)為，髓內(nèi)固定較髓外固定切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，然而復(fù)查患者術(shù)后血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其數(shù)值下降程度往往比估計(jì)的多，患者術(shù)后往往出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間。究其原因，是由于術(shù)者僅關(guān)注了髓內(nèi)固定的術(shù)中出血量及術(shù)后的傷口引流血量，即顯性出血量，而忽視了圍術(shù)期隱性出血量，即體內(nèi)血液不可見丟失部分。本研究對(duì)老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者分別采用InterTan髓內(nèi)釘、PFNA內(nèi)固定治療，并比較其圍手術(shù)期失血情況，旨在使臨床醫(yī)生更加深入的認(rèn)識(shí)此類疾病的圍術(shù)期失血特點(diǎn)，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者96例，男53例，女43例；年齡66～79(73.35±4.17)歲；A2型69例，A3型27例；合并呼吸系統(tǒng)疾病19例，糖尿病25例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2012年1月～2015年6月收治的股骨粗隆間骨折患者；②年齡≥65歲；③AO分型A2.2～A3的不穩(wěn)定型骨折；④內(nèi)固定采用PFNA或InterTan髓內(nèi)釘；⑤術(shù)前詳細(xì)記錄患者體質(zhì)量、身高及圍術(shù)期血常規(guī)；⑥術(shù)前凝血功能無明顯異常；⑦術(shù)前Hb>80 g/L；⑧術(shù)前無感染、無腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷和復(fù)合傷；②既往有血液系統(tǒng)疾病、胃腸道出血疾病病史；③合并臟器功能衰竭及伴有精神障礙。所有患者隨機(jī)分為InterTan組、PFNA組各48例。

1.2 InterTan髓內(nèi)釘、PFNA內(nèi)固定方法 ①術(shù)前處理：入院后測(cè)量患者身高、體質(zhì)量、血常規(guī)，所有患者均行患肢皮膚牽引3～7 d，牽引質(zhì)量2～4 kg，積極治療內(nèi)科疾病。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用二代頭孢抗生素。②術(shù)中及術(shù)后處理：所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)操作均由同一團(tuán)隊(duì)完成，分別按照PFNA和InterTan髓內(nèi)釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)操作流程操作?；颊哐雠P于牽引床上，C型臂透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，兩組開口器開孔的位置均在大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)開口，打入導(dǎo)針，C型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)和插入深度正確后使用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓。PFNA組和InterTan組分別選擇適合直徑主釘，并在導(dǎo)針引導(dǎo)下徒手插入股骨近端髓腔內(nèi)，于大腿上段外側(cè)作小切口，在各自的側(cè)方組件套筒導(dǎo)向下打入導(dǎo)針，C型臂透視下調(diào)整前傾角、導(dǎo)針位置及插入深度，PFNA組確認(rèn)導(dǎo)針位于頸部中央略偏下方，InterTan組導(dǎo)針位于股骨頸中央。PFNA組擴(kuò)道后將適當(dāng)長(zhǎng)度的螺旋刀片沿股骨頸打入，透視位置滿意后使螺旋刀片加壓后并處于鎖定狀態(tài)，遠(yuǎn)端安裝1枚交鎖釘。InterTan沿股骨頸導(dǎo)針，鉆組合孔后在下方釘孔插入防旋刀片，擴(kuò)孔后旋入合適長(zhǎng)度拉力螺釘，拔出防旋刀片，植入配套的加壓釘，透視下確定加壓效果并加以調(diào)整，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端在組合件下置入1枚鎖釘。兩組患者切口內(nèi)均放置引流管，術(shù)后口服利伐沙班片預(yù)防深靜脈血栓形成，每天記錄術(shù)后引流量，術(shù)后2 d引流量<60 mL/d時(shí)拔出引流管。術(shù)后輸注液體量<2 000 mL，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，若Hb<80 g/L時(shí)給予適量輸血，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，此時(shí)Hb和HCT值為最終值。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者床上伸屈患髖、膝功能鍛煉，術(shù)后4周鼓勵(lì)患者在陪護(hù)下拄助行器下地并讓患肢部分負(fù)重。完全負(fù)重行走時(shí)間視術(shù)后X線檢查情況而定。

1.3 觀察方法 ①手術(shù)時(shí)間：從切皮到術(shù)畢縫合傷口所用時(shí)間；②Hb、HCT：查血常規(guī)得出；③總失血量：顯性失血量和隱形失血量之和，若術(shù)后有輸血，需再加上所輸血液量；④術(shù)中失血量：為吸引器瓶中的液體量減去沖洗液的量，再加上紗布增加的凈重；⑤隱性失血量：患者術(shù)前的血容量(PBV)通過Nadler方程[8]來計(jì)算，PBV=k1×h3+k2 ×w+k3(其中h為身高，單位為m；w為體質(zhì)量，單位為kg)，男性患者k1=0.366 9、k2=0.032 2、k3=0.604 1，女性患者k1=0.356 1、k2=0.033 1、k3=0.183 3。計(jì)算紅細(xì)胞的容量則采用Gross方程[12]，PBV與HCT的乘積即為紅細(xì)胞容量。術(shù)后任何紅細(xì)胞容量的改變可通過HCT的變化差值來計(jì)算;⑥顯性失血量：術(shù)中顯性失血量(術(shù)中顯性失血量為吸引器瓶中的液體量減去沖洗液的量，再加上紗布增加的凈重)和術(shù)后顯性失血量(術(shù)后引流量及傷口敷料的估計(jì))之和。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前后Hb、HCT比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前后Hb、HCT比較

注：與PFNA組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，△P<0.05。

2.2 兩組總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、顯性失血量、輸血量比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組總失血量、術(shù)中失血量、隱性失血量、顯性失血量、輸血量比較

注：與PFNA組比較，*P<0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的四肢骨折之一，對(duì)于此類患者應(yīng)在全身?xiàng)l件允許的情況下盡早手術(shù)，選擇堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期下地活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。但老年患者常合并有不同程度的心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后易出現(xiàn)低血容量和貧血。因此，針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的特點(diǎn)，選擇一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、出血少、效果好的內(nèi)固定方式尤為重要，尤其是針對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法很多，主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定。動(dòng)力髖螺釘(DHS)早期一度成為股骨粗隆間骨折髓外固定裝置及穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9,10]。但DHS由于抗旋能力差、手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)骨質(zhì)硬度要求高，適用范圍局限，不適于外側(cè)骨皮質(zhì)完整性不高的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松和較為嚴(yán)重內(nèi)科疾病的老年患者[11,12]。隨著髓內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，因其有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定可靠、骨折愈合率高的特點(diǎn)，逐漸成為股骨粗隆間骨折治療的優(yōu)先選擇。

針對(duì)老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折，臨床常用的髓內(nèi)釘系統(tǒng)主要為PFNA和InterTan系統(tǒng)。兩者具有較高的穩(wěn)定性和微創(chuàng)性，使老年股骨粗隆間骨折患者尤其是合并骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。盡管髓內(nèi)固定系統(tǒng)較髓外固定系統(tǒng)的術(shù)中出血少，但是臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)，采用髓內(nèi)釘治療的老年患者術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)明顯的血容量下降。有部分研究[14]顯示，髓內(nèi)釘系統(tǒng)的總失血量與髓外內(nèi)固定系統(tǒng)比較無明顯差異。甚至有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定的總失血量略高于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)。這些研究均表明，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的重要因素是隱性出血，隱性出血占總出血量相當(dāng)大的比重，雖然髓內(nèi)釘術(shù)中出血較少，但手術(shù)帶來的隱性出血量卻不容忽視。多項(xiàng)研究[13,14,16,17]顯示，髓內(nèi)釘內(nèi)固定的隱性出血高于髓外內(nèi)固定系統(tǒng)。

本研究顯示，與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后Hb、HCT水平降低；與PFNA組比較，InterTan組Hb、HCT水平降低?；仡櫼酝墨I(xiàn)[13,15～19]并結(jié)合本研究分析這一現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因可能為：首先微創(chuàng)手術(shù)操作暴露有限，容易造成止血不徹底；其次，擴(kuò)髓導(dǎo)致的髓腔開放連同肌間隙成為了潛在的儲(chǔ)血腔隙；再次，術(shù)后抗凝藥物的使用增加了出血的可能。最后，本研究病例均為年齡超過65歲的老年患者，且合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，血管調(diào)節(jié)能力差，骨折端出血和手術(shù)創(chuàng)面的出血滲入組織間隙，大量紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙不能參與組織循環(huán)，導(dǎo)致血紅蛋白下降，產(chǎn)生隱性失血。

隱性失血導(dǎo)致的術(shù)后貧血對(duì)患者的康復(fù)有著重要的影響，如果不及時(shí)糾正，將會(huì)增加其病死率。研究[20]表明，隱性失血對(duì)患者的影響主要有以下幾個(gè)方面：①改變機(jī)體全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，由于術(shù)區(qū)軟組織供血不足，術(shù)區(qū)切口愈合能力明顯減弱，增加感染機(jī)會(huì)；②失血狀態(tài)激活了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，加大了心臟負(fù)荷，誘發(fā)原有的或者潛在的心臟病患；③隱性失血易導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，如果僅靠顯性失血量去判斷往往會(huì)錯(cuò)失糾正電解質(zhì)紊亂的時(shí)機(jī)，從而加重病情，甚至危及生命。本文結(jié)果顯示，兩種內(nèi)固定方式的隱性失血量無明顯差異，但是InterTan組術(shù)中失血量、顯性失血量和總失血量較PFNA組多，考慮主要原因可能為InterTan的雙釘設(shè)計(jì)，在置釘前需插入防旋刀片，然后置入主釘后再取出防旋刀片，再置入加壓釘，操作過程較PFNA復(fù)雜，導(dǎo)致InterTan手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量也相應(yīng)增多。

綜上所述，InterTan和PFNA均為目前治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的可靠髓內(nèi)固定方式。盡管InterTan組術(shù)中出血明顯高于PFNA組，但是通過進(jìn)一步熟練操作過程，改進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以有效控制。而真正需要引起重視的是髓內(nèi)釘手術(shù)方式所產(chǎn)生的隱性失血，其在圍術(shù)期失血中占有較大比例，對(duì)患者危害極大。因此，積極預(yù)防和處理隱性失血，減少并發(fā)癥發(fā)生，才能進(jìn)一步提高老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療效果。

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白峰(E-mail: baifeng_fmmu@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.020

R274.1

B

1002-266X(2017)31-0067-04

2016-10-04)