不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療重癥急性膽源性胰腺炎的療效及高危因素研究▲

曾衍晴 彭棕水

(江西省萍鄉(xiāng)市贛西醫(yī)院外一科，萍鄉(xiāng)市 337019)

不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療重癥急性膽源性胰腺炎的療效及高危因素研究▲

曾衍晴 彭棕水

(江西省萍鄉(xiāng)市贛西醫(yī)院外一科，萍鄉(xiāng)市 337019)

目的 探究不同手術(shù)時(shí)間治療重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)的療效差異及高危因素。方法 對(duì)在我院接受手術(shù)治療的79例SABP患者行回顧性分析，按照手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期手術(shù)組(44例)與延期手術(shù)組(35例)。對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。并將上述79例SABP患者作為SABP組，與85例非膽源性急性胰腺炎患者(非SABP組)的一般資料進(jìn)行對(duì)比，行Logistic回歸分析，以探究SABP的高危因素。結(jié)果 早期手術(shù)組腹痛緩解時(shí)間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與延期手術(shù)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但早期手術(shù)組復(fù)發(fā)率為9.09%(4/44)，顯著低于延期手術(shù)組的28.57%(10/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，飲酒、血白蛋白、血脂、血肌酐含量及BMI為SABP的高危影響因素。結(jié)論 臨床治療SABP患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)與個(gè)性化治療方案，保障手術(shù)效果，同時(shí)針對(duì)其高危因素加強(qiáng)疾病早期診斷處理，實(shí)現(xiàn)SABP的預(yù)后改善。

手術(shù)時(shí)機(jī)；重癥急性膽源性胰腺炎；療效；高危因素

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱认倬植坎∽兣c炎癥反應(yīng)的疾病，其中以膽道疾病為誘因的稱為急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)，該誘因可占所有發(fā)病原因的50%～75%[1]。ABP具有起病急、病情發(fā)展迅速的特點(diǎn)，其中約有20%的患者會(huì)發(fā)展為重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)[2]。經(jīng)過外科醫(yī)學(xué)的不斷探索與發(fā)展，SABP的治愈率已有了明顯提升，但國(guó)內(nèi)死亡率仍然高達(dá)40%[3]。目前臨床對(duì)于SABP的最有效手段為手術(shù)治療，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無一致結(jié)論。對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的探討已成為SABP治療中的熱點(diǎn)問題，合理的手術(shù)時(shí)機(jī)與方案可提高疾病治愈率，降低病死風(fēng)險(xiǎn)。本文收集不同時(shí)機(jī)手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)療效的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)2007年制定的膽源性胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)[4]；②具備上腹疼痛、反跳痛、血尿淀粉酶嚴(yán)重偏高、肝功能異常等胰腺炎臨床特征；③經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)手段確診；④入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分>8分，Balthazar CT分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非膽源性胰腺炎患者；②身體狀況較差，無法接受手術(shù)者；③凝血功能異常者。

1.2 一般資料 將2015年4月至2016年10月在我院接受手術(shù)治療的79例SABP患者納入研究，對(duì)其臨床資料行回顧性分析。79例患者中男43例，女36例，年齡28～74(53.16±19.88)歲。誘因：膽囊結(jié)石38例，膽管結(jié)石29例，膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石12例。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為急診手術(shù)、早期手術(shù)(早期手術(shù)組，44例)和延期手術(shù)、擇期手術(shù)(延期手術(shù)組，35例)。兩組性別、年齡、病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象臨床資料完整，患者或家屬對(duì)本次研究知情，均已簽署知情同意書。

1.3 方法 所有患者入院后均接受常規(guī)治療，給予止痛、消炎、持續(xù)胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)支持。早期手術(shù)組于病發(fā)后兩周內(nèi)實(shí)施手術(shù)，延期手術(shù)組于病發(fā)兩周后實(shí)施手術(shù)。針對(duì)患者病因特征，選擇合適的開腹手術(shù)類型，進(jìn)行膽囊切除與結(jié)石取出，對(duì)梗阻型患者首先及時(shí)解除梗阻。若胰腺感染、壞死則徹底清除壞死組織并充分引流。延期手術(shù)組患者可在考慮術(shù)后并發(fā)癥的前提下，選擇膽囊切除、膽道探查與T管引流結(jié)合術(shù)式，充分引流后介入止血。將上述79例SABP患者作為SABP組，從我院就診的膽源性胰腺炎患者中隨機(jī)抽取85名非膽源性急性胰腺炎患者為非SABP組，對(duì)兩組患者的一般資料行單因素分析，再將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，探究SABP的高危影響因素。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組腹痛緩解時(shí)間、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)電話隨訪，比較兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院指標(biāo)對(duì)比 兩組腹痛緩解時(shí)間、ALT恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院指標(biāo)對(duì)比 (x±s)

2.2 死亡率等指標(biāo)比較 兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但早期手術(shù)組復(fù)發(fā)率顯著低于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

2.3 SABP與非SABP患者的單因素分析 SABP組飲酒、血白蛋白、血脂、血肌酐含量及BMI均顯著高于非SABP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 SABP與非SABP患者的單因素分析

續(xù)表3

組別n空腹血糖含量(mmol/L)血白蛋白(U/L)血脂(mmol/L)血肌酐(μmol/L)BMISABP組797．76±1．2428．99±4．469．55±2．67258．77±71．5020．46±5．09非SABP組857．51±1．4333．26±5．276．41±2．18178．46±53．9216．28±3．79t/χ2值1．1925．5808．2748．1575．992P值0．1030．014<0．001<0．0010．011

2.4 SABP多因素Logistic回歸分析 將患者發(fā)生SABP作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，分別賦值輸入Logistic回歸模型中分析，得出飲酒、血白蛋白、血脂、血肌酐含量及BMI指數(shù)為SABP的高危影響因素。見表4。

表4 SABP多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ABP是臨床常見的急腹癥之一，早期由膽道系統(tǒng)病變引起，患者通常出現(xiàn)腹痛、結(jié)石等膽道系統(tǒng)癥狀。我國(guó)為膽石癥多發(fā)國(guó)家，有資料顯示約10%的膽石癥患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎[5]，這使得ABP成為我國(guó)臨床診治的重點(diǎn)病癥。SABP病情復(fù)雜、疾病癥狀嚴(yán)重，準(zhǔn)確預(yù)判與合理的手術(shù)方案都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生極大的影響，但目前對(duì)該病的高危因素分析尚不完善，對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)的探討也存在較大分歧。因此全面了解疾病危險(xiǎn)因素，研究不同手術(shù)時(shí)機(jī)的影響對(duì)改善該病預(yù)后有重要意義。

對(duì)輕癥與重癥ABP而言，都具有共同的病理機(jī)制：胰腺主胰管與膽總管合并有共同開口，膽管炎癥因子極易向胰腺轉(zhuǎn)移引起共同通道梗阻，膽管內(nèi)壓升高，膽汁返流[6]。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，有研究者認(rèn)為應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻癥狀，因梗阻會(huì)加重胰腺感染與壞死。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于非梗阻患者，可經(jīng)保守治療緩解病情后擇期手術(shù)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者的腹痛緩解時(shí)間、ALT恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均無明顯影響，在患者術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，但早期手術(shù)卻可明顯降低疾病復(fù)發(fā)率。綜合來看，不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后療效的影響差異并不顯著，臨床治療仍需根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇。

多因素分析結(jié)果顯示，飲酒、血白蛋白、血脂、血肌酐含量及BMI為SABP的高危影響因素。有研究指出，SABP患者機(jī)體消耗大、肝功能損壞、血管通透性增加均會(huì)導(dǎo)致白蛋白減少，而血脂則會(huì)導(dǎo)致血漿黏度升高，血液變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，易引發(fā)患者血栓形成。而此前在重癥急性胰腺炎的研究中發(fā)現(xiàn)[8]，肥胖患者發(fā)生胰腺壞死、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要高于正常體重患者。本研究結(jié)果也提示BMI為SABP的高危因素，與該研究一致。因此在SABP的診療與預(yù)防中應(yīng)密切關(guān)注上述因素，形成對(duì)患者病情的有效判斷與救治。

綜上所述，臨床對(duì)SABP的診療應(yīng)首要判斷患者是否出現(xiàn)梗阻癥狀，以個(gè)性化治療方案為原則，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，盡可能減少患者術(shù)后感染、器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)結(jié)合SABP的高危因素，注重患者早期診療與疾病的預(yù)防處理，降低死亡率，改善預(yù)后效果。

[1] 張 誠(chéng),楊玉龍,林美舉,等.急性膽源性胰腺炎診治的幾點(diǎn)思考[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(2):169-172.

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[3] 劉大晟,羅羽宏,李接興.重癥急性膽源性胰腺炎外科治療時(shí)機(jī)的探討[J].中國(guó)醫(yī)刊,2014,49(8):33-34.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(3):206-208.

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Efficacy of different surgical timings and high-risk factors for severe acute biliary pancreatitis

ZENGYanqing,PENGZongshui

(theFirstDepartmentofSurgery,GanxiHospitalofPingxiang,Pingxiang,Jiangxi337019,China)

Objective To investigate the efficacy of different surgical timings and high-risk factors for severe acute biliary pancreatitis (SABP). Methods A retrospective analysis was conducted in 79 patients with SABP who underwent surgical treatment in our hospital. The patients were divided into early surgery group (n=44) and delayed surgery group (n=35) according to the surgical timing. The operative index, mortality rate, incident rate of complications and recurrence rate were compared between the two groups.The 79 patients with SABP and other 85 patients with non-biliary acute pancreatitis were enrolled as SABP group and non SABP group respectively, then the general data was compared between the two groups, and logistic regression analysis was conducted to explore the high-risk factors of SABP. Results There were no significant differences in the time for abdominal pain relief, time for alanine aminotransferase normalization, hospital stay, mortality and incident rate of complications between the early surgery group and the delayed surgery group (P>0.05). But the recurrence rate of the early surgery group was significantly lower than that of the delayed surgery group[9.09% (4/44) vs. 28.57%(10/35),P<0.05]. The result of logistic regression analysis showed that drinking, blood albumin, blood lipid, serum creatinine and body mass index were the high-risk factors of SABP. Conclusion Clinical treatment of patients with SABP, surgical timing and personalized therapeutic regimen should be chosen reasonably according to the individual condition of patients so that the surgical effect can be guaranteed. The early diagnosis and treatment of disease should be strengthened according to the high-risk factors for improving the prognosis of SABP.

Surgical timing; Severe acute biliary pancreatitis; Efficacy; High-risk factor

江西省萍鄉(xiāng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：PX2016ZSF27)

R 576

B

1673-6575(2017)04-0468-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.05

2017-04-08

2017-06-10)