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    脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用研究▲

    2017-08-30 12:11:30蒙劍德魏小華
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2017年4期
    關(guān)鍵詞:鎖釘交鎖髓內(nèi)

    蒙劍德 魏小華 甘 為 鐘 玫

    (廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,東莞市 523325)

    脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的應(yīng)用研究▲

    蒙劍德 魏小華 甘 為 鐘 玫

    (廣東省東莞市第八人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,東莞市 523325)

    目的 探討實(shí)用新型脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器在脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的臨床療效。方法 脛骨骨折患者80例,術(shù)前隨機(jī)分成兩組,觀察組(n=40)以實(shí)用新型脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器來進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘?shù)亩ㄎ患爸踩?,?duì)照組(n=40)以傳統(tǒng)的交鎖髓內(nèi)釘自帶的遠(yuǎn)端鎖釘?shù)拿闇?zhǔn)器進(jìn)行定位及植入。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率,以及術(shù)前、術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分等。結(jié)果 平均隨訪13.4個(gè)月(3~22個(gè)月),觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,術(shù)中出血量多于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥多于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 實(shí)用新型脛骨遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器應(yīng)用于脛骨交鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨骨折療效確切,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,值得臨床推廣應(yīng)用。

    脛骨骨折;閉合復(fù)位;交鎖釘;瞄準(zhǔn)器;遠(yuǎn)端鎖釘

    脛骨骨折是下肢骨折中的常見類型,常表現(xiàn)為局部畸形、腫痛、活動(dòng)受限及反常活動(dòng)等典型征象。髓內(nèi)交鎖釘被認(rèn)為是治療各種類型骨折或其他內(nèi)固定手術(shù)失敗后翻修的首選術(shù)式,手術(shù)適應(yīng)證主要針對(duì)骨折移位幅度大、骨折分型為不穩(wěn)定型的脛骨骨折,已是目前國內(nèi)外公認(rèn)的手術(shù)方式。交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖孔如何能更精準(zhǔn)定位是整個(gè)術(shù)程的難點(diǎn),要求手術(shù)器械的標(biāo)準(zhǔn)化及操作技巧的高要求,操作繁瑣,容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘?shù)氖?,額外增加手術(shù)時(shí)間,增大手術(shù)的創(chuàng)傷,還存在因額外多鉆遠(yuǎn)端鎖定孔而導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折的可能[1]。鑒于此,我們自行研究制作了實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器,是已獲得國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局認(rèn)定的專利產(chǎn)品,旨在提高脛骨交鎖釘于手術(shù)過程中其遠(yuǎn)端鎖內(nèi)釘瞄準(zhǔn)器的精準(zhǔn)度,更精準(zhǔn)地確定遠(yuǎn)端鎖定釘定位,從而減少軟組織剝離、術(shù)中骨破壞,減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間。本文通過比較兩種脛骨交鎖釘遠(yuǎn)端定位方法,對(duì)其臨床療效作出分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2014年10月1日至2016年5月1日于東莞市第八人民醫(yī)院骨科醫(yī)院的住院患者,根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查明確診斷為脛骨骨折,符合脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證,無明顯手術(shù)禁忌證患者共80例。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組40例,男22例,女18例,年齡18~61歲;受傷原因:車禍外傷22例,高處墜落傷9例,重物撞擊傷5例,其他受傷4例;左側(cè)11例,右側(cè)21例,雙側(cè)8例;骨折類型:A型11例,B型23例,C型6例。對(duì)照組40例,男23例,女17例,年齡19~63歲;受傷原因:車禍外傷18例,高處墜落傷8例,重物撞擊傷8例,其他受傷6例;左側(cè)13例,右側(cè)20例,雙側(cè)7例;骨折類型:A型10例,B型25例,C型5例。開放性骨折:患者觀察組及對(duì)照組各2例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、骨折發(fā)生部位、骨折原因等方面)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線檢查評(píng)估所需髓內(nèi)釘長度及直徑。均采用腰硬聯(lián)合麻醉,患者取平仰臥位,在大腿根部捆綁氣囊止血帶?;紓?cè)屈髖45°,屈膝90°,術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒、鋪巾,驅(qū)血后將下肢止血帶壓力維持于300 mmHg,在髕骨下極邊緣至脛骨結(jié)節(jié)作一正中長約3 cm縱向切口,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜組織,沿髕韌帶纖維方向縱行正中切開剝離髕韌帶,顯露出脛骨結(jié)節(jié)與脛骨平臺(tái)前之間的骨面,以尖錐向脛骨遠(yuǎn)端打開髓腔并擴(kuò)大開髓口,在C臂機(jī)透視下行脛骨骨折手法牽引復(fù)位,直至骨折端對(duì)位、對(duì)線及旋轉(zhuǎn)良好,維持該位置,經(jīng)脛骨近端切口處用擴(kuò)髓器依次逐號(hào)擴(kuò)大髓腔,根據(jù)擴(kuò)髓結(jié)果選用合適型號(hào)(長度及直徑)的交鎖髓內(nèi)釘,向脛骨遠(yuǎn)端順行緩慢置入髓內(nèi)釘,安裝髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端定位瞄準(zhǔn)器,透視下行遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌?。觀察組以自制的實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位和瞄準(zhǔn)。對(duì)照組則以傳統(tǒng)的交鎖釘自帶的遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器進(jìn)行定位和瞄準(zhǔn),均分別在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)引下鎖入遠(yuǎn)端2枚鎖釘,C臂透視證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線恢復(fù)好,依靠近端瞄準(zhǔn)器的導(dǎo)向下鎖入2枚近端鎖釘,并置入脛骨髓內(nèi)釘尾帽,檢查髓內(nèi)釘及近、遠(yuǎn)端鎖釘穩(wěn)固。大量鹽水沖洗后逆入路關(guān)閉切口,敷料包扎固定。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用頭孢一代抗生素 2次,2~3 d換藥1次。術(shù)后6~8 h麻醉清醒后非負(fù)重狀態(tài)下行患側(cè)股四頭肌“等長收縮訓(xùn)練”,踝關(guān)節(jié)及足趾各關(guān)節(jié)背伸及屈曲運(yùn)動(dòng),該鍛煉10次/組,每天需完成30組;術(shù)后24 h即可進(jìn)行患肢“直腿抬高”動(dòng)作功能鍛煉,踝關(guān)節(jié)背屈并直腿抬高至足跟離床30°, 該動(dòng)作需保持10 s, 每10次為1組, 每天需完成10~30組鍛煉;同時(shí)進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)功能鍛煉,CPM機(jī)輔助下進(jìn)行間斷的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈鍛煉,每天兩組, 每組鍛煉持續(xù)30 min。術(shù)后1周內(nèi)非負(fù)重狀態(tài)下活動(dòng)及功能鍛煉,術(shù)后第12周開始適當(dāng)負(fù)重活動(dòng)。

    1.4 療效評(píng)價(jià) Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分采用Molster分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)87~100 分,良77~86分,可67~76分,差<66 分。AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)90~100 分,良75~89分,可50~74分,差<50分。

    1.5 療效觀察 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,以術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[2]、AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分[3]來評(píng)估治療效果。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量數(shù)據(jù)以 (x±s)表示,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床療效比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,術(shù)中出血量多于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥多于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及 并發(fā)癥發(fā)生率比較

    2.2 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月觀察組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后Molster分級(jí)比較

    3 討 論

    由于位置表淺、表面缺乏軟組織的保護(hù),脛骨很容易受到損傷。因此,脛骨骨折是骨外科的常見病、多發(fā)病[4],多為高能量損傷導(dǎo)致,臨床上常表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛,明顯的畸形、成角、錯(cuò)位,如治療不當(dāng),容易發(fā)生骨折端愈合不良或不愈合、畸形愈合、術(shù)后感染或皮膚壞死、下肢功能恢復(fù)欠佳等并發(fā)癥。

    穩(wěn)定型非開放性脛骨骨折建議采取保守治療,如石膏或支具外固定、患肢制動(dòng)等措施,避免早期下地負(fù)重活動(dòng)。對(duì)于移位明顯、不穩(wěn)定型脛骨骨折則是手術(shù)治療的明確指征。脛骨交鎖髓內(nèi)釘是治療脛腓骨骨折最常用術(shù)式之一。作為術(shù)者,對(duì)于提高交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔定位精準(zhǔn)度,仍然具有一定難度,對(duì)手術(shù)器械及手術(shù)技巧均有較高的要求,操作繁瑣,容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘?shù)氖。~外增加手術(shù)時(shí)間,增大了手術(shù)創(chuàng)傷和因額外多鉆遠(yuǎn)端鎖定孔而導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨折的可能[1]。髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘是建立于三維定位過程,定位桿準(zhǔn)確壓住髓內(nèi)釘、提供準(zhǔn)確的定位是鎖釘成功之關(guān)鍵[6]。因此,遠(yuǎn)端鎖釘困難的主要原因是[7]:①軟組織或骨屑容易嵌入前方骨洞中,以至于定位桿與髓內(nèi)釘前緣未能完全接觸,兩者間存在間隙;②前方骨洞鉆確定后,髓內(nèi)釘一旦發(fā)生旋轉(zhuǎn),使定位容易產(chǎn)生偏差;③髓內(nèi)釘較長,插入股骨后易變形,定位桿插入后出現(xiàn)偏差,位于髓內(nèi)釘?shù)膬蓚?cè),以至于遠(yuǎn)端孔的定位方向與導(dǎo)鉆中的鉆頭方向存在較大差異。遠(yuǎn)端鎖釘失敗后很多學(xué)者選擇徒手鎖定,即直接在C臂透視定位下鉆孔鎖釘,而無須借助定位壓桿和遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器。但須增加脛骨遠(yuǎn)端的長切口,使組織創(chuàng)傷擴(kuò)大,手術(shù)時(shí)間明顯延長,射線照射量增加,對(duì)醫(yī)患雙方均無益處[8]。為更好的解決此問題,我們根據(jù)多年來大量的臨床實(shí)踐,自行研究制作了實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器,已獲得了國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局認(rèn)定的專利產(chǎn)品,旨在解決脛骨交鎖釘手術(shù)過程中遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)拿闇?zhǔn)器準(zhǔn)確性欠佳的問題,提高遠(yuǎn)端鎖定釘定位的準(zhǔn)確性,從而減少軟組織和骨質(zhì)的損傷,減少出血,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)的精確性,能夠盡可能減少射線所引起的輻射傷害。

    使用自行研發(fā)的專利產(chǎn)品術(shù)后優(yōu)良率高,手術(shù)所需時(shí)間明顯減少,術(shù)中出血量少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。說明實(shí)用新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端雙柱壓桿透視定位瞄準(zhǔn)器在脛骨交鎖釘?shù)倪h(yuǎn)端定位瞄準(zhǔn)具有手術(shù)簡便、迅速、出血少、術(shù)后并發(fā)癥低、療效確切等明顯的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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    廣東省東莞市科學(xué)技術(shù)局科研項(xiàng)目(編號(hào):2015105101071)

    R 683.42

    A

    1673-6575(2017)04-0563-03

    10.11864/j.issn.1673.2017.04.37

    2017-04-13

    2017-06-15)

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