基于多米諾骨牌模型的藍色航空7·28事故分析

韓新營

【摘 要】長期以來，可控飛行撞地（CFIT）是全球航空安全的重大威脅之一。根據(jù)多米諾骨牌模型，并結(jié)合CFIT事故的特點對藍色航空ED-202航班撞山事故進行全面分析，找出事故發(fā)生的主要原因，提出建議和措施。以期減少CFIT事故的再次發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】CFIT；事故致因理論；人誤；機組資源管理

0 引言

可控飛行撞地（Controlled Flight Into or Toward Terrain，CFIT）是指一架完全滿足適航條件的飛機，在可控的狀態(tài)下撞到地面、山體、水面或其他障礙物而導(dǎo)致的飛行事故。根據(jù)國際航空運輸協(xié)會（IATA）的數(shù)據(jù)顯示，在2010-2014年間全球民航商業(yè)航班共發(fā)生415起事故，共導(dǎo)致人員死亡2541人；其中可控飛行撞地事故34起，此類事故導(dǎo)致人員死亡707人。在此5年間可控飛行撞地事故數(shù)的占比為8%；與此同時，由其導(dǎo)致的人員死亡比例為28%[1]。全球范圍來看，可空飛行撞地事故是發(fā)生率較高，人員傷亡非常高的一類飛行事故，尤為值得關(guān)注。

國內(nèi)的部分學(xué)者對CFIT事故原因進行研究，汪磊等[2]利用事故樹對CFIT事故的原因進行定性分析，缺少定量的計算；杜紅兵等[3]運用事故樹模型分析CFIT事故的人為因素和技術(shù)因素進行分析，并用貝葉斯模型加以量化；上述的文獻大多是對CFIT事故進行理論上的研究，缺少理論結(jié)合實例的探索。

本文將在事故致因理論的基礎(chǔ)上對2010年巴基斯坦藍色航空ED-202航班撞山事故[4]進行深入細致的分析，找出引起此次事故的根本原因，以期減少民航運行中此類事故的發(fā)生。

1 藍色航空ED-202航班撞山事故的原因分析

1.1 事故簡述

2010年7月28日，一架巴基斯坦藍色航空空客A321-200型客機，執(zhí)行ED-202航班。飛機在伊斯蘭堡機場進近時遭遇惡劣天氣撞山，此次事故中146名乘客和6名機組成員全部遇難。

1.2 導(dǎo)致事故發(fā)生的主要階段

階段一：在飛行初始準(zhǔn)備階段，當(dāng)在飛行管理系統(tǒng)制定飛行計劃時，機組將伊斯蘭堡 BBIAP 混淆為卡拉奇 JIAP，在等待航線期間將汗布爾湖混淆為 Kahuta 區(qū)，這種狀態(tài)一直持續(xù)到事故發(fā)生。

階段二：在進近階段，機長違反12號跑道盤旋進近程序，并在向伊斯蘭堡下降過程中要求飛右三邊，由于程序的限制及低云，雷達管制兩次拒絕了該要求。機長錯誤地將飛機下降至最低下降高度以下（即2300英尺，而不是保持在2510英尺）。此后，機長對ATC的建議做出了如下評論：“讓他想說什么就說什么吧”。

階段三：在錯誤的進近路線上，當(dāng)飛機位于機場以北 5 海里處，增強型近地告警系統(tǒng)（EGPWS）第一次發(fā)出告警。此時副駕建議左轉(zhuǎn)，機長將航向指示器向左旋轉(zhuǎn)至086 度，然而，他沒有拉起航向旋鈕所以導(dǎo)航模式?jīng)]有脫開而且航向跟蹤模式?jīng)]有激活。飛機實際上沒有轉(zhuǎn)彎，繼續(xù)沿著之前錯誤的進近路線飛行。同時，告警系統(tǒng)又發(fā)出了兩聲 “TERRAIN AHEAD”的聲音告警。

階段四：在撞山40秒鐘之前，自動駕駛模式終于從導(dǎo)航模式轉(zhuǎn)換為選定航向模式，飛機此前一直沿307度飛行，當(dāng)選定航向模式激活后，飛機轉(zhuǎn)向086度的最短轉(zhuǎn)彎方式是向右轉(zhuǎn)，所以飛機右轉(zhuǎn)朝著馬加拉山飛去。

階段五：在撞山29秒之前，自動駕駛儀脫開了，機長手動輸入操縱使得飛機滾轉(zhuǎn)，傾斜角從右25度開始向左滾轉(zhuǎn)。在撞山22秒之前，飛機爬升通過2770英尺并且開始左轉(zhuǎn)。飛機向左的傾斜角達到了52度，飛機已經(jīng)達到了3090英尺，又再次開始下降。低頭控制輸入增大了下降率，由于空速的增加，自動油門減小了發(fā)動機推力。

階段六：撞山16秒之前，飛機左傾斜角30度并且機頭仰角為15度，處于下降狀態(tài)。撞山10秒之前，飛機最高達到了3110英尺高度而且開始下降直至撞山。EGPWS發(fā)出“TERRAIN TERRAIN”的告警。在撞山6秒之前，副駕駛大喊道“地形，機長”，飛機低頭4.6度，機長開 始拉桿。在撞擊前3秒鐘，EGPWS發(fā)出“PULL UP”告警，隨后飛機撞上馬加拉山。

1.3 基于多米諾骨牌模型的事故原因分析

事故致因理論的研究通過對事故的研究，探索發(fā)生機理，掌握事故發(fā)生的規(guī)律，并根據(jù)其規(guī)律確定恰當(dāng)?shù)姆乐问鹿拾l(fā)生的措施、方法和手段，是社會生產(chǎn)生活中的傷亡事故控制在社會認可的范圍以內(nèi)。其中的經(jīng)典理論，多米諾骨牌理論最早由海因里希提出，其基本思想是：一種可防止的傷亡事故的發(fā)生是一系列事件順序發(fā)生的結(jié)果。其中引用多米諾效應(yīng)的基本含義，認為前一個倒下，導(dǎo)致后面的一個個倒下，當(dāng)最后一個倒下，就發(fā)生了傷亡事故。在海因里希理論中，傷亡事故的主要因素為：（1）社會環(huán)境和管理的缺失；（2）人為過失；（3）不安全行為和不安全狀態(tài)；（4）意外事件；（5）傷亡。我們可以理解為，社會環(huán)境和管理的缺失是事故發(fā)生的基礎(chǔ)因素，由此引發(fā)人為過失，進而形成人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，兩者綜合作用構(gòu)成傷亡事故[5]。

根據(jù)海因里希理論，結(jié)合可控飛行撞地事故的特點，把此類事故的原因歸納為以下幾類：1）組織管理的缺陷。2）人為過失或不安全行為。（1）章法觀念不足；機組違反盤旋進近程序及飛行規(guī)則；飛行高度低于最低安全高度；多次忽略GPWS系統(tǒng)告警。（2）機組資源管理不善；機長在進近前給出FMC輸入信息，并在轉(zhuǎn)彎飛行時粗心大意導(dǎo)致誤操作，副駕駛畏懼權(quán)威，盲從決策，未補充/肯定或糾正機長獨斷操作的錯誤行為。（3）航前準(zhǔn)備不足；在飛行初始準(zhǔn)備階段，制定飛行計劃時，機組將伊斯蘭堡、汗布爾湖等位置混淆，這種狀態(tài)一直持續(xù)到事故發(fā)生。（4）非標(biāo)準(zhǔn)的身體或心理狀態(tài)；與ATC溝通過程中，表現(xiàn)出的經(jīng)驗主義與自滿心理；在EGPWS系統(tǒng)第一次發(fā)出聲音告警時，機長曾出現(xiàn)短暫性的注意力凝滯。3）惡劣的自然環(huán)境，主要是指雷雨及低能見度等。

1.4 基于多米諾骨牌模型的事故分析結(jié)果及建議

經(jīng)過上述的分析，此次重大的事故正是由一個個順序發(fā)生導(dǎo)致的。機組由于思想松懈喪失高度警惕性；進而盲目下降高度致使飛機的飛行高度低于最低安全高度；當(dāng)GPWS系統(tǒng)告警時，機組操縱飛機左轉(zhuǎn)出現(xiàn)失誤，飛機在可控的狀態(tài)下右轉(zhuǎn)徑直撞上馬加拉山。

綜上所述，防范CFIT事故應(yīng)以降低人為失誤為要點，尤其重視改善飛行機組差錯。建議措施如下：1）加強飛行員章法意識和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）的培訓(xùn)，提高其遵守民航法規(guī)、飛行規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)程序及操作規(guī)范的意識。2）改善機組資源管理，明確最佳匹配的駕駛艙職權(quán)梯度，避免機長獨斷專行的情形發(fā)生；嚴(yán)格執(zhí)行交叉檢查、指令復(fù)誦與證實。3）加強飛行員駕駛技能的訓(xùn)練。

2 結(jié)語

1）從航班的準(zhǔn)備階段直到飛機在可控的狀態(tài)下撞上為止，飛行員一系列操縱和決策的失誤，像多米諾骨牌一樣順序倒下，并在雷雨和低能見度的共同作用下導(dǎo)致的此次重大飛行事故。

2）在結(jié)合事故致因理論和CFIT事故特點的基礎(chǔ)上，分析此次事故的成因及其發(fā)展規(guī)律，提出預(yù)防此類事故的建議、措施。

【參考文獻】

[1]The International Air Transport Association. Safety Report，statistics[Z].2010-2014.

[2]汪磊，孫瑞山.CFIT事故中的人為因素[J].中國民航大學(xué)學(xué)報，2007，25（a01）：80-82.

[3]杜紅兵，王雪莉.基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)的可空飛行撞地事故原因分析方法[J].安全與環(huán)境學(xué)報，2009，9（5）：136-139.

[4]中國民航大學(xué)民航安全科學(xué)研究所.世界民航事故調(diào)查跟蹤（2012）[R].天津：中國民航大學(xué)，2012.

[5]崔國璋.安全管理[M].北京：海洋出版社，1997.31-57.

[責(zé)任編輯：朱麗娜]