下腔靜脈濾器植入下肺動脈栓塞患者導管溶栓的療效觀察和護理內容

柯小云，童金英，劉江，吳巧珍，林祺，何勝男

（鷹潭市人民醫(yī)院心內科，江西鷹潭335000）

下腔靜脈濾器植入下肺動脈栓塞患者導管溶栓的療效觀察和護理內容

柯小云，童金英，劉江，吳巧珍，林祺，何勝男

（鷹潭市人民醫(yī)院心內科，江西鷹潭335000）

目的討論下腔靜脈濾器植入聯(lián)合肺動脈導管溶栓術治療肺動脈栓塞的療效和護理。方法對經CTA明確診斷為肺栓塞的2例患者行肺動脈置管溶栓術+下腔靜脈濾器植入術。術后溶栓導管連接靜脈延長管，NS 50 mL+尿激酶20萬I以6～8 mL/h，生理鹽水50 mL+肝素12 500 U2 mL/h的速度持續(xù)泵入，持續(xù)4～5 d，期間密切關注纖維蛋白原的情況，根據(jù)纖維蛋白原調整泵速。觀察患者臨床癥狀改變。結果患者癥狀改善、氧分壓和指脈氧恢復正常、凝血功能檢查在合理范圍、D-二聚體正常、肺動脈血栓影變小、閉塞血管開通且無并發(fā)癥發(fā)生。結論應用濾器保護下行溶栓導管置管溶栓是一種安全、有效的治療方法，術前中后的嚴密的病情觀察、恰當?shù)淖o理措施促進了患者的康復。術后的電話回訪也更體現(xiàn)了醫(yī)護人員的高度責任心和使命感。

下腔靜脈濾器植入；肺動脈栓塞；溶栓導管置溶栓；療效觀察；護理內容

肺栓塞（PE）是指由內源性或者外源性栓子阻塞肺動脈引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等[1]。引起PE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT）[2-3]。由于PE的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術如CT、肺動脈造影等，PE的檢出率低、誤診率高、死亡率高，但是獲得有效治療的患者死亡率小于8%[4-5]。本研究對2例肺栓塞患者行下腔靜脈濾器植入+肺導管后溶栓置后溶栓取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年8月～12月本科收治的2名肺栓塞患者，均為男性，年齡32～58歲。臨床表現(xiàn)：2名患者均有反復胸悶、心悸，以暈厥為首發(fā)癥狀1例，1例伴在腎病綜合征，雙下肢浮腫，1例伴胸痛、呼吸困難、咯血。2例同時行肺動脈溶栓導管置管溶栓術。

1.2 治療方法對診斷明確的肺栓塞患者行肺動脈置管溶栓術+下腔靜脈濾器植入術。術后溶栓導管連接靜脈延長管，NS 50 mL+尿激酶20萬IU以6～8 mL/h，9%氯化鈉溶液50 mL+肝素12 500 U，2 mL/h的速度持續(xù)泵入，持續(xù)4～5 d左右，期間密切關注纖維蛋白原的情況，根據(jù)纖維蛋白原調整泵速。

1.3 治療效果通過對術前、后患者的血壓、心率、氧分壓、血氧飽和度、部分凝血酶時間、血漿D-二聚體、纖維蛋白原、癥狀改善情況等進行比較，4～5 d后經肺動脈造影顯示肺動脈血栓影變小、閉塞血管開通、下肢DVT有改善，無新發(fā)血栓，拔除溶栓導管。繼續(xù)給予皮下注射依諾肝素和或口服華法林等繼續(xù)抗凝。

1.4 護理

1.4.1 術前護理①心理護理：患者入住CCU，向患者解釋各種設備、治療措施和護理操作。術前向患者解釋手術的過程、術中需配合的事項，增加患者家屬探視的時間和次數(shù)，緩解患者的心理壓力。②遵醫(yī)囑正確給予抗凝藥物，如依諾肝素皮下注射，穿刺處按壓10 min。③進行血氣分析、凝血檢查、血漿D-二聚體、下肢血管彩超、肺部CT及CTA。④嚴密觀察病情：絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧。觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、神志、瞳孔的情況；雙下肢深靜脈血栓的護理；定時翻身小于30°，預防壓瘡。⑤進行床上排便的練習，預防因排便習慣及臥位的改變導致的便秘，必要時給予留置導尿。⑥術前在左上肢留置靜脈套管針，避免術側及血栓形成側的肢體輸液。

1.4.2 術中護理配合協(xié)助患者平臥，連接心電監(jiān)護，吸氧，維持靜脈通路。嚴密觀察生命體征、出血情況，觀察患者有無胸痛、胸悶、氣促、紫紺等情況。

1.4.3 術后護理①病情觀察：持續(xù)監(jiān)控患者生命體征。②根據(jù)患者腎功能及心功能情況，酌情給予患者多飲水及補液，以防造影劑腎病。③做好DVT肢體的護理：防止發(fā)生壓瘡。血栓形成的肢體抬高并制動，必要時給予約束帶約束。每天幫助患者做足背屈伸運動、測量雙腿圍，觀察雙下肢足背動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤、末梢血運等情況，注意肢體保暖。④做好管道護理：溶栓導管連接注射泵按二級導管管理，不可連接其它液體。嚴格管道交接，嚴防溶栓導管堵塞，防止新的血栓形成。根據(jù)纖維蛋白原的情況進行動態(tài)調整尿激酶與肝素泵的注射速度。⑤并發(fā)癥的觀察：觀察患者有無出血、新的栓塞等并發(fā)癥。

1.4.4 出院宣教肺動脈栓塞患者服用抗凝藥物（如華法林）至少6個月以上。告知患者在服藥期間定期來院復查INR；飲食種類相對固定，以免影響華法林的吸收；發(fā)放服用華法林注意事項的健康處方；第1、3、6個月電話回訪患者，以提醒患者來院復查。建議患者多飲水，避免久坐等，禁煙，避免大便用力等。

2 結果

術后隨訪3～6個月，患者無復發(fā)。見表1。

表1 治療前后患者癥狀改善情況

3 討論

下肢DVT是一種常見的外周血管性疾病，臨床統(tǒng)計的發(fā)病率有逐年上升趨勢。研究表明造成靜脈血栓形成的主要危險因素包括：①靜脈血液瘀滯；②血液處于高凝狀態(tài)；③血管內皮損傷[6]。急性期下肢DVT需要采取及時有效的治療措施，用以降低PE和遠期靜脈血栓綜合征的發(fā)生率，并有效改善患者生活質量，拯救其生命。

傳統(tǒng)外周溶栓治療完全堵塞的血管內的血栓其溶解率甚至低于10%，術后復發(fā)率和靜脈血栓綜合征發(fā)生率較高。近年來，血管腔內介入性治療技術取得了迅猛的發(fā)展，下肢DVT治療和處理方法不斷更新和提高，在臨床治療下肢DVT和預防PE中的臨床作用越來越重要。溶栓導管置管溶栓術可清除新鮮的血栓，開通阻塞的血管，緩解患者的癥狀[7]；溶栓藥物的劑量相對全身抗凝治療要小，出血風險也隨之減小，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療肺栓塞的方法[8-9]。在本院用此方法治療肺栓塞的相關經驗積累不多，在醫(yī)護的緊密配合下，本科2例患者取得了很好的治療效果。筆者初步體會如下：①PE的診斷需要醫(yī)生具有扎實的理論基礎、縝密的思維方式、豐富的臨床經驗來判斷分析，如行心電圖檢查、凝血功能檢查、血漿D二聚體檢測等。②介入手術發(fā)展迅速，介入護士要熟悉各種新器材：如溶栓導管、濾器、抓捕器等，并要多與醫(yī)師交流，以便更好的進行術中配合。③重視手術治療的風險，術中嚴密觀察患者的病情，注意有無出血等并發(fā)癥的發(fā)生。④術后嚴密觀察病情，觀察患者癥狀改善情況，關注凝血功能、出血并發(fā)癥。⑤同時做好深靜脈血栓的護理及預防?；颊呶闯霈F(xiàn)并發(fā)癥，促進了患者痊愈。術后的定期電話回訪，接近了與患者的距離，使患者深切感受到醫(yī)護人員的關愛。

綜上，應用濾器保護下行溶栓導管置管溶栓是一種安全、有效的治療方法，術前中后的嚴密的病情觀察、恰當?shù)淖o理措施促進了患者的康復。

[1]王辰.肺栓塞[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2]李承峰，焦光宇.33例急性肺栓塞臨床分析及診治體會[J].當代醫(yī)學，2011，17(7)：56.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.082