俯臥位通氣在重癥破傷風(fēng)合并肺不張患者中的應(yīng)用

封麗琴 蔡莉芬 侯桂英 趙潔 董建霞

·論著·

俯臥位通氣在重癥破傷風(fēng)合并肺不張患者中的應(yīng)用

封麗琴 蔡莉芬 侯桂英 趙潔 董建霞

目的 觀察俯臥位通氣對重癥破傷風(fēng)合并肺不張患者的療效及呼吸力學(xué)的影響。方法 收治的60例重癥破傷風(fēng)合并肺不張患者隨機分成俯臥位通氣組和對照組，每組30例。觀察2組患者在俯臥位通氣2 h后呼吸、循環(huán)指標(biāo)的變化，以及治療1周后肺部影像的變化，和在ICU居住時間。結(jié)果 觀察2 h后，2組患者心率、血壓、氧分壓、二氧化碳分壓及PH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但在ICU的居住時間及影像學(xué)顯效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。較大的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 重癥破傷風(fēng)合并肺不張的患者采用俯臥位通氣可明顯改善肺不張，縮短ICU居住時間，但不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

重癥破傷風(fēng)；肺不張；俯臥位通氣

重癥破傷風(fēng)是一種由特異菌感染引起的以全身骨骼肌強直收縮為主要表現(xiàn)的疾病，病死率高達(dá)15%～30%[1]，死亡多由其他并發(fā)癥引起，如窒息、肺不張、繼發(fā)感染等，近年來隨著人們對重癥破傷風(fēng)患者的早期識別及早期氣管切開，使病死率極大降低[2]，但破傷風(fēng)毒素在體內(nèi)的代謝過程決定了其較長的病程，尤其是重癥破傷風(fēng)患者，住院時間較長且需要臥床治療，使得肺不張的發(fā)生率高達(dá)50%[3]。本研究通過觀察對重癥破傷風(fēng)合并肺不張的患者實施俯臥位通氣，可以短時間內(nèi)改善重癥破傷風(fēng)合并肺不張患者的情況，縮短病程及降低病死率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2005年1～6月在石家莊市第五醫(yī)院ICU住院的重癥破傷風(fēng)合并肺不張患者60例，隨機分成2組，行俯臥位通氣組30例，其中男19例，女11例；平均年齡(45±5)歲。常規(guī)治療組(對照組)30例，其中男22例，女8例；平均年齡(42±8)歲。2組性別比、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合重癥破傷風(fēng)的診斷(Ablett Ⅲ/Ⅳ級)[4]，并且已行氣管切開，給予導(dǎo)管吸氧，收入ICU，在治療中均出現(xiàn)不同程度肺不張，經(jīng)胸部CT證實為雙下肺的不張、實變、墜積性改變以及滲出。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除支氣管異物，肺結(jié)核，肺部惡性腫瘤，膿胸及氣胸，紫紺型先天性心臟病。

1.3 方法 俯臥位通氣組每天20∶00至次日8∶00行俯臥位通氣，日間行仰臥位通氣，并給予常規(guī)的營養(yǎng)支持。行俯臥位期間，禁食腸內(nèi)營養(yǎng)，且每2小時按摩面部受壓部位。對照組每2小時翻身叩背1次，并給予氨溴索霧化吸入每6小時一次。俯臥位時在額部，雙面部，前胸，雙肘部及雙側(cè)膝部等處應(yīng)用減壓墊防止壓瘡。2組患者均給咪達(dá)唑侖0.03～0.2 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜，每日評估鎮(zhèn)靜情況，保持Ramsay評分2～3分。另外2組患者基礎(chǔ)的破傷風(fēng)治療均相同，包括中和游離毒素，抗生素，鎮(zhèn)靜及營養(yǎng)支持治療。

1.4 觀察指標(biāo) 2 h后觀察2組患者血氣分析及生命體征(心率、呼吸及右側(cè)橈動脈有創(chuàng)血壓)的變化。以及治療1周后，觀察患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)(肺部病變改善在80%以上為顯效，50%～80%為有效，小于50%為無效)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血氣分析情況 2組患者動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者生命體征變化 2組患者HR、RR、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者住ICU時間比較 行俯臥位通氣治療組患者在7～10d轉(zhuǎn)出ICU，平均(7.2±2.7)d。對照組患者在治療8～14d后轉(zhuǎn)出ICU，平均(10.1±2.8)d。2組患者在ICU住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者治療1周后復(fù)查肺CT療效比較 見表3。

指標(biāo)治療組對照組P值pH值 7.38±0.027.39±0.050.445PaO2(mmHg)116.5±30.85123.24±26.360.148PaCO2(mmHg)41.28±0.9340.52±0.970.162

指標(biāo)治療組對照組P值HR(次/min) 89.03±7.2385.26±9.270.814RR(次/min) 18.47±1.2516.72±1.620.272MAP(mmHg)80.66±5.3078.94±6.810.185

表3 2組患者在治療1周后復(fù)查肺CT療效比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 并發(fā)癥 2組患者在治療期間均未出現(xiàn)心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中俯臥位組出現(xiàn)球結(jié)膜水腫1例，面部出現(xiàn)皮膚破潰2例，停止俯臥位后2d球結(jié)膜水腫消失，皮膚破潰部位結(jié)痂愈合。

3 討論

近年來，隨著人們對重癥破傷風(fēng)的認(rèn)識，以及早期的氣管切開，呼吸機及肌松劑、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，使得重癥破傷風(fēng)患者的生存率明顯提高，但由于選擇人工氣道開放的時機及鎮(zhèn)靜、肌松劑應(yīng)用的把握不同，使得大多數(shù)患者均出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深，導(dǎo)致患者的咳痰能力明顯減弱，痰液引流不暢，加之長時間臥床，肺不張的發(fā)生率明顯增高，從而延長了住院時間，增加了經(jīng)濟費用。俯臥位通氣治療早是由Wenz等[5，6]發(fā)現(xiàn)在麻醉患者中利用俯臥位通氣能改善氧合，20世紀(jì)80年代，科學(xué)家用來試驗性治療ARDS，尤其對于氧和低的非常嚴(yán)重的ARDS在結(jié)合應(yīng)用小潮氣量和高PEEP共同治療時取得了良好的效果[7,8]。近年來，作為肺保護策略的一種手段逐漸用于各種肺部病變[9]。臨床應(yīng)用俯臥位通氣治療主要用于改善低氧血癥，并且俯臥位提高氧合指數(shù)的機制，在國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)中都有報道，主要是改善了通氣血流比值。目前對于俯臥位通氣是否能夠改善生存率的結(jié)論還不肯定[10,11]，可能與俯臥位時間不足有關(guān)。本研究中由于入選患者無基礎(chǔ)肺部病變，亦無全身炎癥引起的ARDS的表現(xiàn)，2組患者PaO2指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣對患者生命體征無明顯影響，對平均動脈壓的影響亦無統(tǒng)計學(xué)意義，在一定條件下平均動脈壓能夠反應(yīng)心臟的后負(fù)荷，代表全身的灌注水平，這也提示俯臥位通氣對機體的血流動力學(xué)影響不大，在劉榮等[12]的研究中也得到了證實。但對于心功能差的患者是否也適用呢，有待進(jìn)一步研究。

俯臥位后改善了胸腔內(nèi)壓力梯度的變化，跨肺壓增大，使得更多的肺泡膨脹，更多的氣體進(jìn)入肺泡，使萎陷的肺泡重新膨脹，并且俯臥位更利于痰液的引流。本試驗觀察到俯臥位通氣患者在俯臥位前期痰液量增多，引流通暢。Martin等[13]應(yīng)用動物實驗證實俯臥位后，背部的肺區(qū)通氣變得更好，但毗鄰胸骨的肺區(qū)通氣也不會受到影響。趙施竹等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對健康成年人行CT掃描，俯臥位時位于心臟下方的肺組織明顯少于仰臥位時，平均要少4%～30%，表明俯臥位時受壓的肺組織減少。所以仰臥位時心臟對左肺下葉和大部分右肺下葉的壓迫會導(dǎo)致受壓區(qū)的肺膨脹受限，引起肺不張。俯臥位后心臟對肺臟的壓迫減少，胸腔體積相對擴大，有利于塌陷肺泡的復(fù)張。此外，俯臥位時膈肌對膈神經(jīng)的刺激反應(yīng)性增強，跨膈壓增高，呼吸肌功能加強，對改善呼吸功能及肺膨脹是有利的。本研究觀察到俯臥位通氣患者，1周內(nèi)胸部CT顯示肺不張明顯好轉(zhuǎn)，而對照組肺部病變吸收的時間相對延長。

綜上所述，破傷風(fēng)的治療重在預(yù)防，提高人們對破傷風(fēng)的認(rèn)識，創(chuàng)傷后盡早肌注破傷風(fēng)抗毒素或是破傷風(fēng)免疫球蛋白，能極大降低重癥破傷風(fēng)的發(fā)病率。已經(jīng)發(fā)生的重癥破傷風(fēng)，在中和游離毒素，抗感染及營養(yǎng)支持方面等治療外，要警惕肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。近些年來有研究顯示重癥破傷風(fēng)合并肺不張或是肺部感染的患者應(yīng)用電子支氣管鏡治療是安全、有效的，但是存在一定風(fēng)險[15,16]。所以我們建議對已經(jīng)發(fā)生肺不張并且符合俯臥位通氣指證者的患者首先選擇俯臥位通氣治療，不僅能提高治愈率，而且可以明顯縮短住院時間，減少經(jīng)濟消耗，因此值得推廣。

1 Chun P,Ying ZH,Yi.Titration of high dose sedation is effective in severe tetanus:a case report.Cases J,2009,2:6865-6869.

2 Trieu HT,Lubis IN,Qui PTJ.Neonatal tetanus in vietnam:comprehensive intensive care support improves mortality.Pediatric Infect Dis Soc,2016,5:227-30.

3 莫亞華.ICU重癥破傷風(fēng)患者的治療研究進(jìn)展.內(nèi)科,2016,11:214-216.

4 方軍，邵永勝，張應(yīng)天.成人重癥破傷風(fēng)治療進(jìn)展.臨床外科雜志,2013,16:492-494.

5 Wenz M，Hoffmann B，Bohlender J，et al．Angiotensin IIformation and endothelin clearance in ARDS patients in supine and prone positions．Intensive Care Med,2000,26:292-298．

6 Nakos G，Tsangaris I，Kostanti E，et al．Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edema compared with patients with acute respiratory distress syndrome and pulmonary fibrosis．Am J Respir Crit Care Med，2000，161：360-368．

7 Kallet RH. A comprehensive review of prone position in ARDS. Respir Care,2015,60:1660-1687.

8 王艷玲,肖倩,吳瑛.24 h內(nèi)不同俯/仰臥位通氣時間比對急性肺損傷模型病理的影響.中國實用護理雜志,2011,27:1-4.

9 張育才，廖惠潔，急性呼吸窘迫綜合征俯臥位通氣治療現(xiàn)狀和再認(rèn)識.中華實用兒科臨床雜志，2016,31:1387-1389.

10 Maneebo J，F(xiàn)ernandez R，Blanch L，et al.A mulfic．entertrial of pro-longed prone ventilation in sewre acute respiratory distress syndrome．AmJRespir Crit Care Med，2006，173：1233-1239.

11 Gattinoni L，Pelesi P，Vitale G，et al．Body position changes redis· tribute lung computed-tomographie density in patients with acute respiratoryfailure.Anesthesiology,1991，74：15-23．

12 劉榮,陳朝明，李錦春,等.俯臥位通氣對AECOPD患者有創(chuàng)通氣后期氧合狀態(tài)及血液動力學(xué)的影響.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21905-908.

13 Martin TJ.Critical care medicine in AJRCCM 2000.Am J Respir Crit Care Med,2001,164:1347.

14 趙施竹，段攝霞.俯臥位通氣可消除心臟對肺的壓迫作用.國際護理學(xué)雜志,2000,19:577.

15 喬亞紅.纖維支氣管鏡治療急危重癥合并嚴(yán)重肺部感染的療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22:719-721.

16 陳實，李承紅.電子支氣管鏡在重癥破傷風(fēng)合并肺部感染患者中的應(yīng)用觀察.中國內(nèi)鏡雜志,2016,22:34-37.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.030

050011 河北省石家莊市第五醫(yī)院ICU(封麗琴、蔡莉芬、董建霞)，營養(yǎng)科(侯桂英)；河北省趙縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科(趙潔)

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1002-7386(2017)17-2665-03

2017-04-17)